Sojevi C. diphtheriae koji ne proizvode toksin mogu uzrokovati blagi do teški eksudativni faringitis. Druge manifestacije netoksogenih infekcija sa C. diphtheriae uključuju kožne lezije, endokarditis, bakterijemiju i septički artritis.

Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje izolacijom uzročnika iz kliničkih uzoraka (bris ždrijela, ili bris pseudomembrane, nazofarinska, rane ili kožnih lezija) te ispitivanjem toksikogenosti. Za uzgoj bacila u kulturi uzorak bi bilo idealno uzeti od ispod membrane, ili je potrebno uzeti samu membranu. PCR testom može se u roku od nekoliko sati otkriti prisutnost gena za toksin, ali potvrda ekspresije toksina mora se provesti pomoću Elek testa. Ako se sumnja na C. diphtheriae potrebno je upozoriti laboratorij.

Rezervoar C. diphtheriae: čovjek

Inkubacija: obično 2-5 dana, moguće i duže

Prijenos: kapljični, bliskim kontaktom sa oboljelom osobom ili kliconošom (sekretima orofarinksa ili kožnim promjenama); rijetko indirektno predmetima kontaminiranim izlučevinama iz lezija inficirane osobe. Svježe mlijeko može biti vehikulum. Loša osobna higijena i velika gustoća smještaja ljudi na nekom prostoru doprinosi širenju kožne difterije.

Zaraznost: dok bacili ne nestanu iz izlučevina ili lezija bolesnika; obično 2 tjedna ili manje, rijetko kod respiratorne difterije i više od 4 tjedna. Rijetko kronični kliconoša može izlučivati uzročnika 6 mjeseci pa i duže. Učinkovita antibiotska terapija odmah prekida izlučivanje.

Klinička slika: Nakon nespecifičnog prodromalnog perioda u trajanju od 12 do 24 h, u bolesnika se razvija blaga grlobolja, disfagija, blago povišena tjelesna temperatura i tahikardija. U djece su česti mučnina, povraćanje, tresavica i vrućica. Ako se radi o soju koji stvara toksin, u području tonzila se stvara karakteristična membrana. Ona je u početku nalik na bijeli sjajni eksudat, no tipično postaje prljavo siva i drži se za podlogu, tako da njezino odstranjivanje uzrokuje krvarenje. Lokalni edem može izazvati očito oteknuće vrata (bikovski vrat), promuklost, stridor i dispneju. Membrana se može proširiti na grkljan, dušnik i bronhe te može djelomice začepiti lumen ili se iznenada odvojiti dovodeći do potpune opstrukcije.

Do kožnih promjena tipično dolazi na ekstremitetima i različitog su izgleda, te ih se često ne može razlikovati od kroničnih kožnih bolesti (npr. ekcem, psorijaza, impetigo). Tipični su bol, osjetljivost i eksudat. Ako se stvara egzotoksin, promjene mogu biti neosjetljive. U 20 do 40% slučajeva dolazi do istodobne nazofaringealne infekcije.

U slučaju pojave drugih komplikacija, simptomi miokarditisa se obično javljaju od 10. do 14. dana bolesti, no mogu se pojaviti bilo kada u razdoblju od 1. do 6. tjedna. Zahvaćanje živčanog sustava obično započinje u 1. tjednu bolesti, bulbarnom paralizom koja uzrokuje disfagiju i nazalnu regurgitaciju. Periferna se neuropatija pojavljuje od 3. do 6. tjedna. Ona je i motorna i osjetna, premda prevladavaju motorni simptomi. Do povlačenja dolazi nakon više tjedana.

Prevencija: Cijepljenje je jedina učinkovita metoda prevencije bolesti posredovane toksin-producirajućom C. diphtheriae. Pojava bolest kod potpuno cijepljenih osoba vrlo je rijetka. Cjepivo učinkovito štiti od učinaka egzotoksina koji proizvode C. diphtheriae i C. ulcerans, iako cijepljene osobe mogu biti asimptomatski nositelji bakterije koja proizvodi toksine. Sama infekcija i preboljenje ne osiguravaju imunost, stoga se bolesnici nakon oporavka trebaju cijepiti.

Izolacija i liječenje: Potrebna je izolacija bolesnika uz mjere predostrožnosti glede prijenosa dišnim putem i dodirom te ju se mora nastaviti sve dok dva uzorka za kulturu, uzeta 24 i 48 h nakon prestanka antibiotskog liječenja ne budu negativna.

