x
x

Patologija skrotuma

  dr. sc. Antun Gršković, dr. med., specijalist urolog

  14.01.2015.

Brojna su patološka stanja koja mogu zahvatiti skrotum od kojih najveću važnost u urologiji ima diferencijalna dijagnoza akutnog skrotuma.

Patologija skrotuma

Uvod

Zbog samog anatomskog smještaja i tanke kože skrotuma, njegov sadržaj je jednostavno dostupan fizikalnom pregledu nakon kojega se, u gotovo 90% slučajeva, može postaviti ispravna dijagnoza.

Skrotum ili mošnje, kožna su vreća smještena između korijena penisa i perineuma (međice). Koža skrotuma izrazito je rastezljiva zahvaljujući glatkim mišićnim vlaknima (tunica dartos). Upravo ta rastezljivost omogućava održavanje temperature unutar skrotuma 2-5°C ispod razine tjelesne temperature što je važno za spermatogenezu koja se odvija u muškoj spolnoj žlijezdi - testisu. Skrotum je podijeljen u dva odjeljka vezivnom pregradom, a svaki sadrži testis, epididimis (nadsjemenik), sjemenovod, krvne žile i živce.

Zbog samog anatomskog smještaja i tanke kože skrotuma, njegov sadržaj je jednostavno dostupan fizikalnom pregledu nakon kojega se, u gotovo 90% slučajeva, može postaviti ispravna dijagnoza. U daljnjoj evaluaciji od velike su nam pomoći dijafanoskopija (transiluminacija skrotuma) i ultrazvučni pregled skrotuma.

Bolesti skrotuma

Bolesti skrotuma mogu biti prirođene i stečene. Kongenitalne bolesti, poput ektopičnog, bifidnog ili hipoplastičnog skrotuma, vrlo su rijetke i kirurški se mogu korigirati. 

Nespušteni testis

Klinički značaj nespuštenog testisa je povećana učestalost neplodnosti, razvoja tumora testisa, ingvinalnih hernija i torzija testisa.

Jedno od najpoznatijih stanja vezanih uz mušku spolnu žlijezdu jest kriptorhizam ili nespušteni testis. Učestalost kriptorhizma je 3% u terminski rođene djece dok u nedonoščadi učestalost raste i do 30%. Najčešće je jednostran i treba ga razlikovati od ektopičnog testisa. Naime, u kriptorhizmu, testis se ne nalazi u skrotumu već je zaostao na putu normalnog spuštanja testisa (iz abdominalne šupljine preko ingvinalnih kanala u skrotum). Ektopični testis se nalazi izvan očekivanog puta spuštanja testisa (npr. u stijenci trbušnog zida ili međici). Klinički značaj nespuštenog testisa je povećana učestalost neplodnosti, razvoja tumora testisa, ingvinalnih hernija i torzija testisa.

Hidrocela, varikocela i spermatocela

Varikocela koja se javlja u odrasloj dobi uvijek mora pobuditi na oprez ukoliko je nastala u kratkom vremenskom periodu, ukoliko se nalazi na desnoj strani ili se ne smanjuje u ležećem položaju jer postoji mogućnost da je uzrokovana tumorom retroperitoneuma.

Još jedno kongenitalno stanje s kojim se roditelji često suočavaju je hidrocela ili, kako je u narodu uvriježeno reći, vodena kila. To je benigno stanje koje karakterizira nakupljanje bistre tekućine unutar ovojnica testisa, a nastaje kao posljedica otvorenog „kanala“ između peritonealne šupljine i ovojnica testisa.

Varikozne (proširene) vene pampiniformnog pleksusa nazvamo varikocela. To su vene koje odvode krv iz testisa, a nalaze se unutar sjemene vrpce (funiculus spermaticus). Na lijevoj je strani to gotovo fiziološka pojava zbog posebnosti anatomije i u općoj populaciji je prisutna u 15% muškaraca. Ukoliko se radi o varikoceli III stupnja ona može biti vidljiva pod kožom skrotuma, a zbog specifičnog izgleda proširenih i izvijuganih vena, skrotum tada podsjeća na „vreću punu crva“.

Stečene bolesti skrotuma su one koje nastaju tijekom života. Tako i u odraslih muškaraca može doći do razvoja hidrocele koja je u ovom slučaju najčešće posljedica upale nadsjemenika ili testisa, traume testisa ili pak tumora testisa. Spermatocela je mala i bezbolna cistična formacija, najčešće lokalizirana u području glave nadsjemenika. Tekućina spermatocele je zamućena i sadrži spermije. Varikocela koja se javlja u odrasloj dobi uvijek mora pobuditi na oprez ukoliko je nastala u kratkom vremenskom periodu, ukoliko se nalazi na desnoj strani ili se ne smanjuje u ležećem položaju jer postoji mogućnost da je uzrokovana tumorom retroperitoneuma. 

Tumor testisa

Bolesnici obično dolaze jer su napipali oteklinu testisa koja je bezbolna, a veličinom postupno progredira. Najčešće nema niti jednog uobičajenog znaka upale (bol, crvenilo, temperatura).

Strah od mogućeg tumora testisa najčešći je razlog dolaska mladog muškarca urologu za bilo koje stanje koje uključuje oteklinu ili palpabilnu tvorbu u skrotumu. Na sreću, tumori testisa relativno su rijetki i javljaju se u oko pet na 100.000 muškaraca, najčešće u 30-im godinama života. Bolesnici obično dolaze jer su napipali oteklinu testisa koja je bezbolna, a veličinom postupno progredira. Najčešće nema niti jednog uobičajenog znaka upale (bol, crvenilo, temperatura).

