Uvod

Često se u svakodnevnoj kliničkoj praksi susrećemo s bolesnicima koji ne razumiju svoju bolest, osobito ne razumiju zašto su im liječnici različitih specijalnosti preporučili čitav spektar lijekova kojima ne mogu zapamtiti naziv, način primjene i sve ostale bitne detalje. Zato se nerijetko događa da iste lijekove ne uzimaju, ili ih uzimaju neredovito, po nekoj svojoj shemi, kako im se čini najprikladnijim, a da pri tome nisu svijesni rizika.

Stoga je u suvremenoj medicini sve važniji pojam medicine orijentirane prema osobi (person-centred medicine) i prijelaz, odnosno povratak iz predugo uvriježene, tradicionalne orijentiranosti prema bolesti, u moderan pristup liječenju u kojem je primarni fokus na osobi, odnosno bolesniku. Taj koncept je poznat od starih civilizacija, a opisan je i davne 1946. godine, u sklopu poznate definicije zdravlja Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) koja glasi: „Zdravlje je stanje potpunog tjelesnog, duševnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsutnost bolesti ili nemoći."

S prevalencijom 30-45% u općoj populaciji i trendom rasta s dobi, arterijska hipertenzija je važan čimbenik koronarne bolesti, nastanka cerebrovaskularnih incidenata, zatajivanja srca i bubrežne insuficijencije. Predstavlja kompleksan sindrom, a definirana je prema smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju od 2013. godine kao povišena vrijednost arterijskog tlaka, i to sistoličkog >140 mmHg i dijastoličkog >90 mmHg.

Kao i u prethodnim smjernicama od 2007. godine, optimalnim arterijskim tlakom se smatra vrijednost manja od 120/80 mmHg te definirane vrijednosti arterijskog tlaka 1.,2. i 3. stupnja arterijske hipertenzije, ostaju nepromijenjene. (Tablica 1.)

Tablica 1.

Arterijsku hipertenziju ne čini samo povišeni intraarterijski tlak, već je definiraju genetski i brojni okolišni čimbenici.

Veća učestalost arterijske hipertenzije u pojedinim obiteljima se može objasniti načinom i stilom života koji karakteriziraju određene prehrambene navike, prije svega pojačan unos soli, prekomjerna tjelesna težina, neadekvatna fizička aktivnost, niži stupanj obrazovanja i općenito niži socioekonomski status.

S obzirom na činjenicu da geni koji reguliraju reapsorpciju soli i vode u bubrežnim tubulima imaju važno mjesto u etiopatogenezi, moramo naglasiti jedinstvenu ulogu bubrega kao središnjeg organa u esencijalnoj hipertenziji. U literaturi se opisuju brojne mutacije gena i povezanost arterijskog tlaka uz polimorfizam gena za angiotenzinogen te uz polimorfizam gena za angiotenzin-konvertirajući enzim.

Također se navodi kako genetski poremećaj dolazi do izražaja uslijed vanjskog podražaja.

Zanimljiv je primjer stanovnika Afrike koji u genotipu imaju veću učestalost DD-polimorfizma ACE gena, ali zbog nedostatka soli i vode u životnoj sredini i razvoja mehanizama retencije istih, nemaju višu učestalost hipertenzije. No, promjenom životnog okoliša i navika prelaskom u urbanu sredinu, uz neminovnu promjenu prehrane i pojačan unos soli, učestalost hipertenzije u navedenoj populaciji raste i više dolazi do izražaja.

Procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika

U bolesnika s poznatom kardiovaskularnom bolesti, dijabetesom, kroničnom bubrežnom insuficijencijom i sa već poznatim pojedinačnim faktorima rizika, procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika je jednostavna, ali u velikog broja bolesnika s arterijskom hipertenzijom koji ne spadaju u navedene kategorije, potreban je model stratifikacije ukupnog kardiovaskularnog rizika u svrhu adekvatnog terapijskog pristupa u liječenju.

SCORE (The Systematic Coronary Risk Evaluation) model se temelji na procjeni apsolutnog rizika smrtnosti od kardiovaskularnog događaja u razdoblju od deset godina, obuhvaćajući sljedeće faktore rizika: dob, spol, pušenje, ukupni kolesterol i vrijednost sistoličkog arterijskog tlaka.

Ovaj model označava pomak, od tradicionalnog epidemiološkog fokusa na uzroke specifičnih bolesti, na širu javnozdravstvenu perspektivu usmjerenu na posljedice faktora rizika. Smatra se da naglasak na izračun ukupnog kardiovaskularnog rizika omogućava bolju individualnu procjenu rizika.