Za liječenje oboljelih sa respiratornim oblikom difterije potrebno je primijeniti antitoksin nakon uzimanja uzoraka za laboratorijsku dijagnostiku, bez čekanja potvrde radi li se o toksin-producirajućem soju jer antitoksin neutralizira samo toksin koji se još nije vezao za stanice. Prije davanja antitoksina potrebno je provesti test preosjetljivosti na antitoksin.

Oboljele se uz primjenu antitoksina liječi i antibioticima, penicilinom ili eritromicinom. Bolesnici obično nisu zarazni 48 sati nakon primjene antibiotske terapije. Po završetku terapije potrebno je potvrditi eliminaciju uzročnika sa 2 uzastopna nalaza kulture iz uzorka ždrijela i/ili nazofarinksa. Prvi uzorak uzima se 24 sata nakon završetka antibiotske terapije, a drugi sa razmakom od 24 sata od prvog uzorka.

Postupak u slučaju pojave sumnje na difteriju

• Izolacija oboljelih ili osoba sa sumnjom na respiratornu difteriju uz mjere kapljične izolacije
• Izolacija oboljelih ili osoba sa sumnjom na kožnu difteruju uz mjere kontaktne izolacije
• Svi potvrđeni slučajevi trebaju biti u izolaciji do dobivanja dva uzastopna negativna uzorka kultivacije
• Prijava sumnje/oboljenja nadležnoj epidemiološkoj službi te prikupljanje dodatnih podataka o oboljelima
• Liječenje i primijena antitoksina prema kliničkim smjernicama
• Dezinfekcija svih predmeta u kontaktu sa bolesnikom i njegovim izlučevinama, završno čišćenje
• Potvrđene i vjerojatne slučajeve potrebno je cijepiti ili docijepiti nakon oporavka, ovisno o prethodnom cijepnom statusu

Postupak s kontaktima

• Svim bliskim kontaktima, pogotovo onim u izravnom kontaktu sa orofaringealnim izlučevinama ili sadržajem kožnih promjena koji prilikom pregleda, skrbi ili kontakta nisu nosili propisnu OZO treba uzeti bris nosa i grla i kultivirati na C.diphteriae te ih staviti pod zdravstveni nadzor 7 dana
• Odrasle kontakte oboljelih koji rukuju s hranom (posebice mlijekom) ili su u bliskom kontaktu s necijepljenom djecom sve do bakteriološkog nalaza odnosno potvrde da nisu kliconoše potrebno je udaljiti s radnog mjesta
• Primijeniti postekspozicijsku antibiotsku profilaksu: doza benzatin penicilina im. jednokratno (600 000 jedinica za mlađe od 6 godina i 1.2 milijuna i.j. za osobe ≥ 6 godina ili 7-10 dana eritromicina per os 40 mg/kg/dan za djecu, 1 gram/dan za odrasle svim kontaktima u kućanstvu bez obzira na cjepni status)
• Prethodno cijepljeni kontakti trebaju primiti booster dozu cjepiva koje sadrži toksoid difterije ako nisu cjepivo primili zadnjih 5 godina. Necijepljenim kontaktima ili onima kod kojih nije poznat cijepni status dati primarno cijepljenje (vrsta cjepiva ovisno o dobi i zdravstvenom stanju, kontraindikacijama)
• Provjera cjepnog statusa zdravstvenih djelatnika koji skrbe za oboljele te po potrebi cijepljenje / docjepljivanje
• U slučaju pojave bolesti u imigranstkom kampu ili prihvatnom centru potrebno je procijeniti cijepni status svih zaposlenika centra i svih korisnika zajedničkog smještaja te po potrebi provesti primarno cijepljenje tj. docjepljivanje
• Po mogućnosti smanjiti gustoću smještaja u prihvatnom centru ukoliko se utvrdi da je smještaj prenapučen

Kliconoše ne trebaju dobiti antitoksin. Nakon 3 dana liječenja, osobe koje su kliconoše se mogu vratiti na posao, dok se antibiotska terapija još provodi. Kulture treba ponoviti ≥ 2 tjedna nakon okončanja liječenja antibioticima. Kliconoše koje je nemoguće nadzirati trebaju dobiti bezatin penicilin G a ne eritromicin, zbog suradljivosti.