Srčano zatajivanje

Najčešće je srčano zatajivanje posljedica bolesti miokarda i to poremećaja u sistoličkoj i/ili dijastoličkoj funkciji.

Srčano zatajivanje je klinički sindrom koji podrazumijeva tipične simptome (kao što su zaduha i otok donjih ekstremiteta) i znakove (povećani jugularni venski tlak, zastojne promjene na plućima koje se auskulatcijski čuju kao krepitacije i hropci, periferni edemi). Strukturne i funkcionalne promjene srca dovode do povišenja intrakardijalnih tlakova i/ili smanjenja udarnog volumena srčanog izbačaja u mirovanju i fizičkom opterećenju.

Kod postavljanja dijagnoze srčanog zatajivanja, potrebno je nadalje utvrditi podležeću srčanu disfunkciju kako bi se odredilo daljnje specifično i simptomatsko liječenje. Najčešće je srčano zatajivanje posljedica bolesti miokarda i to poremećaja u sistoličkoj i/ili dijastoličkoj funkciji. Bolesti srčanih zalistaka, perikarda ili poremećaji srčanog ritma također mogu biti uzroci srčanog zatajivanja.

Incidencija srčanog zatajivanja u Europi je 3/1000 u cijeloj populaciji, odnosno 5/1000 u odraslih stanovnika. Učestalost raste s dobi: od 1% u populaciji mlađoj od 55 godina do > 10% u populaciji starijoj od 70 godina.

Iako se u klasičnom poimanju zatajivanja srca predmnijeva reducirana sistolička funkcija lijeve klijetke, danas bolesnike s HF-om fenotipski razlikujemo prema ejekcijskoj frakciji lijeve klijetke (LVEF): bolesnici s reduciranom ejekcijskom frakcijom (LVEF manje ili jednako 40%), blago reduciranom (mildly reduced, LVEF 41-49%) ili očuvanom ejekcijskom frakcijom. Svima je zajedničko da imaju tipične simptome i znakove srčanog zatajivanja. Tipični bolesnik sa srčanim zatajivanjem ima reduciranu sistoličku funkciju lijeve klijetke (HfrEF – engl. Heart failure with reduced ejection fraction), međutim posljednjih godina se u literaturi i kliničkoj praksi pojavljuje novi klinički sindrom srčanog zatajivanja s očuvanom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke (HfpEF – engl. Heart failure with perserved ejection fraction).

Kako izgleda tipičan bolesnik s HfpEF?

Tipičan bolesnik s HfpEF je stariji bolesnik, s višegodišnjm arterijskom hipertenzijom, koncentrično remodeliranom lijevom klijetkom, te posljedičnom dijastoličkom disfunkcijom, povišenim tlakovima punjenja lijeve klijetke i dilatiranim lijevim atrijem. Dakle, za postavljanje dijagnoze potrebno je naći i strukturne bolesti u srcu koje najčešće odgovaraju hipertenzivnoj bolesti srca. Bolesnici s HfpEF su također stariji i češće su ženskog spola, te se u njih češće bilježi fibrilacija atrija, kronična bubrežna bolest i druge kronične ne-kardiovaskularne bolesti.

Obrada bolesnika kod sumnje na srčano popuštanje

Kod sumnje na srčano popuštanje potrebno je učiniti obradu kako bi se potvrdila dijagnoza:

1. EKG (normalan EKG smanjuje vjerojatnost dijagnoze srčanog popuštanja). Treba obratiti pažnju na prisutnost hipertrofije lijeve klijetke, atrijsku fibrilaciju, ožiljak i blok grane.
2. NTproBNP je marker srčanog popuštanja koji se danas sve više koristi u svakodnevnoj praksi. Normalan nalaz (< 125 pg/mL) predstavlja malu vjerojatnost dijagnoze srčanog popuštanja
3. Laboratorijski nalazi trebaju biti učinjeni kako bi se utvrdile dodatne bolesti bubrega, šećerna bolest i slično, što je osim za postavljanje dijagnoze važno i kod uvođenja i titracije terapije (osobito funkcija bubrega i vrijednosti kalija koje treba redovito pratiti)
4. Rtg srca i pluća treba učiniti kako bi se isključila primarna bolest pluća, prikazale zastojne promjene i slično.
5. Ehokardiografija je nezamjenjiva u postavljanju dijagnoze i utvrđivanju etiologije srčanog popuštanja na temelju fenotipa.  

Nadalje, testovi koji nam pomažu u otkrivanju etiologije HF su:

1. Stres test (ergometrija ili stres ehokardiografija u fizičkom ili farmakološkom opterećenju) služi za razotkrivanje simptoma, procjenu inducibilne ishemije, dijastoličke disfunkcije u opterećenju i slično.
2. Magnetska rezonanca srca (CMR, engl. cardiac magnetic resonance) s primjenom gadolnijia (LGF, engl. late gadolinium enhacement) služi za procjenu morfologije, količine ožiljka/fibroze u miokardu, infiltracije itd. Tipična distribucija fibroze može pomoći u razlikovanju različitih podležećih bolesti miokarda (ishemijska bolest, miokarditis, amiloidoza, hipertrofijska kardiomiopatija i slično).
3. Koronarografiju možemo učiniti invazivno ili neinvazivno (MSCT) kako bi se isključila koronarna bolest.
4. Metode nuklearne medicine: SPECT (engl. single-photon emission CT) za prikaz inducibilne ishemije, ožiljka, infiltracije (sarkoidoza, amiloidoza), inflamacije.

Liječenje

Velika novost u liječenju ove skupine bolesnika je da su SGLT2 inhibitori prva skupina lijekova koja je pokazala pozitivan utjecaj na ishode u smislu smanjenja hospitalizacija i preživljenja.

Nakon postavljanja dijagnoze u liječenju bolesnika još uvijek se traga za specifičnom terapijom koja će utjecati na ishode. Za ublažavanje simptoma koriste se diuretici, a ostala terapija se daje slično kao u bolesnika sa zatajivanjem srca (ACE inhibitori, ARB, beta blokatori, antagonisti mineralnokortikosteroidnih receptora). Velika novost u liječenju ove skupine bolesnika je da su SGLT2 inhibitori prva skupina lijekova koja je pokazala pozitivan utjecaj na ishode u smislu smanjenja hospitalizacija i preživljenja (još se očekuju zvanični rezultati preliminarnih studija).

Svakako je bitno tijekom obrade bolesnika prepoznati i liječiti uzrok kako bi se spriječilo progrediranje u više stupnjeve srčanog popuštanja i oštećenje sistoličke funkcije lijeve klijetke. Na primjer, kasno prepoznata primarna mitralna regurgitacija koja dovodi do simptoma srčanog popuštanja dok je ejekcijska frakcija lijeve klijetke još uvijek očuvana, ako je neliječena dovodi do dilatacije lijeve klijetke, oštećenja LVEF, dilatacije atrija, ventrikula i anulusa te pojave još i dodatne komponente sekundarne mitralne regurgitacije.

Literatura

1. Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC): 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42: 3599-3726.
2. Tadic M, Cuspidi C, Calicchio F, Grassi G, Mancia G. Diagnostic algorithm for HFpEF: how much is the recent consensus applicable in clinical practice? Heart Fail Rev. 2021 Nov;26(6):1485-1493. doi: 10.1007/s10741-020-09966-4. PMID: 32346825.
3. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA i sur. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2020 Mar;22(3):391-412. doi: 10.1002/ejhf.1741. Epub 2020 Mar 5. PMID: 32133741.