x
x

Brza procjena rizika moždanog udara kod bolesnika s fibrilacijom atrija

  dr. sc. Luka Bielen, dr. med., specijalist internist

  27.01.2016.

Tromboembolijski incident je najozbiljnija komplikacija fibrilacije atrija (FA), a od posebne kliničke važnosti je embolija u mozak, odnosno ishemijski moždani udar. Zbog navedenog i velike prevalencije FA u svakodnevnom se radu često postavlja pitanje kojim bolesnicima propisati antikoagulantnu terapiju?

Brza procjena rizika moždanog udara kod bolesnika s fibrilacijom atrija

CHA2DS2-VASc zbroj bodova (od engl. “Congestive heart failure, hypertension, age (65 to 74 or ≥75), diabetes mellitus, sex, prior stroke or transient ischemic attack, vascular disease) služi za brzu procjenu rizika moždanog udara kod bolesnika s nevalvularnom FA i time kliničaru olakšava odluku o potrebi primjene antikoagulantne terapije. Ovaj engleski akronim označava pojedina klinička obilježja bolesnika kojima se pribrajaju bodovi i potom izražavaju kao rizik za moždani udar u godini dana. Bodovi se pribrajaju kako je navedeno u Tablici 1. 

Tablica 1. CHA2DS2-VASc zbroj bodova za procjenu rizika moždanog udara kod bolesnika s FA

Kliničko obilježje bolesnika

Broj bodova

Dob: < 65 godina

0

65 – 74 godine

1

≥ 75 godina

2

Spol: muški

0

          ženski

1

Osobna anamneza: zatajenje miokarda

1

                                  arterijska hipertenzija

1

                                  moždani udar/TIA*/tromboembolija

2

                                  arterijska bolest**

1

                                  dijabetes

1

 

* TIA – tranzitorna ishemijska ataka       

** prijašnji infarkt miokarda, periferna arterijska bolest ili aterosklerotski plak aorte

 

Porast rizika od moždanog udara

S porastom zbroja bodova kod bolesnika raste i rizik od moždanog udara kako je prikazano u Tablici 2. 

Tablica 2. Rizik moždanog udara u godini dana s obzirom na CHA2DS2-VASc zbroj bodova

CHA2DS2-VASc zbroj bodova

Rizik moždanog udara u godini dana*

0

0,2%

1

0,6%

2

2,2%

3

3,2%

4

4,8%

5

7,2%

6

9,7%

7

11,2%

8

10,8%

9

12,2%

* Radi se ukupnim rizicima, odnosno vjerojatnostima moždanog udara dobivenima u ispitivanju kod > 90,000 bolesnika s FA (“Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study“). S obzirom na inherentnu nelogičnost činjenice da prema navedenim rezultatima osobe sa zbrojem bodova 8 imaju manji rizik od onih sa zbrojem 7, preporuča se za sve bolesnike sa zbrojem ≥ 7, pretpostaviti rizik > 10%.

 

Kao što je vidljivo iz Tablice 2., rizik ishemijskog moždanog udara raste s porastom broja rizičnih faktora. Također je važno uočiti da ukupnom riziku moždanog udara ne pridonose svi faktori jednako, pa tako anamneza moždanog udara i dob iznad 74 godine, kojima se pribrajaju 2 boda, nose veći rizik od npr. arterijske hipertenzije ili dijabetesa (1 bod).  

Usporedba s ostalim modelima

Osim CHA2DS2-VASc zbroja bodova za procjenu rizika moždanog udara u FA još se često koristi CHADS2 zbroj bodova, ali prema smjernicama se uglavnom preferira korištenje CHA2DS2-VASc modela. Naime, CHA2DS2-VASc omogućava nešto finiju procjenu rizika, i to posebno za bolesnike s manjim ukupnim rizikom moždanog udara, budući da se bolesnici dodatno stratificiraju prema dobi (u 3 skupine), spolu i prisustvu periferne arterijske bolesti, što su čimbenici koji također utječu na ukupan rizik, a ne promatraju se u CHADS2 modelu. 

Kome propisati antikoagulantnu terapiju?

Većina eksperata smatra bolesnike sa zbrojem bodova od 2 i više visoko rizičnim bolesnicima za moždani udar te preporuča primjenu antikoagulantne terapije.

Oralna antikoagulantna terapija smanjuje rizik tromboembolijskih incidenata kod svih bolesnika, neovisno o ukupnom riziku embolije i vrsti FA (paroksizmalna, permanentna ili perzistentna FA). Apsolutni rizik se uz primjenu antikoagulantne terapije smanjuje na otprilike trećinu inicijalnog rizika. Stoga se pitanje o propisivanju antikoagulantne terapije svodi na pitanje omjera rizika moždanog udara i rizika ozbiljnog krvarenja.

Generalno se preporuča uvođenje antikoagulantne terapije ukoliko je zbroj bodova 2 ili više, dok terapija nije indicirana kod većine bolesnika sa zbrojem 0. Rizik bolesnika čiji zbroj iznosi 1 valja prije donošenja odluke o potrebi antikoagulantne terapije pobliže klinički individualno procijeniti. Naime, njihov individualni rizik dosta varira ovisno o tome koji je faktor rizika prisutan (npr. dob između 65 i 74 godine i dijabetes nose veći rizik od ženskog spola ili bolesti arterija). Iako se pomoću CHA2DS2-VASc i CHADS2 zbroja bodova dobiva samo približni uvid u ukupni rizik moždanog udara, navedeno je od manje važnosti kad je taj rizik značajno veći od rizika ozbiljnih krvarenja uslijed antikoagulantne terapije, a to vrijedi za veliku većinu bolesnika sa zbrojem bodova od 2 i više. Naime, kao što je vidljivo iz Tablice 2., rizik moždanog udara kod zbroja 2 iznosi oko 2%, dok se rizik intrakranijskih krvarenja oralnih antikoagulansa prosječno kreće između 0.25 i 0.5% godišnje (navedeno predstavlja udvostručenje bazalnog rizika koji iznosi oko 0.2% godišnje). Većina eksperata smatra bolesnike sa zbrojem bodova od 2 i više visoko rizičnim bolesnicima za moždani udar te preporuča primjenu antikoagulantne terapije. 

Literatura

  1. UpToDate database. Atrial fibrillation: Risk of embolization. Topic 1055 Version 31.0
  2. UpToDate database. Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. Topic 1031 Version 73.0
  3. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000; 35:183.
  4. Banerjee A, Lane DA, Torp-Pedersen C, Lip GY. Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus no treatment in a 'real world' atrial fibrillation population: a modelling analysis based on a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107:584.
  5. American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Society of Cardiology, et al. Management of patients with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013; 127:1916.
  6. You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e531S.
  7. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Circulation 2012; 125:2298.

OGLASI
MaxirinoIbuxin RapidBisolex
OGLAS
Maxirino
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: