Uvod i epidemiologija KV bolesti u ordinaciji obiteljskog liječnika

KV bolesti su vodeći uzrok smrtnosti i u svijetu i u Hrvatskoj.

Kardiovaskularne bolesti čine jedan od najvažnijih javnozdravstvenih problema modernog doba. Ujedno su i jedan od najčešćih razloga dolazaka pacijenata u ordinaciju obiteljske medicine. S obzirom na to da je populacija u Hrvatskoj sve starija, logično je da imamo sve više pacijenata s ovom kazuistikom.

Tablica 1. preuzeto s: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2019/09/Bilten__Umrli-_2018-1-1.pdf

Iz tablice Državnog zavoda za statistiku iz 2018. godine vidi se kako su se upravo kardiovaskularne bolesti smjestile među prvih 5 uzroka mortaliteta u RH te je vidljivo da bolesti cirkulacijskog sustava čine 43,7% uzroka smrti u 2018. godini u Hrvatskoj. Ukupan broj umrlih od KV bolesti 2018. godine je bio 22.348 pacijenata što čini 42,3% od ukupnog broja umrlih pacijenata.

Prema istraživanju koje su Angel i suradnici objavili u Lancetu 2015. godine više od 9,4 milijuna bolesnika godišnje u svijetu umire od hipertenzije, a pri tome 7 od 10 pacijenata koji su preboljeli prvi infarkt miokarda ujedno su i hipertoničari te 8 od 10 pacijenata koji su doživjeli cerebrovaskularni incident također boluju od hipertenzije. Iz tih podataka  jasna nam je važnost pravodobnog i što ranijeg otkrivanja hipertoničara i njihovog odgovarajućeg liječenja. Ovdje je važno naglasiti i činjenicu da je upravo u prvom stupnju hipertenzije, koja nam je najčešće i neprepoznata jer pacijenti ili nemaju simptome ili imaju nespecifične simptome, smrtnost veća i od 60% (4).

Ako znamo ove podatke, razumljiva je činjenica da su upravo kardiovaskularne bolesti jedan od najčešćih uzroka dolazaka pacijenata u ordinacije obiteljske medicine.

Povijest SARS infekcija i kardiovaskularne bolesti

Na dan 18.5.2020. godine u svijetu je od SARS-CoV-2 virusa (engl. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) zaraženo ukupno 4,17 milijuna ljudi, a umrlo je 315005 pacijenata. U RH na dan 18.5.2020. imamo ukupno 2228 zaraženih, a ukupno je umrlo 95 pacijenata.

Nekoliko studija je pokazalo da infekcija SARS-CoV-2 virusom kod kardioloških pacijenata može dovesti do razvoja poremećaja ritma, kardiomiopatije i kardijalnog aresta sa smrtnim ishodom. Također je zabilježen porast akutnih koronarnih sindroma i pogoršanja srčanog zatajenja kod COVID-19 pozitivnih pacijenata. No, i tijekom sezone gripe, bilježi se veći broj pacijenata s poremećajima koagulacije i aritmija, kao i kardiomiopatija, te je činjenično stanje da više pacijenata tijekom sezone gripe umire od posljedica kardiovaskularnih bolesti nego od pneumonija.

Kod pacijenata je opisano javljanje akutnog infarkta miokarda, duboke venske tromboze i plućne embolije. Povijest infekcija SARS virusima nas je naučila da su najčešće kardiovaskularne komplikacije koje su se javile tijekom same infekcije SARS virusima tahikardije kod 70% pacijenata, hipotenzija kod 50% pacijenata, bradikardija kod 15% pacijenata te prolazna kardiomegalija kod 11% pacijenata.

SARS-CoV-2 i kardiovaskularne bolesti

Miokarditis, "citokinska oluja" i teška hipoksija mogu dovesti do ozljede miokarda i srčanog zatajenja.

Novija istraživanja pokazuju da je kod 39% pacijenata oboljelih od SARS-CoV-2 virusa pronađen genski materijal virusa u miokardu. Iz toga možemo zaključiti da virus izravno napada srčani mišić, uzrokuje miokarditis što u konačnici nizom reakcija dovodi do srčanog zatajenja.

Osim ovog mehanizma, dokazana je i tzv. "citokinska oluja" u kojoj interleukin-6 izazove cijeli niz kaskadnih reakcija koje dovode do istog ishoda kao i sam ulazak virusa u ranije oštećen miokard. Upravo je citokinska oluja uzrok smrti kod mladih i potpuno zdravih osoba prije same infekcije SARS-CoV-2 virusom zbog ozljede kardiomiocita kao posljedica jake upalne reakcije. Promjene u imunološkoj regulaciji mogu utjecati na nestabilnosti aterosklerotskih plakova, što može pridonijeti nastanku akutnih koronarnih i tromboemolijskih incidenata.

