x

SPECIJALIZACIJE

x

Hitna stanja u infektologiji

  Dr. sc. Vladimir Krajinović, dr. med. specijalist infektolog

  25.08.2016.

Većinu infektivnih bolesti prati povišena tjelesna temperatura bolesnika. Liječnik koji zbrinjava akutnog bolesnika s vrućicom mora znati prepoznati infekciju koja zahtjeva hitne dijagnostičke i terapijske postupke.

Hitna stanja u infektologiji

Hitna stanja u infektologiji nisu rijetka. To su bolesti s klinički i mikrobiološki dokazanom infekcijom koje same po sebi ili zbog komplikacije liječenja mogu imati za posljedicu:

a) ireverzibilno oštećenje tkiva ili organa s trajnim gubitkom funkcije, ili

b) smrtni ishod, ako se bolesniku ne pruži hitna medicinska ili kirurška intervencija.

Većinu infektivnih bolesti prati povišena tjelesna temperatura bolesnika koja je jedan od vodećih razloga traženja liječničke pomoći. Liječnik koji zbrinjava akutnog bolesnika s vrućicom mora znati prepoznati infekciju koja zahtjeva hitne dijagnostičke i terapijske postupke. Ako se takve infekcije ne prepoznaju i ne liječe odmah, u ranoj fazi bolesti, postoji velika šansa brzog pogoršanja kliničkog stanja, razvoja komplikacija i nepovoljnog ishoda.

Pristup akutnom bolesniku s vrućicom

Prilikom prvog kontakta s bolesnikom s vrućicom najvažnije je prepoznati septički ili toksični aspekt bolesnika.

Pri prvom kontaktu s bolesnikom potrebno je procijeniti težinu njegova stanja. Prvo se postavlja pitanje je li bolesnik neposredno životno ugrožen i treba li mu oživljavanje ili ne. Potrebno je procijeniti disanje i cirkulaciju. Zbog toga već pristupajući krevetu gledamo frekvenciju i dinamiku disanja, izgled kože, stanje svijesti i palpiramo puls. Ako nema pulsa auskultiramo srce te u slučaju srčanog aresta započinjemo masažu srca i druge mjere reanimacije. Ako bolesnik diše i ima srčanu akciju, slijedi daljnja procjena bolesnika koja obuhvaća precizniju procjenu stanja cirkulacije, disanja i stanja svijesti.

Prilikom prvog kontakta s bolesnikom s vrućicom najvažnije je prepoznati septički ili toksični aspekt bolesnika. Iako je za to potrebno određeno iskustvo, većina liječnika može razlikovati potencijalnog hitnog infektološkog bolesnika na osnovi općeg dojma i pojedinih podataka iz anamneze te kvalitetno napravljenog kliničkog pregleda. Svaki bolesnik s vrućicom predstavlja potencijalno hitno stanje i zahtijeva oprez i pažljiv pristup.

Anamneza

Najvažnije je od bolesnika (ili od pratnje ili iz dosadašnje medicinske dokumentacije) dobiti podatak o predispoziciji za nastanak teže infekcije.

Anamneza treba biti ciljana i detaljna, ali ne preopširna. Potrebno je dobiti podatke o vremenu početka simptoma, njihovom trajanju i brzini pogoršanja simptoma. Važan je podatak o visini vrućice. Iako bolesnik može biti i afebrilan (ili samo supfebrilan), a imati tešku infekciju, većina bolesnika s težim oblicima infektivnih bolesti imaju visoke vrijednosti vrućice. Podatak o tresavici koja je prethodila vrućici može ukazivati na bakterijemiju pa je kod takvih bolesnika potrebno izvaditi hemokulture. Najvažnije je od bolesnika (ili od pratnje ili iz dosadašnje medicinske dokumentacije) dobiti podatak o predispoziciji za nastanak teže infekcije.

Bolesnici s asplenijom, alkoholičari, intravenski korisnici droga, HIV pozitivni bolesnici, dijabetičari, transplantirani i nakon kemoterapije imaju predispoziciju za specifične vrste infekcija kao i za teške oblike bolesti. Bolesnike treba pitati jesu li neposredno prije ove bolesti imali neku blažu nekompliciranu infekciju koja bi mogla biti povezana sa sadašnjim teškim oblikom bolesti npr. bolesnici s nedavno preboljelom blagom infekcijom gornjih dišnih putova imaju predispoziciju za invazivnu pneumokoknu i meningokoknu bolest. Također, bolesnici s oštećenjem kože zbog traume, opekline, kirurškog zahvata i sl. imaju otvoreno ulazno mjesto za stafilokoke i streptokoke.

Uvijek je važno pitati za nedavna putovanja, boravak u prirodi i kontakt sa životinjama te za izloženost krpeljima i komarcima. Primjerice, bolesnici koji su putovali u područja gdje ima malarije, a prezentiraju se s vrućicom i poremećajem svijesti mogu imati cerebralnu formu malarije.

Svakako uvijek treba pitati za alergije ako se odlučimo za promptno davanje antibiotika. Svi ovi podatci mogu nas brzo usmjeriti prema dijagnozi i odabiru adekvatne antimikrobne terapije.

Pregled bolesnika

Uvijek je potrebno napraviti kompletni pregled bolesnika s posebnim osvrtom na neke dijelove pregleda koji nam mogu dati brze i ključne informacije. Osim procjene općeg stanja bolesnika, najvažnije je izmjeriti vitalne znakove (tjelesnu temperaturu, tlak, puls, frekvenciju disanja), dobro pregledati kožu i napraviti neurološki pregled. Vrućica je obično prisutna, mada stariji bolesnici i imunokompromitirani (npr. na kortikosteroidima ili nesteroidnim antireumaticima, cirotičari) mogu biti afebrilni usprkos prisustva teške infekcije. Važno je detaljno pregledati cijelu kožu i meka tkiva, osobito na okrajinama. Prisustvo petehija i većih potkožnih krvarenja govori nam na prisustvo meningokokne sepse (Slika 1), a eritrodermija na toksični šok sindrom ili vrućicu uzrokovanu primjenom lijekova.

Osip na okrajinama koji ne nestaje na pritisak u febrilnog bolesnika sa šumom na srcu treba navesti liječnika na moguću dijagnozu infekcijskog endokarditisa (Slika 2). 

Prisustvo crvenila na koži uz oteklinu i bolnost potkožja uz izrazito teško opće stanje (često praćeno hipotenzijom) govori za nekrotizirajući fascitis. Prisustvo plina u inficiranom potkožju i krepitacija na dodir uz jaku bolnost ukazuje na Clostridium perfrigens infekciju. Brza evaluacija stanja svijesti može nam ukazati na ranu encefalopatiju i tešku sepsu ili infekciju središnjeg živčanog sustava. Bolesnik može biti anksiozan i agitiran ili letargičan i apatičan. Potrebno je tragati za žarišnim neurološkim deficitom te ispitati simptom kočenja šije (Slika 3).

U slučaju otežanog gutanja ili disanja potrebno je pregledati usnu šupljinu i isključiti rizik opstrukcije invazivnom orofaringealnom infekcijom te kod stridora posumnjati na epiglotitis. Bolesnici s proljevom, hipotenzijom i s podatkom o prethodnoj primjeni antibiotika mogu imati teški oblik Clostridium difficille infekcije (toksični megakolon) koji zahtjeva hitno bolničko liječenje, obično u jedinici intenzivnog liječenja. Neki bolesnici mogu imati ovu komplikaciju antimikrobnog liječenja, a da inicijalno ne moraju imati proljev.

Kod prepoznavanja toksičnog aspekta bolesnika važno je tragati za znakovima septičkog šoka. Iako većina kliničkih manifestacija nije dovoljno osjetljiva niti specifična za dijagnozu šoka, već samo pojava njih nekoliko nam može u tome pomoći. Kod većine bolesnika se vidi hipotenzija koja može biti apsolutna (sistolički tlak <90 mmHg ili srednji arterijski tlak <65 mmHg) i relativna (pad sistoličkog tlaka >40 mmHg). Najvažnije je znati da bolesnici u ranoj fazi šoka mogu biti normotenzivni ili čak hipertenzivni tako da za postavljanje dijagnoze nije potrebna hipotenzija. Naravno, prisustvo hipotenzije u bolesnika ne mora značiti nužno šok (npr. kronična hipotenzija, hipotenzija uzrokovana lijekovima, autonomna disfunkcija, vazovagalna sinkopa i sl.). Tahikardija je rani kompenzatorni mehanizam u bolesnika sa šokom. Mlađi bolesnici imaju izraženiju i perzistentnu tahikardiju prije početka hipotenzije u usporedbi sa starijim bolesnicima. Bolesnici u šoku često inicijalno su tahipnoični, često zbog metaboičke acidoze. Bolesnici s najtežim infektivnim bolestima često kao komplikaciju imaju akutnu respiratornu insuficijenciju koja može biti hipoksemijska (npr. akutni respiratorni distres sindrom zbog pneumonije) ili hiperkapnijska (npr. teži oblici botulizma ili egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti). Tada se u kliničkom statusu vidi tahipneja ili bradipneja te takvi bolesnici zahtijevaju brzo zbrinjavanje u jedinici intenzivnog liječenja zbog potrebe za mehaničkom ventilacijom.

