Medicus 2013;22(2):83-87
toma gornjih i donjih dišnih putova potrebna kombinirana
primjena intranazalnih i inhalacijskih kortikosteroida.
U drugom ispitivanju Nathan i sur. (21) testirali su istu hipo-
tezu, ali s pomoću bitno drukčijeg protokola: 863 ispitanika
sa sezonskim rinitisom i trajnom astmom liječena su kom-
binacijom flutikazona i salmeterola tijekom 4 tj., uz dodatak
intranazalnog flutikazona ili montelukasta ili placeba. Gle-
de nazalnih simptoma (curenje i začepljenost nosa, kihanje
i svrbež) primjena intranazalnog flutikazona i kombinacije
flutikazon/salmeterol (F+S) bila je bolja od montelukasta i
F+S te placeba i F+S. U svih bolesnika utvrđeno je pobolj-
šanje simptoma astme, jutarnjeg PEF-a (engl. peak expira-
tory flow) i potrebe za salbutamolom. Stupanj poboljšanja
ovih pokazatelja nije se razlikovao u tri ispitivane grupe te
je očito bio posljedica primjene kombinacije flutikazona i
salmeterola, dok intranazalni flutikazon, montelukast i pla-
cebo nisu imali učinka na spomenute pokazatelje kontrole
astme (21).
Iako su rezultati ovih ispitivanja očito u skladu s rezultatima
prije spomenute metaanalize (19), autori smatraju da nisu
nužno u kontradikciji s konceptom jedinstvenih dišnih pu-
tova. Može se zaključiti da postojeći lijekovi za AR, odnosno
lijekovi primijenjeni na jednoj razini dišnog sustava, ne mogu
učinkovito utjecati na patofiziološku podlogu alergijskog sin-
droma, što implicira primjenu maksimalno učinkovitih lije-
kova na obje razine.
Price je nedavno problematizirao ove zaključke smatrajući da
je metodološki neispravno u ispitivanjima ove vrste aplicirati
lijek samo na jednoj razini dišnog sustava (22). Autor sugerira,
radi provjere koncepta jedinstvenih dišnih putova, analizirati
primjenu lijekova s učinkom na obje razine: antileukotrijena,
specifične imunoterapije i anti-IgE-protutijela. Autor smatra
da bi idealan studijski plan trebao usporediti učinke lijeka za
astmu i kombinacije lijekova za AR i astmu u bolesnika koji
imaju samo astmu, odnosno astmu i AR te navodi studiju
COMPACT kao jedini klinički pokus koji zadovoljava predlo-
žene postavke (23, 24). U tom je ispitivanju sudjelovalo 889 is-
pitanika u kojih astma nije bila zadovoljavajuće kontrolirana
primjenom IKS-a (inhalacijskih kortikostaroida). Uspoređeno
je udvostručenje doze IKS-a u odnosu na montelukast kao
dodatni lijek. Oba primijenjena postupka bila su podjednako
učinkovita.Međutimupodgrupi ispitanikakoji su imali astmu
i AR (400 bolesnika) dodatak montelukasta imao je povoljniji
učinak na jutarnji vršni protok nego udvostručenje doze bu-
dezonida (24). Iako se radi o naknadnoj analizi te diskretnom
poboljšanju samo jednog parametra plućne funkcije, navede-
ni rezultati potvrđuju potrebu holističkog pristupa, tj. potrage
za lijekom ili terapijskim postupkom koji ima povoljan tera-
pijski učinak na obje razine dišnog sustava. Antileukotrijeni
su korisna i često propisivana dodatna terapija u ovoj indika-
ciji, no kao monoterapija nisu optimalan odabir za navedenu
ulogu. Naime, na razini gornjih dišnih putova inferiorni su
u odnosu prema intranazalnim kortikosteroidima (25, 26), a
na razini donjih dišnih putova u odnosu prema inhalacijskim
kortikosteroidima (27-29). Puno se višemože očekivati od spe-
cifične imunoterapije (SIT) i primjene anti-IgE-protutijela kao
pojedinačnih terapijskih mjera koje u osoba s alergijskim sin-
dromom dišnih putova sinkrono ublažavaju alergijske mani-
festacije na obje razine (30, 31). O ovim terapijskim mjerama
detaljnije se govori u drugim poglavljima ovog časopisa.
Konačno, valja spomenuti da novija ispitivanja pokazuju da
suvremeni nesedacijski antihistaminici, primijenjeni u tera-
piji alergijskog rinitisa, mogu umjereno sniziti razinu IL-5 u
sustavnoj cirkulaciji, što bi moglo imati povoljan učinak na
sustavne alergijske manifestacije, uključujući astmu (32, 33).
ZAKLJUČAK
Može se zaključiti da suvremena ispitivanja potvrđuju pri-
jašnju pretpostavku da alergijski rinitis i astmu treba po-
imati kao alergijski sindrom jedinstvenih dišnih putova.
Eventualne buduće terapijske mjere mogle bi se temeljiti
na modificiranju interakcije ciljnih organa, sluznice nosa i
dišnih putova i koštane srži. Do tada, optimalni terapijski
odabir znači primjenu maksimalno učinkovitih lijekova u
gornjim i donjim dišnim putovima. U kliničkoj praksi to
podrazumijeva primjenu učinkovite protuupalne terapi-
je na obje razine, poglavito intranazalnih i inhalacijskih
kortikosteroida te antileukotrijena. U dobro definiranim
podskupinama bolesnika specifična imunoterapija (SIT) i
primjena anti-IgE-protutijela mogu biti optimalne terapij-
ske mjere.
86
Tudorić N.
LITERATURA
1.
TOGIAS A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory
system integration. J Allergy Clin Immunol 2003;111:1171-83.
2.
BOUSQUET J, Van CAUWENBERGE P, KHALTAEV N. ARIA
Workshop Group. World Health Organization. Allergic
rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol
2001;108:S147-334.
3.
LINNEBERG A, HENRIK NIELSEN N i sur. The Copenhagen
Allergy Study. The link between allergic rhinitis and allergic
asthma: a prospective population-based study. The Copenha-
gen Allergy Study. Allergy 2002;57:1048-52.
4.
LEYNAERT B, BOUSQUET J, NEUKIRCH C i sur. Perennial
rhinitis: An independent risk factor for asthma in non-atopic
subjects: results from the European Community Respiratory
Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;104:301-4.
5.
PONIKAU JU, SHERRIS DA, KEPHART GM i sur. Features of
airway remodelling and eosinophilic inflammation in chronic
rhinosinusitis: is the histopathology similar to asthma? J Aller-
gy Clin Immunol 2003;112:877-82.
