Uvod

Bronhiolitis je akutna infekcija donjih dišnih putova u dojenčadi i djece do druge godine života. Najčešći uzročnik je respiratorni sincicijski virus (RSV), koji uzrokuje do 80% svih bronhiolitisa u djece. Od ostalih uzročnika navode se rinovirusi, metapneumovirusi, adenovirusi, virusi parainfluenze i influenze. Obzirom na učestalost RSV-a kao uzročnika bronhiolitisa i njegovu sezonsku pojavnost, bronhiolitisi se najčešće javljaju od studenog do travnja, a vrhunac učestalosti je u siječnju. Infekcija virusima zahvaća srednje i male bronhe te bronhiole, a dovodi do upale dišnih puteva, edema, nekroze epitelnih stanica i pojačane produkcije sluzi što uzrokuje opstrukciju donjih dišnih puteva.

Klinička slika

Pojava tahipneje (70 i više respiracija u minuti) i dispneje, zasićenosti krvi kisikom mjerene pulsnim oksimetrom ispod 95% te nemogućnosti adekvatne prehrane uz znakove dehidracije upućuju na teži klinički tijek te eventualnu potrebu za bolničkim liječenjem i dodatnom obradom.

Bronhiolitis započinje simptomima infekcije gornjih dišnih puteva koji se klinički očituju slabije prohodnim nosom, bistrom sekrecijom iz nosa te kašljem u trajanju 2-3 dana. Kašalj postaje izraženiji, suh, povremeno uz čujno piskanje. Javlja se otežano i ubrzano disanje, stenjanje, širenje nosnica te uvlačenje interkostalnih prostora kao znakovi pojačanog napora pri disanju. Posljedica progresije bolesti je otežano hranjenje i mogućnost pojave apneje. Auskultacijski nalaz nad plućima je pooštren šum disanja uz produljen izdisaj, piskanje i prisutne krepitacije.

Bronhiolitis predstavlja dinamičku bolest koja može u djece proći s blagim simptomima bez potrebe za dodatnom obradom uz simptomatske mjere liječenja. Pojava tahipneje (70 i više respiracija u minuti) i dispneje, zasićenosti krvi kisikom mjerene pulsnim oksimetrom ispod 95% te nemogućnosti adekvatne prehrane uz znakove dehidracije upućuju na teži klinički tijek te eventualnu potrebu za bolničkim liječenjem i dodatnom obradom.

Rizični faktori, koji upućuju na potrebu za pojačanim praćenjem djeteta zbog moguće progresije bolesti, su nedonošenost (<35 tjedana gestacije), djeca mlađa od 3 mjeseca, kogenitalna srčana bolest, kronična plućna bolest (bronhopulmonalna dispazija), imunodeficijencija te prethodno liječenje zbog piskanja. Osim toga, istraživanja su pokazala da izloženost duhanskom dimu tijekom trudnoće ili u kućanstvu povećavaju rizik za teži klinički tijek bronhiolitisa. 

Tablica 1. Rizični faktori

Rizici za progresiju bolesti i potrebnom hospitalizacijom

Nedonošenost

Dob djeteta manja od 3 mjeseca

Kongenitalna srčana greška

Kronična plućna bolest

Imunodeficijencija

Prethodno liječenje zbog piskanja

Dijagnoza

Postavljanje dijagnoze bronhiolitisa i procjena težine bolesti temelji se na anamnestičkim podacima i kliničkim znakovima. Rutinska primjena radioloških i laboratorijskh nalaza te testova za dokazivanje virusnog uzročnika bolesti nije indicirana u blažim oblicima bolesti i kod izostanka rizičnih faktora. Prisutnost rizičnih faktora, znakovi progresije bolesti, neuobičajeni tijek i teži oblik bronhiolitisa te sumnja na komplikaciju (upala pluća) utječu na odluku o potrebi za radiološkom i laboratorijskom obradom te dokazivanje uzročnika bolesti, kao i o potrebi za bolničkim liječenjem djeteta. 

Tablica 2. Kriteriji za bolničko liječenje djeteta s bronhiolitisom

Kriteriji za hospitalizaciju djeteta s bronhiolitisom

Tahipneja (iznad 70 u minuti)

Dispneja

Potreba za nadomjesnom terapijom kisikom (saturacije kisikom pulsnom oksimetrijom ispod 95%)

Potreba za učestalim čišćenjem dišnih puteva

Dehidracija

Otežano hranjenje nedovoljano za održavanje hidracije

Apnea

Nemogućnost roditelja da pruži odgovarajuću skrb kod kuće

Liječenje

Svrha je liječenja olakšati djetetu disanje i osigurati adekvatan unos hrane. Stoga se terapija bazira na potpornim mjerama čija je funkcija očistiti gornje dišne puteve od pretjerane sluzi. Uz simptomatske mjere, u liječenju bronhiolitisa koristi se medikamentozna, uglavnom inhalacijska terapija, ali bez sigurno dokazanog učinka na tijek bolesti.

U nastavku slijede najčešće korišteno medikamentozno liječenje i postupci:

1)      Aspiracija sekreta iz nosa - kojoj prethodi toaleta nosa fiziološkom otopinom, čisti gornje dišne puteve, olakšava disanje i hranjenje djeteta. Aspiracija sekreta iz donjih dišnih puteva se ne preporučuje.

2)      Fiziološka otopina – inhalacije fiziološkom otopinom nemaju učinka na tijek bronhiolitisa, ali je njegova primjena opravdana u toaleti nosa prije aspiracije.

3)      Hipertonična otopina (3% NaCl) – pretpostavlja se da inhalacije omogućuju poboljšano cilijarno gibanje u dišnim putevima i izbacivanje sluzi te rehidraciju površinskih stanica čime se smanjuje edem sluznice. Inhalacije se preporučuju kod bolnički liječene djece jer ubrzavaju oporavak djeteta i smanjuju duljinu trajanja hospitalizacije. Kratkotrajna inhalacijska terapija u ambulantnim uvjetima ne utječe na potrebu za hospitalizacijom. Inhalacije mogu u neke djece pogoršati bronhospazam što zahtijeva nadzor liječnika.

4)      Salbutamol – može poboljšati simptome u malog broja djece s bronhospazmom. Stoga je moguće provesti probnu inhalacijsku terapiju salbutamolom te u slučaju kliničkog poboljšanja nastaviti provoditi inhalacije. Inače se inhalacijska terapija u djece s bronhiolitisom ne preporučuje, osim u težim slučajevima respiratorne insuficijencije koja se liječi u bolničkim uvjetima.

5)      Racemični epinefrin – inhalacije nisu indicirane kod djece s bronhiolitisom. Inhalacije imaju kratkotrajan prolazan učinak i njihova primjena u ambulantim uvjetima ili kod kuće nije indicirana jer ne utječu na sam tijek bolesti ili potrebu za hospitalizacijom. Inhalacije se primijenjuju u težim slučajevima bolesti koji se liječe u bolničkim uvjetima.

6)     Kortikosteroidi – inhalacijska ili sistemska upotreba kod djece s bronhiolitisom nije indicirana. Kortikosteroidi ne utječu na tijek bolesti i trajanje simptoma te ne utječu na potrebu za hospitalizacijom.

7)      Kisik – cijanoza je jedini sigurni klinički znak koji točno upućuje na hipoksemiju i potrebu za primjenom kisika u terapiji. Saturacije kisikom, izmjerene pulsnim oksimetrom, slabo ukazuju na težinu respiratornog poremećaja, no usprkos tome, znatno utječu na procjenu potrebe za bolničkim liječenjem. Nadomjesna terapija kisikom preporuča se kod saturacija ispod 91%, a prekidanje terapije je moguće kod saturacija iznad 94%.

8)      Respiratorna fizikalna terapija - se ne preporuča rutinski. U slučajevima bolničkog liječenja, fizikalna terapija olakšava izbacivanje sekreta, smanjuje pojavu atelektaza i smanjuje trajanje terapije kisikom. S druge strane, primjena fizikalne terapije može povećati nemir i respiratorni distres djeteta.