 Prisustvo agitiranosti ili letargije, izrazite klonulosti i nemoći mogu biti važan pokazatelj potrebe za hitnim postupcima. Zbog preraspodjele krvi u vitalne organe tijekom šoka dolazi do smanjene perfuzije bubrega pa su bolesnici u šoku oligurični. Oligurija može biti i posljedica direktne toksičnosti aminoglikozida ili manjka intravaskularnog volumena zbog dehidracije ili krvarenja. Hladna, ljepljiva, cijanotična i šarena (marmorizirana) koža može biti jasan pokazatelj šoka (Slika 4).

Dijagnostički postupci

Svaki liječnik bi trebao, u slučaju opravdane sumnje na tešku sepsu ili bakterijski meningitis, imati mogućnost primjene odgovarajućeg parenteralnog antibiotika, ako nije u prilici bolesnika hitno (unutar 30 minuta) uputiti u bolnicu.

Nakon brze inicijalne obrade bolesniku je potrebno izvaditi krv za hematološku i biokemijsku analizu (kompletna krvna slika s diferencijalnom krvnom slikom, glukoza, C-reaktivni protein, laktat, elektroliti, ureja, kreatinin i jetreni enzimi) te materijale za mikrobiološku analizu (hemokulture) uz istovremeno postavljanje venskog puta, a prije početka antimikrobnog liječenja. Kod sumnje na sepsu potrebno je uzeti dva seta (4 bočice, 2 aerobne i 2 anaerobne) hemokultura, a kod sumnje na infekcijski endokarditis tri seta hemokultura. U bolesnika kod kojeg se sumnja na malariju potrebno je napraviti razmaz periferne krvi na prisustvo parazita. Kod sumnje na bakterijski meningitis potrebno je učiniti lumbalnu punkciju te poslati likvor na analizu. U slučaju prisustva žarišnog neurološkog deficita, kvantitativnog poremećaja svijesti ili edema papile optičkog živca prvo je potrebno napraviti CT mozga kako bi se isključili znaci prijeteće hernijacije mozga i fokalnog supurativnog procesa u mozgu. Antibiotike treba primijeniti prije CT-a mozga, ali nakon vađenja hemokultura. Ako je kultura likvora negativna, hemokulture će biti pozitivne u 50-70% slučajeva. Antimikrobnu terapiju potrebno je primijeniti unutar 30-60 minuta od postavljene dijagnoze bakterijskog meningitisa i teške sepse. Brojna dosadašnja istraživanja su pokazala da je odgađanje adekvatne i odgovarajuće antimikrobne terapije povezano s nepovoljnim ishodom bolesnika. S obzirom na sve navedeno svaki liječnik bi trebao, u slučaju opravdane sumnje na tešku sepsu ili bakterijski meningitis, imati mogućnost primjene odgovarajućeg parenteralnog antibiotika, ako nije u prilici bolesnika hitno (unutar 30 minuta) uputiti u bolnicu. Iako će u takvim slučajevima hemokulture i likvor najčešće ostati negativni, suvremene metode molekularne dijagnostike pomoći će u postavljanju točne etiološke dijagnoze.

Liječenje

Kod hitnog infektološkog bolesnika potrebno je promptno primijeniti empirijsku antimikrobnu terapiju. U Tablici 1 su navedena hitna stanja koja zahtijevaju brzu primjenu antimikrobne terapije prema najznačajnijim očekivanim uzročnicima bolesti. Osim antimikrobne terapije potrebno je započeti nadoknadu intravaskularnog volumena s obzirom da najteže infekcije uvijek prati hipovolemija zbog vrućice, povraćanja, proljeva, ekscesivnog znojenja, i što je najvažnije kapilarnog curenja intravaskularnog volumena u intersticij (eng. capillary leak syndrom) zbog oštećenja endotela citokinima. Za liječenje se danas preporučuju kristaloidne otopine, poželjno balansirane kristaloidne otopine umjesto tzv. fiziološke otopine (0,9% NaCl-a) koja može pogoršati metaboličku acidozu.

Literatura

  1. Tamar F. Barlam, Dennis L. Kasper. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. U: Kasper D, Fauci A, Longo D, Hauser S, Jameson JL et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Education / Medical; 19 edition (2015); str. 779-785.
  2. Funk DJ, Kumar A. Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. Crit Care Clin. 2011 Jan;27(1):53-76.
  3. Cheng V, Wong S. Infectious disease emergencies. Medical Bulletin Vol. 14 No.9, September 2009: 29-30.
  4. Talan DA. Infectious disease issues in the emergency department. Clin Infect Dis. 1996 Jul;23(1):1-12, quiz 13-4. .
  5. Baršić B. Pristup i procjena težine stanja bolesnika. U: Begovac J, Božinović D, Lisić M, Baršić B, Schonwald S, ur. Infektologija, Zagreb. Profil; 2006, str. 205-209.

OGLASI
BisolexGastalMaxflu
OGLAS
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: