Uvod

Epilepsije spadaju među najučestalije neurološke poremećaje. Epilepsija se definira kao dva neprovocirana epileptička napada koja se javljaju u vremenskom periodu duljem od 24 sata (1).

Unatoč sveukupnom napretku dijagnostike, kako općenito u neurologiji tako i u epileptologiji, klinički pregled, odnosno precizno i ciljano uzeta anamneza još uvijek su prvi, neizostavni i vjerojatno najvažniji dio dijagnosticiranja epilepsije.

Stoga je iznimno važno dobro poznavati podjelu, kliničku sliku, odnosno semiologiju epileptičkih ataka, ali i pravilno koristiti dodatne dijagnostičke metode koje nam mogu pomoći u potvrdi dijagnoze i praćenju tijeka bolesti.

Rasprava

Laboratorijske pretrage

Svakom bolesniku sa prvim epileptičkim napadom neophodno je učiniti osnovne laboratorijske pretrage: šećer u krvi, natrij, kalij, kalcij, magnezij, aspartat aminotransferaza (AST), alanin aminotransferaza (ALT), gama glutamil transferaza (GGT), kompletnu krvnu slika (KKS), C-reaktivni protein (CRP), kreatinin kinaza (CK), laktat dehidrogenaza (LDH), acidobazni status, hormone štitnjače, a zatim i kompjuteriziranu tomografiju mozga (MSCT) te elektroencefalogram (EEG). 

EEG

EEG još uvijek predstavlja neizostavni dio u dijagnosticiranju epilepsije. EEG je poželjno učiniti što ranije nakon epileptičkog napada, po mogućnosti unutar 24 sata.

EEG može pokazati brojne abnormalnosti, ali prava epileptička aktivnost, kao što su šiljak-val kompleksi ili oštri valovi, ima najveću korelaciju s tendencijom javljanja epileptičkih napada. Nespecifične abnormalnosti kao što su generalizirano usporenje, fokalno usporenje ili atipično javljanje normalnih varijanti često puta ne mora biti u korelaciji s kliničkom slikom (2, 3). Kod snimanja EEG-a, da bi se eventualno lakše izazvala epileptička izbijanja, koriste se tzv. metode provokacije kao što su fotostimulacija, odnosno hiperventilacija. Ponekad se koriste i metode snimanja EEG-a nakon deprivacije spavanja. Kod bolesnika koji su imali jasnu epileptičku manifestaciju, EEG pokazuje epileptička izbijanja u 50% slučajeva. Ako je inicijalni EEG uredan, ponovljeni EEG može pokazati epileptička izbijanja, ali samo kod malog broja pacijenata. Stoga EEG treba interpretirati s oprezom kako bi se izbjeglo farmakološko tretiranje pacijenata koji nemaju epilepsiju, odnosno izbjeglo kašnjenje u uvođenju adekvatne terapije. Neke normalne varijante EEG-a mogu se protumačiti kao epileptogene, tako da i njih treba poznavati i pravilno interpretirati. Tu spadaju: 14-6 pozitivni šiljci, wicket wawes, benigni oštri valovi, ritmički artefakti kretanja, prolazni pozitivni okcipitalni šiljci u snu, lambda valovi i oštri valovi verteksa (4, 5).

MSCT i MRI

Takozvane neuroimaging metode kao što su MSCT mozga i magnetska rezonanca (MRI) mozga su neizostavne tehnike koje treba učiniti kod bolesnika sa sumnjom na epilepsiju (6).

MSCT mozga treba učiniti odmah nakon prvog epileptičkog napada, obično za vrijeme pregleda u hitnim neurološkim ambulantama. Uz pomoć MSCT-a mozga mogu se otkriti veća novonastala oštećenja mozga koja su odgovorna za nastanak tzv. simptomatske epilepsije. Najčešće takve lezije su ishemijska oštećenja mozga, intrakranijalna krvarenja, ekspanzivni procesi kao npr. tumori mozga te pojedini infektivni procesi.

Kod bolesnika s novootkrivenom epilepsijom, ako je MCST mozga uredan, potrebno je svakako učiniti i MRI mozga.

Uz pomoć MRI-ja mozga mogu se otkriti neke lezije koje mogu biti odgovorne za nastanak epileptičkih ataka, a koje nije moguće otkriti drugim metodama. To se prije svega odnosi na promjene kao što su mezijalna temporalna skleroza, fokalna kortikalna displazija, nodularna heterotopija, low grade gliomi, razvojne anomalije mozga, glioza ili kronične vaskularne lezije. Ukoliko ni MRI mozga obično jakosti od 1,5 T ne ukazuje na postojanje epileptogenih lezija, a epileptičke atake nisu zadovoljavajuće kupirane, potrebno je učiniti i MRI mozga na aparatu veće jakosti npr. 3 T.

