Ljekarništvo do epidemije COVID-19

Nakon što je Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) proglasila pandemiju COVID-19 uzrokovanu virusom SARS-CoV-2 11. ožujka 2020., ljekarništvo se u Hrvatskoj našlo pred situacijom s kojom se do sada nije srelo, situacijom koja je iznjedrila niz pitanja s nepoznatim odgovorima, te cjelokupnu ljekarničku skrb stavila pred novi izazov (1).

Magistri farmacije, odnosno ljekarnici, najdostupniji su zdravstveni djelatnici. Javna (vanjska) ljekarna je mjesto gdje se dolazi bez prethodne najave, bez uputnice, bez čekanja ili naručivanja, mjesto u kojem rade ljekarnički timovi koje čine magistar farmacije (ljekarnik) i farmaceutski tehničar. Mreža ljekarni u Hrvatskoj jako je dobro razgranata te se proteže gradovima, ruralnim područjima, slabo naseljenim mjestima, kao i na otocima. Ljekarnički tim često je prvi, ali i jedini izbor zdravstvenih djelatnika na nekom području.

Republika Hrvatska ima 1187 ljekarni u kojima radi više od 3200 ljekarnika. Svaka županija ima najmanje jednu dežurnu ljekarnu koja tijekom cijele godine, sve dane u tjednu, pruža usluge izdavanja lijekova, medicinskih pomagala i proizvoda te cjelokupne ljekarničke skrbi (2).

Početkom 21. stoljeća u hrvatskom ljekarništvu kreće se s nizom promjena kojima se željela promijeniti uloga ljekarnika kao osobe koja je isključivo usredotočena na nabavu i izdavanje lijekova prema ljekarniku kao zdravstvenom djelatniku koji pruža ljekarničku skrb, a u središte svog djelovanja stavlja bolesnika i njegove potrebe. Pokrenute su nove edukacije za ljekarnike, aktiviran je cijeli niz projekata kojima se nastojala povećati kvaliteta ljekarničke skrbi, a posebno se nastojalo djelovati na poboljšanje suradljivosti bolesnika prema farmakoterapiji.

U toj misiji nadgradnje ljekarničke skrbi rijetko je koji ljekarnik shvaćao ozbiljnost vijesti koje su govorile o prvim bolesnicima u Wuhanu, u kineskoj provinciji Hubei, krajem prosinca 2019. Kada je u Hrvatskoj u veljači 2020. potvrđen prvi slučaj zaraze virusom SARS-CoV-2, pokrenut je cijeli niz epidemioloških mjera koje su zahvatile zdravstveni sustav, uključujući ljekarništvo, a glavni koordinator između ljekarni i Nacionalnoga kriznog stožera postaje Hrvatska ljekarnička komora (HLJK).

Ljekarništvo u epidemiji COVID-19

U prvoj fazi epidemije, kada nije došlo do lokalne transmisije bolesti, bilo je važno zaštititi ljekarnički tim od mogućeg prijenosa zaraze jer se opskrba lijekovima i medicinskim pomagalima morala odvijati nesmetano. Ulazak virusa u ljekarnički sustav značio bi zatvaranje određene ljekarne, odnosno otežanu dostupnost lijekova i medicinskih pomagala za pojedine bolesnike na mjestu gdje je ista zatvorena te je HLJK svoje prve aktivnosti počela provoditi u dva smjera: prema javnosti, odnosno korisnicima ljekarničkih usluga, i prema ljekarnicima.

Aktivnosti prema javnosti

Kako bi se ograničilo širenje virusa i zaštitili bolesnici i ljekarnički timovi, na ulazu u ljekarne bili su postavljeni plakati o obvezi dezinfekcije ruku, održavanju socijalne distance, preporuci o kartičnom plaćanju te na koji način postupati u slučaju povišene tjelesne temperature i respiratornih smetnji. Plakati su bili namijenjeni svim korisnicima ljekarničkih usluga.