Dijagnostička evaluacija

U dijagnostičkom algoritmu potrebno je najprije verificirati dijagnozu arterijske hipertenzije, utvrditi radi li se o primarnoj (esencijalnoj) hipertenziji ili sekundarnoj hipertenziji. U tom smislu diferencijalno dijagnostički treba misliti, između ostalog, na Cushingov sindrom, primarni hiperaldosteronizam, feokromocitom, renovaskularnu hipertenziju, te u bolesnika kod kojih postoji sumnja kako se radi o mogućem sekundarnom uzroku povišenog arterijskog tlaka sukladno i proširiti dijagnostičku obradu.

Nadalje je važno utvrditi ukupni kardiovaskularni rizik na temelju navedenog SCORE modela i komorbiditete bolesnika.

Prema smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju iz 2013. godine, NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) smjernicama iz 2011. godine, te Hrvatskog referalnog centra za hipertenziju, uz višekratno ambulantno mjerenje arterijskog tlaka, kontinuirano 24-h mjerenje arterijskoga tlaka (KMAT) i kućno mjerenje arterijskog tlaka samomjeračima (MATS) imaju važno mjesto u evaluaciji bolesnika s arterijskom hipertenzijom.

Bolesnicima se preporučuje mjeriti arterijski tlak ujutro i navečer, u najmanje dva ponovljena mjerenja u razmaku od jedne minute. Također se preporučuje voditi dnevnik arterijskog tlaka tijekom sedam dana prije posjeta liječniku obiteljske medicine.

Kod bolesnika s kontroliranom, stabilnom hipertenzijom potrebne su rjeđe kontrole arterijskog tlaka. U literaturi se opisuje i tzv. procjena „trough“ učinka kojom se prati odgovor bolesnika na primjenjenu antihipertenzivnu terapiju, a označava mjerenje arterijskog tlaka prije uzimanja propisanog lijeka.

Arterijski tlak se mjeri u opuštenom sjedećem položaju, nakon nekoliko minuta odmora s tim da se 30 minuta ranije ne puši i ne pije crna kava. Orukvica treba biti u istoj ravnini sa srcem.

Prema preporuci Hrvatskog referalnog centra za hipertenziju, uređaji za KMAT i MATS trebaju biti validirani prema internacionalnim standardiziranim protokolima (protokol Britanskog društva za hipertenziju, internacionalni protokol Europskoga društva za hipertenziju ili AAMI protokol).

U smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju, od inicijalnih rutinskih laboratorijskih pokazatelja se izdvajaju krvna slika (Hb/hematokrit), biokemijski parametri (GUK, Na, K, kreatinin, lipidogram-ukupni kolesterol, LDL, HDL, trigliceridi, mokraćna kiselina), nalaz urina (sediment, glukozurija, mikroalbuminurija), a od dodatne obrade i HbA1c.

Među postupcima procjene oštećenja ciljnih organa u sklopu obrade se navode 12-odvodni EKG, ultrazvuk srca, Holter EKG u slučaju aritmije, KMAT, pregled očne pozadine, ultrazvuk abdomena/perifernih arterija, ultrazvuk karotidnih arterija, ABI (Ankle-Brachial Index), brzina pulsnog vala/PWV.

Svakako treba spomenuti i kaptoprilski test u kojem se bazalno i 60 minuta nakon primjene kaptoprila u dozi od 25 mg određuje reninska aktivnost plazme (RAP) i plazmatskog aldosterona.

Ukoliko se zabilježi porast reninske aktivnosti plazme za 1,5 puta odnosno 4 puta ukoliko su bazalne vrijednosti bile niske, tada moramo misliti na renovaskularnu hipertenziju.

Ako je omjer aldosterona i reninske aktivnosti plazme veći od 30 (RAP izražen u ng/ml/h, aldosteron ng/dl), uz laboratorijski nalaz hipokalemije i hiperkaliurije postavlja se sumnja na primarni aldosteronizam.

Također, mogu se odrediti i homocistein, fibrinogen, lipoprotein (a) koji uz C reaktivni protein (CRP) i uričnu kiselinu predstavljaju neovisne čimbenike kardiovaskularnog rizika i sve se više koriste u procjeni ukupnog kardiovaskularnog rizika i prognoze.

Liječenje arterijske hipertenzije

Strategija liječenja arterijske hipertenzije se temelji na aktivnom pristupu hipertoničaru i zahtijeva individualizirani koncept koji obuhvaća farmakološko liječenje i snižavanje arterijskog tlaka, ali i procjenu ukupnog kardiovaskularnog rizika te u tom smislu i određene nefarmakološke mjere i promjenu stila života. Nefarmakološke mjere, između ostalog, obuhvaćaju smanjenje prekomjerne tjelesne mase, povećanje tjelesne aktivnosti, promjenu prehrane u smislu smanjenog unosa masne i začinjene hrane, kuhinjske soli te redukciju unosa alkohola i prestanak pušenja.