Treći način oštećenja srčanog mišića je teška hipoksija koja nastaje kao posljedica akutnog respiratornog oštećenja (ARDS) i može rezultirati ozljedom miokarda zbog povećane potrebe miokarda za kisikom.

Upravo zbog svega navedenoga, kod kardioloških pacijenata koji se liječe od COVID-19 potrebno je praćenje troponina koji nam pokazuje postoji li akutno oštećenje srca. Ako postoji kardiovaskularna bolest uz  porast troponina kod pacijenata oboljelih od SARS-CoV-2, vjerojatnost fatalnog ishoda se penje i do 69,44%. Ako nema postojeće kardiovaskularne bolesti, a troponin je kod takvih pacijenata povišen, smrtnost je oko 37,5%. Bolesnici s normalnim troponinom, ali postojećim KVB-om bilježe smrtnost oko 13,33%.

Ista je studija pokazala važnost određivanja NT-proBNP-a kod pacijenata zaraženih SARS-CoV-2 virusom koji su razvili maligne aritmije jer je porast NT-proBNP-a uz porast troponina upućivao na akutnu ozljedu miokarda kao izravne posljedice infekcije virusom.

Stanje bolesnika inficiranih SARS-CoV-2 virusom može se znatno pogoršati ako dođe do nastanka akutnog respiratornog distres sindroma, stanja septičkog šoka, zatajenja organa i fulminantnog miokarditisa.

Uloga liječnika obiteljske medicine u liječenju bolesnika sa SARS-CoV-2 infekcijom

Sugeriramo liječnicima, a i samim pacijentima da održavaju redovitu međusobnu telemedicinsku komunikaciju prema procjeni obiteljskog liječnika kako bi smanjili mogućnost razvoja komplikacija na što manju mjeru s obzirom na to da je kod bolesnika, koji imaju kardiovaskularne bolesti u anamnezi od ranije, zabilježena najveća smrtnost uz infekciju SARS-CoV-2 virusom.

Kada govorimo o ulozi liječnika obiteljske medicine i kardioloških bolesnika oboljelih od COVID-19, važno je naglasiti da liječnici obiteljske medicine skrbe za blaže oblike COVID-19 pacijenata koji se mogu liječiti kod kuće i gdje nije potrebna hospitalizacija. Najvažnija mjera liječenja kod blagih oblika bolesti koji ne zahtijevaju hospitalizaciju je provođenje i poštivanje strogih mjera prevencije širenja infekcije (izolacija ili samoizolacija u vlastitom domu ili u drugom odgovarajućem prostoru) te kliničko praćenje kako bi se rano identificirali znakovi pogoršanja.

Važno je naglasiti da su obiteljski liječnici u vrijeme pandemije radi zaštite samih pacijenata, njihovih obitelji  zaštite zdravstvenog osoblja bili prisiljeni promijeniti svoj način rada, te su pregledi u ordinacijama svedeni na minimum, ali su zato liječnici bili dostupni stalno (čak i u slobodno vrijeme) svojim pacijentima putem  telefona, maila, videopoziva ili drugim vrstama telemedicinske komunikacije. Komunikacija kod COVID-19 bolesnika je bila svakodnevna te se ovisno o procjeni stanja pacijenata i njegovim simptomima odlučivalo o potrebi hospitalizacije ili daljnjem simptomatskom liječenju kod kuće. U slučaju da se je radilo o COVID-19 negativnim pacijentima, ili o onima koji su imali akutnu respiratornu infekciju ili povišenu temperaturu, ali i o drugim stanjima koja su zahtijevala neodgodiv pregled u ordinaciji, pacijenti su se naručivali na pregled u ordinaciju u točno određeno vrijeme i pregled se vršio u kompletnoj zaštitnoj opremi.

Jedan od problema s kojim su se susreli liječnici obiteljske medicine tijekom ove epidemije su medijski natpisi o načinu ulaska SARS-CoV-2 virusa u stanice gdje se pacijentima na neki način sugeriralo da postoji opasnost od uzimanja ACE inhibitora. Naime, virus SARS-CoV-2 ulazi u stanice tako da se veže za ACE 2 koji u slučaju infekcije funkcionira kao receptor i omogućuje prodor virusa u stanice domaćina te posljedično replikaciju virusa u tim stanicama.

Upravo na osnovu tih saznanja, pojavili su se medijski natpisi da inhibicija sustava renin-angiotenzin lijekovima kao što su ACE inhibitori i ARB-ovi mogu pojačati djelovanje ACE 2 i pojačati ulaz virusa u stanice. No, do danas se nije potvrdila takva teorija te je preporuka svih kardioloških društava da se ne prekida terapija hipertenzije ACE inhibitorima i ARB-ovima.

