Nakon uvođenja UZV pregleda štitnjače broj čvorasto promijenjenih štitnjača u odrasloj populacij naglo se povećao na 40 -50 %.

Štitnjača je endokrina žlijezda koja je zbog svog smještaja među prvima bila dostupna perkutanoj citološkoj punkciji. Do osamdesetih godina prošlog stoljeća punkcija se izvodila isključivo na osnovu palpatornog nalaza difuzno ili čvorasto povećane štitnjače.
Uvođenjem UZV dijagnostike ubrzo se počela izvoditi ciljana citološka punkcija pod kontrolom UZV (UG-FNAB) koja se u Poliklinici Klinike za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja KBC Zagreb, izvodi od 1983.godine.

Uvođenje UZV u algoritam pretraga štitnjače potaknulo je mnoga pitanja. Nasuprot 4-5% čvorasto promijenjenih štitnjača u odrasloj populaciji, otkrivenih palpacijom, taj se broj naglo povećao na 40 -50 % UZV nađenih čvorasto promijenjenih štitnjača. (1) To otvara mnoge rasprave: da li je svaka čvorasto promijenjena štitnjača i bolesna štitnjača? Treba li sve čvorove punktirati, ako ne, koje od njih? Tko postavlja indikaciju za punkciju nepalpabilnog čvora u štitnjači i na kraju tko može punktirati štitnjaču pod kontrolom UZV?

Indikacije za citološku punkciju štitnjače

Važno je naglasiti da i palpabilne čvorove treba punktirati pod kontrolom UZV jer je cistična degeneracija čvora to češća što je čvor veći, a cistični materijal dobiven punkcijom često ne sadrži adekvatne epitelne elemente za citološku analizu.

U sadašnjem algoritmu pretraga štitnjače, nakon palpacije i određivanja TSH, slijedi UZV pregled. Vrše ga za to posebno educirani liječnici ili citolozi koji su prošli dodatnu edukaciju. Indikaciju za citološku punkciju postavlja liječnik koji je izvršio UZV pregled štitnjače, a samu punkciju pod kontrolom UZV izvodi specijalist citolog ili liječnik druge specijalnosti koji je ovladao tehnikom punkcije pod kontrolom UZV, što znači da godišnje radi najmanje 100 punkcija štitnjače pod kontrolom UZV.
Citološku analizu punktiranog materijala analizira isključivo specijalist citolog (koji analizira najmanje 100 punktata štitnjače godišnje).
Važno je naglasiti da i palpabilne čvorove treba punktirati pod kontrolom UZV jer je cistična degeneracija čvora to češća što je čvor veći, a cistični materijal dobiven punkcijom često ne sadrži adekvatne epitelne elemente za citološku analizu. Treba uzeti u obzir i činjenicu da se najčešći karcinom štitnjače, papilarni, u 10 -15% slučajeva pojavljuje u cističnoj varijanti. (2,3)

Kontraindikacije za citološku punkciju štitnjače

Osim indikacija, za citološku punkciju štitnjače postoje i kontraindikacije. Štitnjača je izrazito prokrvljena žlijezda pa je svaka antikoagulantna terapija kontraindikacija za njezinu punkciju. Ako je punkcija neophodna terapiju treba prekinuti barem tri dana prije izvođenja punkcije. Uputnica za citološku analizu punktata štitnjače treba sadržavati i podatke o terapiji bolesti štitnjače, jer tireostatici kao i hormoni štitnjače mijenjaju morfologiju tireocita na kojoj se temelji citološka analiza punktata.

Citološka analiza punktiranog materijala

Adekvatan materijal možemo svrstati u tri velike skupine: benigne promjene štitnjače (50-90%); maligne promjene štitnjače (1 -10%); suspektne promjene štitnjače (5-20%).

Citološka punkcija štitnjače pod kontrolom UZV i citološka analiza punktiranog materijala su jeftine, brze metode, koje u velikom broju slučajeva dovode do konačne dijagnoze. Materijal dobiven punkcijom prvenstveno dijelimo na adekvatan i neadekvatan za citološku analizu. Uzroci dobivanja neadekvatnog materijala su: ljudski faktor (nedovoljna edukacija za izvođenje punkcije pod kontrolom UZV i pravljenje razmaza); izrazita prokrvljenost žlijezde, pa se pri punkciju ne dobije dovoljno epitelnih elemenata za citološku analizu; zbog velike količine krvi dobivene punkcijom dolazi do brze koagulacije materijala čime on postaje neupotrebljiv za citološku analizu. Neadekvatnog materijala ne smije biti više od 15%. Tu citolog postavlja indikaciju za ponovnu citološku punkciju.

