x
x

Bolest mačjeg ogreba: prikaz djevojčice s mikroapscesima bubrega

  Ana Balažin Vučetić, dr. med. specijalist pedijatar

  10.06.2016.

U časopisu The Journal of Pediatrics objavljen je prikaz slučaja djevojčice s vrućicom, bolovima u trbuhu, umorom i glavoboljom kod koje su otkriveni mikroapscesi bubrega.

Bolest mačjeg ogreba: prikaz djevojčice s mikroapscesima bubrega

Prikaz slučaja

Prethodno zdrava, 5-godišnja djevojčica pregledana je radi vrućice u trajanju 8 dana, praćene bolovima u trbuhu, umorom i glavoboljom. Kliničkim pregledom nije otkriveno osobitosti. Osnovnom laboratorijskom obradom je nađen povišen broj leukocita u krvi (12.000/mm kubičnom), kao i C-reaktivnog proteina (120,6 mg/l, normala do 8 mg/l). Nalazi jetrene i bubrežne funkcije su bili uredni. Započeto je empirijsko antibiotsko liječenje, no unatoč tome vrućica je i dalje perzistirala. Bakteriološke i mikološke analize uzoraka krvi, urina i koštane srži nisu bile informativne.

Tek je nalaz kompjutorske tomografije (CT) s kontrastom otkrio multiple male hipodenzne lezije razbacane po kortekstu oba bubrega, što je odgovaralo mikroapscesima. Uz to, nađeni su multipli uvećani limfni čvorovi pri korjenu mezenterija i u para-aortalnim regijama. Ni u jetri niti u slezeni nije nađeno abnormalnosti. Sve druge pretrage učinjene u sklopu dijagnostičkog postupka za vrućicu nepoznatog porijekla su urednih nalaza. Detaljnom anamnezom je otkriveno da je djevojčica bila u bliskom kontaktu s mačićima, te da je zadobila ogrebotinu.

Indirektnom imunoflorescencijom otkrivena su protutijela na bakteriju Batronella henselae, IgG (1:2048) i IgM (1:320) razreda. Postavljena je dijagnoza bolesti majčeg ogreba.

Započeto je 4-tjedno antibiotsko liječenje rifampicinom i tetraciklinom, tijekom kojega je postepeno došlo do nestanka vrućice. Kontrolni nalaz CT-a je učinjen nakon 3 mjeseca i pokazao je rezoluciju renalnih lezija.

Rasprava

U slučaju diseminiranog oblika, povišeni su upalni parametri, osobito sedimentacija eritrocita i CRP, uz moguće blago povećanje razina jetrenih enzima.

Bolest mačjeg ogreba uzrokovana je bakterijom Batronella henselae. Radi se zaraznoj bolesti koja je u 88-90% slučajeva karakterizirana kožnom promjenom i regionalnom limfadenopatijom i koja je najčešće samoograničavajućeg tijeka.

Najčešći način prijenosa na ljude je u kontaktu s mačkama (posebno mačićima) koje su glavni rezervoar ove bakterije, a rjeđe se prenosi ugrizom buhe.

Tipično se na koži 3 do 10 dana nakon kontakta s mačkom, odnosno ulaska mikroorganizma u kožu, javlja primarna inokulacijska lezija koja evoluira kroz vezikularnu i eritematoznu do papularne faze. Rjeđe nastane pustula ili nodus. Zabilježen je i slučaj paronihije uzrokovane inokulacijom B. henselae na mjestu primarne lezije. Primarna inokulacijska lezija obično traje 1 do 3 tjedna (raspon je od nekoliko dana do nekoliko mjeseci).

Pri otkrivanju inokulacijske lezije potrebno je obratiti pažnju na interdigitalne prostore, kožne nabore i tjeme. Inokulacija na drugim mjestima koja nisu koža javlja se u 5-10% slučajeva i tada se radi ili o oku (nesupurativni konjunktivitis, okularni granulom) ili o sluznici (oralni ulkus). Inokulacijske lezije uzrokuju minimalne simptome i zarastaju bez ožiljka.

Primarnu inokulacijsku leziju prati regionalna limfadenopatija koja je stalni nalaz kod bolesti majčeg ogreba. Limfadenopatija se javlja oko dva tjedna (razdoblje može biti od 7 do 60 dana) nakon ulaska mikroorganizma u kožu. Najčešće bude zahvaćen jedan limfni čvor u najbližoj regiji, aksilarnoj, epitrohlearnoj, cervikalnoj, supraklavikularnoj ili submandibularnoj. Čvorovi su gotovo uvijek osjetljivi, s eritemom kože i u 10-15% slučajeva dolazi do gnojenja. Veličina čvorova obično je od 1 do 5 cm, a mogu se povećati i do 10 cm.

U pojedinih osoba mikroorganizam može diseminirati i uzrokovati infekciju gotovo bilo kojeg organa, a najčešće jetre, slezene, oka ili središnjeg živčanog sustava. U djece je zahvaćanje visceralnih organa, nakon izolirane limfadenopatije, najčešća manifestacija bolesti majčeg ogreba. Tada se često javlja perzistentna vrućica nepoznatog porijekla, bol u trbuhu i/ili gubitak na težini. Oko polovice djece ima hapetomegaliju ili splenomegaliju, a jetra može biti osjetljiva na palpaciju. CT abdomena u tim slučajevima tipično pokaže razbacane multiple defekte u jetri i/ili slezeni, koji bi u slučaju biopsije pokazali nekrotizirajuće granulome. Biopsija se danas rijetko radi, jer je nalaz bolesti mačjeg ogreba na slikovnoj pretrazi dovoljno karakterističan. Navedene se lezije vide i na ultrazvuku, kao hipoehogena područja. U slučaju diseminiranog oblika, povišeni su upalni parametri, osobito sedimentacija eritrocita i CRP, uz moguće blago povećanje razina jetrenih enzima.

Zaključak

Bolest mačjeg ogreba uvijek treba razmotriti u inicijalnoj evaluaciji vrućice nepoznatog porijekla u djece. Prospektivna analiza 146 djece s vrućicom nepoznatog porijekla ili prolongiranom vrućicom, pokazala je da je B. henselae bila treći po učestalosti infektivni uzročnik vrućice. Iako su se neki od bolesnika prezentirali znakovima i simptomima koji su tipični za bolest majčeg ogreba, odnosno zahvaćanjem jetre i slezene, troje od sedmoro bolesnika s potvrđenom infekcijom se prezentiralo samo vrućicom, bez tipičnih kliničkih ili radiografski manifestacija. Detaljna anamneza kontakta s mačkama, posebno mačićima ključna je za dijagnozu. Serološka pretraga krvi na protutijela protiv B. henselae korisna je za potvrdu dijagnoze. 

Literatura

1. Lin CC, Chi H, Tsai JD. Renal microabscesses: a presentation of cat scratch disease. J Pediatr. 2015 Jun;166(6):1544.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.034.

2. Spach DH, Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of cat scratch disease. Iz: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.