Aktivnosti prema ljekarnicima

Ljekarnama koje do sada nisu imale prozirne pregrade na recepturama preporučena je ugradnja kako bi se kontakt s bolesnikom sveo na najmanju moguću mjeru i time spriječilo širenje zaraze.

Rad svih ljekarni, osim dežurnih, trebalo je organizirati u skraćenome radnom vremenu, odnosno u jednoj smjeni, s radnim vremenom od 8 do 17 sati. Ljekarnici su pak bili podijeljeni u fiksne timove koji međusobno nisu dolazili u kontakt, niti je bila moguća zamjena članova timova. Svaki je tim nakon završetka radnog vremena imao obvezu provjetriti ljekarnu i dezinficirati radni prostor (tipkovnice, miševe, uređaje za kartično plaćanje, slušalice, radne površine i dr.). Ovakvim načinom rada smanjila se mogućnost prodora virusa u ljekarnički sustav osiguravajući maksimalno pružanje ljekarničke zdravstvene zaštite prema stanovništvu.

U pojedinim razdobljima intenzivnog širenja virusa, uvedena su dodatna ograničenja kretanja, e-propusnice, što je dovelo do kratkotrajnog poremećaja opskrbe lijekovima i pomagalima jer dostava istih nije bila moguća isti dan. Međutim, dodatnim preporukama Nacionalnoga kriznog stožera vezanim uz ovakve vrste dostave, situacija se uskoro normalizirala.

Dodatno, svakodnevne preporuke Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo za očuvanje zdravlja koje su uključivale čestu higijenu ruku uporabom alkoholnih dezinficijenasa, nošenje maski i rukavica rezultirale su povećanom potražnjom istih, gomilanjem nepotrebnih zaliha i ozbiljnim poremećajima u opskrbi. Kako bi ublažila negativne učinke povećane potražnje za navedenim preparatima, HLJK uvodi ograničenja u prodaji istih: najviše dva pakiranja sredstava za dezinfekciju, dvije kutije bezreceptnog lijeka te po jedno pakiranje maski, odnosno rukavica.

Osim ozbiljnih teškoća u nabavi gore navedenih preparata, veliki problem nastupio je višestrukim povećanjem nabavnih cijena istih. Uz „pomoć“ medijskih natpisa o „ljekarnicima profiterima“, ljekarne su ubrzo posjetili djelatnici Državnog inspektorata tražeći očitovanje o povećanju cijena.

Promjene u poslovanju ljekarni

Ministarstvo zdravstva i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) dodatnim su naputcima podsjetili na obvezu pridržavanja važećih propisa i pravila prilikom izdavanja lijekova na recept, bilo da se radi o privatnom ili o receptu na teret HZZO-a (3). U svom dopisu naglasili su kako na receptu mora biti jasno naznačeno kome se lijek propisuje, za koju dijagnozu i koji je liječnik propisao lijek. Navedeno se odnosilo na sve lijekove, no s posebnim naglaskom na lijekove klorokin i azitromicin (4). HZZO je pojasnio da u toj izvanrednoj situaciji neće tolerirati postupanje ugovornih subjekata koje nije u skladu s propisima i pravilima struke.

Naime, od početka epidemije COVID-19 infekcije lijek klorokin se počeo propisivati na recept upisivanjem indikacija (MKB šifri) koje nisu bile uobičajene u razdoblju prije pojave epidemije COVID-19 infekcije. Lijek klorokin je registriran na osnovnoj listi lijekova HZZO-a pod generičkim imenom klorokin i isti se nabavlja putem interventnog uvoza. Liječnici su ga propisivali na teret fonda u iznimnim situacijama za liječenje reumatoidnog artritisa, lupusa i nekih drugih autoimunih bolesti. Za vrijeme epidemije COVID-19 infekcije uočeno je da se prilikom propisivanja klorokina koriste šifre koje inače nisu uobičajene, npr. liječenje malarije, druge parazitoze, šifra Z57 (profesionalna izloženost rizičnim čimbenicima na radnome mjestu). Stoga je HZZO donio posebne naputke pod kojim se uvjetima lijekovi klorokin i azitromicin mogu izdavati na teret fonda: klorokin – izdaje se samo jedna kutija po receptu, klorokin –izdaje se samo na šifru koja se odnosi na liječenje autoimune bolesti, azitromicin – maksimalna količina koja se može izdati je dvije kutije po osobi.