Za ispravnu dijagnozu dovoljan je fizikalni i ultrazvučni pregled skrotuma. Od laboratorijskih nalaza važno je analizirati tumorske biljege LDH, AFP i beta-hCG (laktat dehidrogenaza, alfa fetoprotein i humani korionski gonadotropin). Tumore testisa (pri čemu uglavnom mislimo na tumore zametnog epitela) dijelimo na seminomske i neseminomske. Zahvaljujući sve većoj prosvijećenosti opće populacije i dostupnosti ultrazvuka, tumori testisa se danas otkrivaju u ranijoj fazi bolesti. Zbog te činjenice i zbog napretka u metodama liječenja (kirurško liječenje, kemoterapija i radioterapija) danas možemo reći kako se radi o izlječivoj bolesti. 

Indirektna ingvinalna kila

Indirektna ingvinalna (ingvinoskrotalna) kila često je razlog dijagnostičkim zabludama. No pažljivim fizikalnim pregledom (inspekcija, palpacija, auskultacija), u ležećem i stojećem stavu, postavlja se ispravna dijagnoza, a bolesnika se upućuje kirurgu radi daljnjeg liječenja.

Akutni skrotum

Za ranu dijagnozu najbitnija je torzija testisa jer se pravovremenom kirurškom eksploracijom unutar šest sati od početka simptoma može sačuvati testis. Nastup simptoma je iznenadan, a bol u testisu jaka i često se širi prema preponskom kanalu i trbuhu. Bolesnici se često žale na mučninu što obradu može usmjeriti u krivom pravcu.

No od svih navedenih stanja, u urologiji najveću važnost ima diferencijalna dijagnoza akutnog skrotuma. Pod akutnim skrotumom podrazumijevamo akutni nastup bola i otekline, najčešće u jednoj polovini skrotuma. Takvo stanje zahtijeva neodgodivu evaluaciju, dijagnozu, a ponekad i kiruršku eksploraciju. Žurnim dolaskom urologu i postavljanjem pravovremene dijagnoze mogu se spriječiti neželjeni događaji poput gubitka testisa. Mogući uzroci akutnog skrotuma su torzija testisa, upala nadsjemenika (epididimitis), upala testisa (orhitis), epididimoorhitis, upala kože i potkožja skrotuma (Fournierova gangrena), inkarcerirana ingvinalna kila, te trauma testisa.

Od navedenih uzroka, za ranu dijagnozu najbitnija je torzija testisa jer se pravovremenom kirurškom eksploracijom unutar šest sati od početka simptoma može sačuvati testis. Nastup simptoma je iznenadan, a bol u testisu jaka i često se širi prema preponskom kanalu i trbuhu. Bolesnici se često žale na mučninu što obradu može usmjeriti u krivom pravcu. Prilikom pregleda, zahvaćeni testis postavljen je „visoko“ u skrotumu i abnormalno je orijentiran. Nakon nekog vremena od početka simptoma razvija se edem testisa, nadsjemenika i skrotuma. Uz fizikalni pregled, od velike je pomoći i Doppler sonografija testisa radi utvrđivanja prisutnosti odnosno odsutnosti cirkulacije. Ukoliko Doppler nije na raspologanju, a postoji visoka razina kliničke sumnje za torziju testisa, potrebno je pokušati manualnu detorkvaciju testisa. Ako je pokušaj manualne detorkvacije neuspješan mora se neodgodivo pristupiti kirurškoj eksploraciji testisa. Kako je riječ o stanju koje najčešće zahvaća adolescentsku populaciju jasno je da krivo postavljena dijagnoza može dovesti do propadanja zametnog epitela testisa odnosno do propadanja spermatogeneze.

Od torzije testisa moramo razlikovati epididimitis i epididimoorhitis. Ovo je upalno stanje koje karakterizira postupni nastup simptoma i najčešće vrlo izraženi simptomi upale (oteklina, lokalna toplina, crvenilo, bol i temperatura). Liječenje je konzervativno odnosno antibiotsko uz strogo pridržavanje uputa liječnika (mirovanje i primjena hladnih obloga lokalno).

Zaključak

Iako je skrotum struktura malog volumena, brojna su patološka stanja koja ga mogu zahvatiti i izazvati dijagnostičke zablude koje nerijetko mogu dovesti do neželjenih ishoda, a rijetko i do smrti bolesnika. 

Literatura

  1. Brooks JD. Anatomy of the lower urinary tract and male genitalia. U: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, ur. Campbell-Walsh urology. 9. izd. Philadelphia: Saunders, 2007; str. 38-77.
  2. Richie JP, Steele GS. Neoplasms of the testis. U: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, ur. Campbell-Walsh urology. 9. izd. Philadelphia: Saunders, 2007; str. 893-935.
  3. Elder JS. Abnormalities of the genitalia in boys and their surgical management. U: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, ur. Campbell-Walsh urology. 9. izd. Philadelphia: Saunders, 2007; str. 3745-98.
  4. Valenčić M. Hitna stanja u urologiji. U: Fučkar Ž, Španjol J i sur, ur. Urologija II. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, 2013; str. 7-28.
  5. Markić D, Oguić R, Ahel J. Bolesti skrotuma. U: Fučkar Ž, Španjol J i sur, ur. Urologija II. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, 2013; str. 209-32.