Višednevno EEG video praćenje

U slučaju sumnje da se možda radi o psihogenim ne-epileptičkim atakama (PNES), ili nekim drugim oblicima paroksizmalnog poremećaja svijesti, kao i u slučajevima neučinkovitosti terapije, potrebno je učiniti i neke dodatne pretrage koje bi mogle pomoći u ispravnom postavljanju dijagnoze.

Kontinuirano višednevno video EEG praćenje je još uvijek najvažnija dodatna dijagnostička metoda kako u razlučivanju epileptičkih od ne-epileptičkih ataka, tako i u određivanju semiologije epileptičkih ataka, i moguće preciznijeg lociranja ishodišta epileptogeneze u slučajevima kada se planira neurokirurško liječenje farmakorezistentnih epilepsija.

Uz pomoć kontinuiranog višednevnog video EEG praćenja kod čak do 25% bolesnika za koje se smatralo da imaju epileptičke atake, utvrđeno je da imaju PNES i obrnuto (7, 8). U takvim slučajevima je neophodno učiniti i neuropsihološko testiranje i psihijatrijski pregled.

Treba napomenuti da ponekad epileptičke atake koje imaju ishodište u frontalnom režnju ne pokazuju promjene u EEG-u za vrijeme napada zbog velike površine frontalnog režnja, a isto tako ponekad mišićni artefakti mogu prekriti određene epileptogene aktivnosti u EEG-u, tako da treba biti oprezan u interpretiranju rezultata dobivenih kontinuiranim video EEG monitoriranjem te, kako smo i ranije naveli, dobro poznavati semiologiju epileptičkih ataka (9).

Dodatne metode

Dodatne metode kojima se treba koristiti u diferencijalnoj dijagnostici epilepsija su svakako neurovegetativno testiranje, odnosno tilt-up test. Također je često puta potrebno učiniti i Holter EKG. Ove dvije potonje pretrage koriste se poglavito u razlučivanju eventualnih epileptičkih ataka od sinkopalnih gubitaka svijesti, poglavito onih kardijalne geneze (10).

Kada se uvede antiepileptička terapija i započne s liječenjem epilepsije, bitno je odrediti koncentraciju lijeka u krvi, poglavito kada nemamo adekvatan terapijski odgovor, a kod uzimanja određenih antiepileptika potrebno je kontrolirati krvnu sliku, jetrene probe te koncentraciju elektrolita u serumu. 

Zaključak

Epileptičke atake se mogu prezentirati na razne načine pa je potrebno znanje i iskustvo u pravilnoj procjeni navedenih zbivanja. Prethodno su navedene osnovne dijagnostičke pretrage koje je potrebno učiniti u dijagnosticiranju i praćenju bolesnika s epilepsijom. Navedene dijagnostičke metode treba koristiti s oprezom te svakako promatrati u bliskoj povezanosti s kliničkom slikom, odnosno dobivenim anamnestičkim i heteroanamnestičkim podatcima kao neodvojivim dijelom kod dijagnosticiranja epilepsija. 

Literatura

1) Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A i sur. A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55: 475-82.

2) van Donselaar CA, Stroink H, Arts WF. Dutch Study Group of Epilepsy in Childhood. How confident are we of the diagnosis of epilepsy? Epilepsia. 2006; 47 Suppl 1:9.

3) Drazkowski JF. Clinical neuropsychology. U: Daube J, Rubin D, eds. Epileptiform activity. OxfordUniversity Press, 2009: 137-150.

4) Benbadis SR, Seigrist K, Tatum WO, et al. Short-term outpatient video-EEG with induction in the diagnosis of psychogenic seizures. Neurology 2004;63(9):1728-30.

5) Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ 2002;324(7336):495-6.

6) Duncan JS, Winston GP, Koepp MJ, Ourselin S. Brain imaging in the assessment for epilepsy surgery. Lancet Neurol. 2016;15:420-33.

7) Drazkowski J, Blum D. Electroencephalography and evoked potential studies. U: Corey-Bloom J, editor. Adult neurology. Blackwell”s neurology and psychiatry access series. 2. izdanje. Malden, MA: Wiley-Blackwell, 2005.

8) Benbadis SR, Agrawal V, Tatum WO. How many patients with psychogenic seizure also have epilepsy? Neurology. 2001;57(5):915-7.

9) Devinsky O, Sato S, Kufta CV, i sur. Electroencephalographic studies of simple partials seizure with subdural electrode recordings. Neurology. 1989;39(4):527-33.

10) Graf D, Schalaepfer J, Gollut E, i sur. Predictive models of syncope causes in an outpatient clinic. Int J Cardiol. 2008; 123(3):249-56.