Što se tiče farmakološkog liječenja i odabira medikamentozne terapije, nove smjernice Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju iz 2013. su potvrdile stavove kako su sve skupine lijekova - diuretici (uključujući tiazide, klortalidon i indapamid), blokatori β-receptora, ACE inhibitori, antagonisti angiotenzina II i blokatori kalcijskih kanala, jednako pogodne za inicijalno liječenje i terapiju održavanja kao monoterapija ili u određenim kombinacijama. Važno je napomenuti kako se sukladno i prethodnim smjernicama iz 2007. godine, naglašava da je liječenje jednim lijekom kao početnom terapijom učinkovito u manjeg broja bolesnika te se ne smatra samo korisnim. već i neophodnim u određenih bolesnika započeti inicijalno liječenje kombiniranom terapijom, kako bi se postigla adekvatna kontrola arterijskog tlaka.

Kada govorimo o arterijskoj hipertenziji i kardiovaskularnim bolestima općenito, imamo čitav spektar „landmark“ randomiziranih kliničkih ispitivanja koja predstavljaju važan doprinos novim spoznajama i prekretnicu u liječenju.

FEVER (Felodipine Event Reduction Trial) randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje na uzorku od 9800 ispitanika je dokazalo superiornost kombinacije felodipina i hidroklorotiazida u usporedbi s monoterapijom hidroklorotiazidom u statistički značajnom smanjenju učestalosti moždanog udara, kao i svih kardiovaskularnih događaja za 27%.

ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) je dvostruko slijepo kliničko ispitivanje, na uzorku od 11506 ispitanka s arterijskom hipertenzijom i visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja. Ispitanici su bili podijeljeni u dvije grupe, jedna grupa je uzimala benazepril i amlodipin, a u druga grupa kombinaciju benazeprila i hidroklorotiazida. Ispitivanje je pokazalo superiornost lijeka koji sadrži benazepril i amlodipin u smanjenju učestalosti kardiovaskularnih događaja u usporedbi s lijekom koji sadrži kombinaciju benazeprila i hidroklorotiazida. Rezultat navedenog kliničkog ispitivanja dokazuje benefit kombinacije ACE inhibitora i blokatora kalcijskih kanala u određenih bolesnika. Ove rezultate ne treba gledati u smislu sumnje na učinkovitost tiazidskih diuretika, koji su u metanalizama kliničkih ispitivanja u populaciji bolesnika s arterijskom hipertenzijom, dokazano učinkoviti u prevenciji kardiovaskularnih događaja.

HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)dvostruko slijepo, dvofaktorijalnog dizajna , randomizirano, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje, na uzorku od 9541 ispitanika, je pokazalo kako ramipril statistički značajno smanjuje učestalost smrti zbog kardiovaskularnog uzroka, infarkta miokarda i moždanog udara.

ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in compination with ramipril Global Endpoint Trial) dvostruko slijepo, randomizirano kliničko ispitivanje na uzorku od 25620 ispitanika visokog rizika, je dokazalo neinferiornost telmisartana u usporedbi s ramiprilom u smanjenju primarnog ishoda (smrt zbog kardiovaskularnog uzroka, infarkt miokarda i moždani udar bez smrtnog ishoda, hospitalizacija zbog zatajenja srca). Kombinacija telmisartana i ramiprila nije pokazala dodatne koristi u usporedbi s monoterapijom i povezana je s većim rizikom od mogućih komplikacija.

Kliničko ispitivanje LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension), trostruko slijepo, randomizirano, djelatnom tvari kontrolirano ispitivanje, na uzorku od 9193 bolesnika u dobi od 55 do 80 godina s hipertenzijom i elektrokardiografski potvrđenom hipertrofijom lijeve klijetke u trajanju 4,8 godina je pokazao kako je losartan bio značajno učinkovitiji od atenolola u smanjenju relativnog rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u odnosu na atenolol (p=0,021). Također treba naglasiti i smanjenje rizika od moždanog udara, sa i bez smrtnog ishoda, u skupini ispitanika koji su uzimali losartan u usporedbi sa skupinom ispitanika koja je uzimala atenolol za 25% što je statistički značajan rezultat (p=0.0010).

Također, u liječenju arterijske hipertenzije, moramo definirati ciljne vrijednosti koje želimo postići određenom terapijom.

Općenito, ciljna vrijednost sistoličkog krvnog tlaka, <140 mmHg, se preporučuje u bolesnika s niskim do umjerenim kardiovaskularnim rizikom, dijabetičarima, u bolesnika s preboljelim moždanim udarom ili tranzitornom ishemijskom atakom, potom u bolesnika s koronarnom bolesti srca i u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom. Ciljna vrijednost dijastoličkog krvnog tlaka je <90 mmHg, osim u dijabetičara kojima se preporučuju ciljne vrijednosti između 80 do 85 mmHg.