Adekvatan materijal možemo svrstati u tri velike skupine: benigne promjene štitnjače (50-90%); maligne promjene štitnjače (1 -10%); suspektne promjene štitnjače (5-20%).

loška analiza punktiranog materijala su jeftine, brze metode, koje u velikom broju slučajeva dovode do konačne dijagnoze. Materijal dobiven punkcijom razmazuje se na predmetno staklo metodom "staklo preko stakla", suši na zraku i boji po May-Grünwald-Giemsi. Tom obradom možemo očekivati nalaz punktirane promjene u istom danu. Sve dodatne obrade punktiranog materijala, radi pobliže citološke analize, indicira citolog (citokemija, imunocitokemija, PCR, analiza tireoglobulina ili kalcitonina iz punktata). Osim opisa staničnih elemenata citološki nalaz mora sadržavati i citološko mišljenje (dijagnozu ako je moguće) ili preporuku o daljnjim postupcima u svrhu dobivanja adekvatnog citološkog mišljenja.

Benigne promjene štitnjače

Subakutnu upalu štitnače UZV kontroliramo nakon 3-4 mjeseca kada se očekuje potpuni oporavak žlijezde. Niti jedno drugo benigno stanje štitnjače ne iziskuje ponovnu UZV kontrolu unutar 6 mjeseci.

Benigne promjene mogu se UZV prikazati kao difuzne (hiperfunkcionalne-Gravesova bolest, hipofunkcionalne-limfomatozna struma) ili češće nodozne. Upalne bolesti štitnjače pojavljuju se u difuznom i nodoznom obliku. Čvorovi u štitnjači su najčešće koloidne ciste, cistično degenerirani čvorovi ili hiperplastični dijelovi štitnjače koji imponiraju kao čvorovi pa iziskuju citološku obradu. Koloidne ciste ne predstavljaju UZV problem te kod njih nema indikacije za citološku punkciju. Cistično promijenjeni čvorovi kao i nodularna hiperlazija, bez morfoloških atipija epitela, ne zahtijevaju ponovnu citološku obradu. Upalne bolesti štitnjače jednom citološki dijagnosticirane ne zahtijevaju ponovnu citološku obradu, nego samo UZV kontrolu, jednom godišnje ili jednom u 2 godine. Subakutnu upalu štitnače UZV kontroliramo nakon 3-4 mjeseca kada se očekuje potpuni oporavak žlijezde. Niti jedno drugo benigno stanje štitnjače ne iziskuje ponovnu UZV kontrolu unutar 6 mjeseci.

Maligne bolesti štitnjače

U slučaju citološke dijagnoze folikularnog tumora, dodatne analize: određivanje tireoglobulina u punktatu i serumu, scintigrafija štitnjače, pomažu citologu odijeliti hormonalno aktivni tumor – adenom, te s druge strane hormonalno inaktivni tumor od nodularne hiperplazije štitnjače.

Maligne bolesti štitnjače čine 1-10% bolesti štitnjače, ovisno o tome što se statistički obrađuje (čvorovi ili štitnjača kao žlijezda). U zadnjih 35 godina broj novootkrivenih karcinoma štitnjače se utrostručio. Papilarni karcinomi čine 80-90% svih karcinoma štitnjače i citološki su lako prepoznatljivi. Citolog postavlja indikaciju za operatvni zahvat uz preoperativni UZV pregled, i po potrebi citološku punkciju limfnih čvorova vrata. Folikularni karcinom je citološki teško prepoznatljiv, pa se ona velika grupa suspektnih promjera (5-20%) većim dijelom odnosi na folikularne tumore. Na osnovu morfologije stanica, kao i upotrebom citokemijskih i imunocitokemijskih metoda, PCR-a i genetskih istraživanja, nije za sada moguće sa sigurnočću preoperativo razlikovati folikularni karcinom od adenoma. Tek patohistološki nalaz prodora tumora kroz kapsulu ili invazija krvnih žila govori u prilog karcinoma. U slučaju citološke dijagnoze folikularnog tumora, dodatne analize: određivanje tireoglobulina u punktatu i serumu, scintigrafija štitnjače, pomažu citologu odijeliti hormonalno aktivni tumor - adenom, te s druge strane hormonalno inaktivni tumor od nodularne hiperplazije štitnjače. Odluku o daljnjem praćenju ili operativnom zahvatu prepuštamo kliničaru, koji na osnovu UZV nalaza (veličina čvora, tendencija rasta), scintigrafije, dobi bolesnika i funkcionalnog stanja ostatka štitnjače, donosi konačno mišljenje. (4,5)