Pacijente je važno upozoriti da moraju reagirati na svako pogoršanje simptoma i odmah zvati ili obiteljskog liječnika ili hitnu medicinsku pomoć jer pogoršanje akutnih respiratornih simptoma ili značajni porast temperature tijekom infekcije COVID-19 može dovesti i do pogoršanja kardiološkog statusa i potrebe za hitnom hospitalizacijom. Kardiološki odjeli su razvili posebne protokole za liječenje COVID-19 pozitivnih pacijenata i u slučaju pogoršanja ne može se odgađati potreba za hospitalizacijom i adekvatnim liječenjem kardiološkog bolesnika.

Bolesnici koji su na terapiji antikoagulantim lijekovima predstavljaju veliki izazov liječniku obiteljske medicine u tijeku epidemije COVID-19. Preporuka je da ako postoji mogućnost konverzije varfarinske terapije na neki od NOAK-a,  da se to i učini. No, ako ne postoji, pacijentima na terapiji varfarinom treba ponoviti dijetalne mjere, što smiju jesti, što moraju izbjegavati u prehrani. Također im je važno napomenuti da ograniče uporabu NSAR-a i vitamina K. Obzirom na trajanje epidemije, potrebno je i telefonski dogovoriti kontrolu INR-a kod takvih pacijenata i prema potrebi titrirati dozu varfarina.

Sugeriramo liječnicima, a i samim pacijentima da održavaju redovitu međusobnu telemedicinsku komunikaciju prema procjeni obiteljskog liječnika kako bi smanjili mogućnost razvoja komplikacija na što manju mjeru s obzirom na to da je kod bolesnika, koji imaju kardiovaskularne bolesti u anamnezi od ranije, zabilježena najveća smrtnost uz infekciju SARS-CoV-2 virusom.

Zaključak

Infekcija SARS-CoV-2 virusom je pretežno blaga bolest kod većine bolesnika i ne zahtijeva hospitalizaciju, ali postoje iznimke kod kojih dolazi do jakog odgovora imunološkog sustava, disfunkcije više različitih organa i smrti. U plućima putem ACE 2 virus ulazi u stanice i replicira se te potiče kaskadnu reakciju putem interleukina-6 i cijeli niz reakcija koje mogu dovesti do pogoršanja postojećih kardiovaskularnih bolesti ili do pojave novih malignih aritmija, ishemije miokrada ili stres kardiomiopatije, te posljedične smrti bolesnika.

Simptomi infekcije SARS-CoV-2 virusom su najčešće zaduha, slabost i kašalj. No, važno je naglasiti da su to ujedno i simptomi pogoršanja kardijalnih bolesti kao što su aritmije i srčano zatajenje. Upravo zato je od izuzetne važnosti redovna komunikacija između bolesnika kod kojeg postoji dokazana COVID-19 infekcija i izabranog liječnika obiteljske medicine koji najbolje poznaje svojeg pacijenta i upućen je u njegove navike oko uzimanja preporučene terapije.

Literatura

1. https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2019/09/Bilten__Umrli-_2018-1-1.pdf, pristup 02.05.2020.
2. ANGELL, Sonia Y.; DE COCK, Kevin M.; FRIEDEN, Thomas R. A public health approach to global management of hypertension. The Lancet, 2015, 385.9970: 825-827.
3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4):e29-e322.
4. S. Julius. Need for fixed-dose–combination therapy in the early phases of hypertension. MEDICOGRAPHIA 2010,32(3):262-8
5. https://www.hzjz.hr/priopcenja-mediji/koronavirus-najnoviji-podatci/- pristup 18.05.2020.
6. MADJID, Mohammad, et al. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA cardiology, 2020.
7. PEIRIS, Joseph Sriyal Malik, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. The Lancet, 2003, 361.9371: 1767-1772.
8. https://www.hlz.hr/strucna-drustva/covid-19-srce-u-sredistu/ - pristup 10.05.2020.
9. Tan W, Jamil A. The cardiovascular burden of coronavirus disease 2019 (COVID-19) with a focus on congenital heart disease. Int J Cardiol. Epub ahead of print 28 Mar 2020. pii: S0167-5273(20)31593-X. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.03.063.
 
10. Guo, Tao, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA cardiology, 2020.
11. Khashkhusha TR1, Chan JSK2,3, Harky A. ACE inhibitors and COVID-19: We don't know yet. J Card Surg. 2020 Apr 27. doi: 10.1111/jocs.14582.
12. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang - pristup 02.05.2020.
13. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19 - pristup 02.05.2020.
14. Mehra, Mandeep R., et al. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. New England Journal of Medicine, 2020.
15. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. Epub ahead of print 18 Mar 2020. pii: S0735-1097(20)34637-4doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031.
16. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. Epub ahead of print 5 Mar 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5.
17. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. Epub ahead of print 5 Mar 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5.