U bolesnika starijih od 80 godina, s inicijalnim vrijednostima arterijskog tlaka ≥160 mmHg, preporučuje se reducirati sistolički tlak na vrijednosti između 150 i 140 mmHg, uzimajući u obzir da su dobrog općeg stanja.

Prikaz slučaja

Bolesnica u dobi od 74 godine je hospitalizirana zbog učestalih glavobolja i vrtoglavice uslijed povišenih vrijednosti arterijskog krvnog tlaka trajanja unatrag dva mjeseca. Radi se o bolesnici s poznatom dugogodišnjom arterijskom hipertenzijom i šećernom bolesti tipa 2 te graničnom hiperlipidemijom. Bitan anamnestički podatak je da je zadnja kardiološka kontrola bila prije nekoliko godina i da bolesnica neredovito uzima preporučenu antihipertenzivnu terapiju uz istovremenu redovitu kontrolu dijabetologa.

Od lijekova uzima karvedilol, indapamid, glimepirid i acetilsalicilnu kiselinu.

U laboratorijskim nalazima se prate uredna krvna slika (Hb 146 g/l), mirni upalni parametri (Le 7,5; CRP 3), HbA1c 7,6% te pokazatelji jetrene i bubrežne funkcije u rasponu referentnih vrijednosti, bez elektrolitskog disbalansa i bez proteinurije u uzorku urina.

U EKG zapisu se verificira normofrekventan sinusni ritam.

Ehokardiografski se opisuju EF 72%, uredan mitralni, aortalni i trikuspidalni zalistak te blaža koncentrična hipertrofija LV uz dobru kontraktilnost i dijastoličku disfunkciju prvog stupnja.

Cjelodnevnim 24 satnim praćenjem tlaka se verificira dominantno sistolička hipertenzija 2.-3. stupnja prvenstveno danju, dok su vrijednosti arterijskog tlaka tijekom noći bitno bolje.

Dinamička elektrokardiografija (Holter) pokazuje normofrekventan sinusni ritam bez zabilježenih ventrikularnih ili supraventrikularnih ekstrasistola i bez promjena ST spojnice.

U testu ergometrije je zabilježena hipertenzivna reakcija. U EKG-u nije bilo znakova ishemije miokarda i aritmije.

Sukladno nalazima obrade zaključeno je kako je prognostički najvažnija regulacija arterijske hipertenzije i dijabetesa. Stoga je u svakodnevnu terapiju uveden perindopril, povišena je doza karvedilola uz nastavak ostale dosadašnje terapije. Preporučena je redovita primjena lijekova te daljnja kontrola kardiologa i dijabetologa.

Perindopril kao predstavnik skupine lijekova inhibitora konvertaze angiotenzina I (ACE inhibitori), učinkovito snižava arterijski krvni tlak smanjujući periferni krvožilni otpor, poboljšava suradljivost bolesnika u uzimanju terapije te je metabolički neutralan i pokazuje kardio- i nefroprotektivni učinak.

Zaključak

Uzimajući u obzir dosadašnje znanstveno utemeljene spoznaje i mogućnosti kada govorimo o o zaista bogatom portofoliju lijekova koji su nam danas na raspolaganju, arterijska hipertenzija je neiscrpan izvor inspiracije za liječnike u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Iako je o arterijskoj hipertenziji puno toga poznato, i postoji niz znanstveno utemeljenih činjenica, potkrijepljenih rezultatima randomiziranih kliničkih ispitivanja, te preporuka evaluacije i liječenja, još uvijek se često susrećemo s problemom neliječene ili neregulirane arterijske hipertenzije i komplikacija u svakodnevnoj kliničkoj praksi i hitnoj službi.

Stoga su individualan pristup liječenju i suradljivost bolesnika, te komunikacija i partnerstvo liječnika i bolesnika, presudni za postizanje učinkovitog i uspješnog odgovora na terapiju, adekvatnu regulaciju arterijskog tlaka te snižavanje ukupnog kardiovaskularnog rizika i smrtnosti od kardiovaskularnih događaja.

Osim navedenog, u europskim zemljama se sve više prepoznaje važnost timskog i multidisciplinarnog pristupa liječenju te se uz liječnike obiteljske medicine i specijaliste određenih grana interne medicine (kardiologe, nefrologe i endokrinologe) u timski orjentirane programe praćenja i edukacije bolesnika uključuju i educirane medicinske sestre i ljekarnici, u najboljem interesu bolesnika, a radi postizanja dugoročne učinkovite strategije liječenja arterijske hipertenzije.

Literatura