Za vrijeme trajanja epidemije COVID-19 infekcije, HZZO je iznimno dao dozvolu ljekarnama da, u slučaju da lijek koji je propisan na recept ne mogu nabaviti zbog opravdanog razloga, zamijene propisano pakiranje lijeka iste doze s istovrsnim lijekom koji je dostupan, odmah, pri prvom dolasku bolesnika u ljekarnu. Na taj način bi se smanjio pritisak na cjelokupan lanac dostave do izdavanja lijekova, a bolesnicima bi se omogućilo smanjenje dodatnih i ponavljanih socijalnih kontakata u zajednici.

Ugovornim ljekarnama se iznimno dozvolilo izdavanje zamjenskog istovrsnog lijeka od onoga koji je propisan na recept HZZO-a u istoj pojedinačnoj dozi, ali samo ako propisanog lijeka ili cjenovno povoljnijeg lijeka nije bilo iz opravdanog razloga.

U doba epidemije COVID-19 zaživio je dugo najavljivani projekt e-doznaka. HZZO je početkom travnja omogućio uporabu e-doznaka kako bi se osigurala veća dostupnost ortopedskih i svih ostalih pomagala, odnosno pojednostavio postupak i način ostvarivanja prava na pomagala elektroničnim putem. Na taj način bolesnik više nije morao fizički otići u ordinaciju po doznaku za pomagalo, nego je istu mogao naručiti putem telefona, e-maila ili nekim drugim načinom te ju realizirati u ljekarni.

Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED) na svojim je stranicama obavijestila ljekarnike da će zbog trenutačne epidemiološke situacije vezane uz bolest COVID-19, a u svrhu smanjivanja izlaganja bolesnika riziku na najmanju moguću mjeru, do daljnjega priznavati liječničke recepte u elektroničkom obliku kao osnovu za pokretanje postupka izvanrednog unosa/uvoza lijekova, odnosno izdavanja predmetnih lijekova bolesnicima.

Izdavanje svih ostalih lijekova koji su se do sada propisivali isključivo na papirnate recepte na teret HZZO-a (supstitucijska terapija, narkotici, hitna medicina) ostala je nepromijenjena.

Provjera statusa samoizolacije

Povećanjem broja oboljelih višestruko se povećao broj osoba koje su dobile mjeru samoizolacije, ali i broj osoba koje su tu mjeru prekršile ugrozivši zdravlje ostalih građana. Hrvatski Nacionalni krizni stožer je smjernicama postupanja zdravstvenih radnika u suzbijanju širenja zaraze omogućio provjeru epidemiološkog statusa svih bolesnika s kojima zdravstveni radnici dolaze u kontakt.

Navedene su smjernice omogućile Hrvatskoj ljekarničkoj komori da u suradnji s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje implementira provjeru epidemiološkog statusa osobe koja ulazi u ljekarnu putem Centralnog informacijskog zdravstvenog sustava (CEZIH). Prilikom ulaska u ljekarnu svakoj je osobi uz pomoć matičnog broja osiguranika (MBO) u CEZIHU provjeravan epidemiološki status. U slučaju da je provjeravanoj osobi bila izrečena mjera samoizolacije, istu je na to trebalo upozoriti i/ili prijaviti nadležnim službama, a nakon toga poduzeti obvezne mjere dezinfekcije.

Ako osobi koja dolazi u ljekarnu nije bilo moguće provjeriti epidemiološki status (azilanti, osobe s inozemnim osiguranjem i dr.), preporuka je bila da ista ne ulazi u prostor ljekarne, nego joj se usluga pruži izvan ljekarne.