9)      Hranjenje – preporuča se prije hranjenja provesti toaletu gornjih dišnih puteva te davati češće manje obroke. U djece koja ne toleriraju peroralni unos hrane preporuča se hranjenje putem nazogastrične sonde.

Prevencija

Prevencija bronhiolitisa bazira se na općim higijenskim mjerama koje se provode u kući ili tijekom boravka u bolnici kao što su redovito pranje ruku, izolacija bolesnog djeteta, izdvajanje iz kolektiva, dezinfekcija te nošenje zaštitinih maski. Preporuča se izbjegavati pušenje tijekom trudnoće te izlaganje djeteta duhanskom dimu u kućanstvu jer utječu na učestalost i težinu bronhiolitisa. Važnu ulogu u prevenciji razvoja bronhiolitisa ima poticanje dojenja do šest mjeseci života djeteta jer se time smanjuje učestalost respiratornih infekcija.

Specifična mjera prevencije bronhiolitisa temelji se na davanju palivizumaba, monoklonskog protutijela protiv respiratornog sincicijskog virusa, koji je najčešći uzročnik bronhiolitisa u djece. Daje se u pet mjesečnih doza, od studenog do ožujka, sa ciljem smanjivanja težih oblika bronhiolitisa u rizičnim skupinama djece. Preporuke za primjenu palivizumaba u rizičnim skupinama se razlikuju između pojedenih država. 

Tablica 3. Indikacija za primjenu palivizumaba u RH

Indikacije za imunoprofilaksom palivizumabom u Hrvatskoj

Nedonoščad u dobi manjoj od 32 tjedna ako su mlađa od 6 mjeseci na početku RSV sezone

Djeca mlađa od 2 godine s kroničnom plućnom bolešću koja su liječena u bolničkoj ustanovi kisikom/lijekovima tijekom 6 mjeseci prije početka RSV sezone

Djeca ispod prve godine života koja imaju prirođenu srčanu grešku s velikim L-D protokom uz pridruženu plućnu hipertenziju

Djeca ispod druge godine života koja imaju usprkos započetoj kirurškoj terapiji perzistirajuću plućnu hipertenziju ili miokarditis

Zaključak

Bronhiolitis je klinički entitet čiji se simptomi preklapaju sa simptomima upale pluća i bronhospazma te je kod postavljanja dijagnoze važan oprez. U djece sa postavljenom dijagnozom bronhiolitisa terapija se temelji na suportivnim mjerama adekvatnog čišćenja gornjih dišnih puteva i hidracije. Inhalacije hipertoničnom otopinom mogu se primjenjivati uz nadzor liječnika. Djeca koja pokazuju znakove dispneje i tahipneje, koja su cijanotična i imaju oslabljen unos hrane, zahtijevaju bolničku obradu i liječenje.

U konačnici treba zapamtiti da je bronhiolitis samoizlječivo prolazno virusno oboljenje koje u većine djece prolazi bez komplikacija, kućnom njegom uz praćenje nadležnog liječnika. 

Literatura

1)      Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014;134(5):e1474–502.

2)      Evidence-Based Care Guideline for management of first time episode bronchiolitis in infants less than 1 year of age. Cincinnati Children´s Hospital, 2010.

3)      Roglić S., Knezović I., Markovanović L., Miše B., Tešović G. Bronhiolitis uzrokovan respiratornim sincicijskim virusom u razdoblju od 2003. do 2009. godine. Infektološki glasnik 29:3, 101-110 (2009).

4)      Trogodišnju Program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povećanim rizikom od: tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, haemophilus influenzae - invazivne bolesti, meningokokne bolesti, HPV infekcije u 2016-2018. godini. Ministarstvo zdravlja, 2015. http://www.zdravlje.hr/zdravlje/zarazne_bolesti/trogodisnji_program_cijepljenja_u_2016_2018_godini.