Onkocitni tumori - podvrsta folikularnih tumora

Onkocitni tumori prema WHO predstavljaju podvrstu folikularnih tumora iako su citološki lako prepoznatljivi kao zasebni entitet. (6) Postotak folikularnih karcinoma nakon uvođenja adekvatnog jodiranja soli je u opadanju, što rezultira većim relativnim brojem papilarnih karcinoma. Jodiranje soli je povezano i sa smanjenjem broja anaplastičnih karcinoma štitnjače. (7)
Medularni karcinom štitnjače je treći po učestalosti (5-10%). U 25-30% javlja se u sklopu MEN sindroma ili kao nasljedan, s prisutnom genetskom mutacijom RET protoonkogena (autosomno dominatni tip nasljeđivanja). (7,8) Citološka punkcija i određivanje kalcitonina u serumu i punktatu su preoperativni postupci kod tog tumora. Prema WHO razlikujemo 12 histoloških varijanti. (6) UZV pregledom vratnih limfnih čvorova već u 30-40% slučajeva nalazimo prisutne metastaze na vratu. Preoperativna obrada limfnih čvorova je jako važna jer za sada, osim operativnog odstranjenja tumora i metastaza, nema drugog adekvatnog terapijskog postupka. Treba napomenuti potrebu genetske obrade članova obitelji oboljelog i ukoliko se nađe patološki gen preporuča se totalna tireoidektomija, naročito kod djece mlađe od 5 godina.

Ostali rijetki karcinomi i metastaze u štitnjaču

Miješani, folikularno-medularni, slabo diferencirani karcinom štitnjače i ostali rijetki primarni tumori štitnjače, za sada se primarno zbrinjavaju operativnim zahvatom. Za anaplastični karcinom, čiji broj je u opadanju u područjima s adekvatnom jodnom profilaksom karakterističan je nalaz p53 genetske mutacije, čak kod 90% tih tumora. (9) Primarni limfomi čine 2-4 % malignih tumora štitnjače. Odnos žena prema muškarcima je 5: 1 i najčešće im prethodi limfomatozna struma. Javljaju se u starijoj životnoj dobi (iznad 60 godina starosti). Važno ih je citološki dokazati (imunocitokemijski, PCR-om) jer tu operativni zahvat nije terapija izbora. (10)

Metastatski tumori u štitnjači su rijetki. Njihovo citološko prepoznavanje pomaže kliničaru u određivanju proširenosti bolesti i sukladno tome planiranju tipa terapije. Najčešće su metastaze tumora bubrega, dojke, pluća, gastrointestinalnog trakta i melanoma. (11)

Bolest štitnjače u djece

Karcinomi štitnjače vezani uz černobilski akcident pokazuju agresivniji tok i gensku mutaciju RET-PTC 3, a citološki se najčešće manifestiraju kao difuzni sklerozirajući tip. U radovima koji se odnose na černobilski akcident spominje se dramatični porast karcinoma u dječjoj dobi, do 20 puta.

Kod sumnje na bolest štitnjače u djece, uz određivanje TSH, UZV je metoda izbora, jer ne samo da otkriva patološke promjene u štitnjači nego tom metodom možemo otkriti i prirođene malformacije kao što su: ektopična štitnjača, atrezija režnja ili ciste duktusa tireoglosusa. Scintigrafija štitnjače se u dječjoj dobi ne preporuča. Tumori u toj dobi su izuzetno rijetki (1-3 na milijun stanovnika) pa je to i razlog da su kad ih nađemo već palpabilni, s prisutnim metastazama u limfnim čvorovima vrata u 50-90% ili udaljenim metastazama u 15-30% slučajeva. Bez obzira na proširenost bolesti pri postavljanju dijagnoze prognoza im je bolja nego kod odrasle populacije. U više od 90% slučajeva radi se o papilarnom karcinomu. Karcinomi štitnjače vezani uz černobilski akcident pokazuju agresivniji tok i gensku mutaciju RET-PTC 3 (12), a citološki se najčešće manifestiraju kao difuzni sklerozirajući tip. U radovima koji se odnose na černobilski akcident spominje se dramatični porast karcinoma u dječjoj dobi, do 20 puta. Ne treba zanemariti ni činjenicu da se papilarni karcinom može naći i u cisti duktusa tireoglosusa pa se preporuča operativni zahvat takve cistične tvorbe. (13)

Tumori štitnjače u trudnica

Tumori štitnjače su kako je poznato češći u žena, a diferencirani karcinomi su češći u generativnoj dobi, tako je moguće da se jave u doba trudnoće. Dijagnostičke opcije tada su palpacija, te UZV pregled i po potrebi citološka punkcija pod kontrolom ultrazvuka. Operativni zahvat se dopušta u drugom trimestru trudnoće. Upotreba  I ¹³¹ ne dolazi u obzir, kako u dijagnostičkim tako ni u terapijskim postupcima za vrijeme čitave trudnoće i perioda dojenja. (14 i 15)

Na kraju ponovno želim istaknuti vrlo važnu ulogu citologije i odgovornost citologa, jer svaki citološki nalaz karcinoma štitnjače, bez obzira na veličinu čvora, slijedi operativni zahvat-totalna tireoidektomija.