Projekt "Pozovi za zdravlje"

U napornim i stresnim danima epidemije kada je ljekarnik započinjao dan s nekom novom preporukom Nacionalnoga kriznog stožera, HZZO-a ili Ministarstva zdravstva, koja je uglavnom bila ograničavajućeg predznaka zbog nastojanja da se smanji rizik širenja infekcije, Hrvatska ljekarnička komora je u suradnji s Hrvatskim Crvenim križem (HCK) pokrenula projekt humanitarnoga karaktera pod nazivom „Pozovi za zdravlje“ kako dostupnost lijeka niti na koji način ne bi bila ugrožena.

U tjednima ograničenoga kretanja, e-propusnica, skraćenoga radnog vremena ljekarni, mjera samoizolacije, HLJK je omogućila dodatno pružanje ljekarničkih usluga, odnosno nesmetanu opskrbu lijekovima i davanja ljekarničkog savjeta i izvan prostora ljekarni, u domu bolesnika. Usluga dostave lijekova odnosila se na osobe oboljele od kroničnih bolesti, osobe kojima je izrečena mjera izolacije ili samoizolacije, nepokretnima, transplantiranima, onkološkim te drugim bolesnicima narušenog imuniteta kojima je važno da ne izlaze iz svojih domova za vrijeme trajanja epidemije COVID-19.

Projekt je osmišljen tako da se može ostvariti u dva smjera. Jedan smjer je telefonsko savjetovanje o načinu primjene lijekova, interakcijama među njima, nuspojavama i njihovom ublažavanju i zbrinjavanju te o novostima koje su se dogodile u zdravstvenom sustavu.

Drugi smjer je dostava lijekova na kućnu adresu.

U projektu su sudjelovali ljekarnici-volonteri koji su bili u mogućnosti pružiti odgovarajući ljekarnički savjet ili su bili u mogućnosti dostaviti lijekove i medicinska pomagala u dom bolesnika. Lijekovi koje su volonteri dostavljali bili su isključivo lijekovi koji se izdaju na liječnički recept.

Projekt „Pozovi za zdravlje“ podržan je i medijski.

Bolesnik je tu uslugu mogao zatražiti putem pozivnog centra HLJK-a ili putem zajedničkog broja HCK-a i HLJK-a, nakon čega bi ljekarnici-volonteri kroz detaljan razgovor s bolesnikom kreirali nalog za izdavanje i dostavu lijekova. Nakon kreiranja naloga, ljekarna koja je najbliža mjestu stanovanja bolesnika ili ljekarna u kojoj bolesnik inače podiže lijekove, dobiva drugi nalog za izdavanje terapije. Prije same dostave lijekova u dom bolesnika, ljekarnik-volonter kontaktira istog i dogovara detalje dostave.

Za realizaciju toga humanitarnog projekta prijavilo se 170 volontera-ljekarnika, a u dnevnim aktivnostima sudjelovalo je stotinjak osoba. Zaprimljeno je oko 700 poziva od kojih se 250 odnosilo na savjetovanje o terapiji (2, 5).

„Pozovi za zdravlje“ prvi je projekt volonterskoga karaktera koji je pokrenut u suradnji s HCK-om i koji je omogućio ljekarniku ulazak u dom bolesnika. U velikom broju zemalja ljekarnička skrb organizirana je tako da ljekarnik ide u dom bolesnika, donosi lijekove i medicinske proizvode, savjetuje ga o primjeni istih te pomaže oko boljeg razumijevanja farmakoterapije i veće suradljivosti oko uzimanja lijekova. Budući da je taj projekt vezan za pandemiju COVID-19 i s njezinim krajem završava i projekt koji je polučio iznimno pozitivne reakcije korisnika, jedan od prioriteta HLJK-a je da se slični projekti pokrenu i u budućnosti.

Brojke

Bez obzira na provedene mjere zaštite, svakodnevna izloženost i kontakti s bolesnicima doveli su virus COVID-19 i u ljekarnički sustav. Podaci govore o 13 oboljelih te više od 120 osoba u samoizolaciji.

Literatura

1. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. Dostupno na: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019. Datum pristupa: 5. 5. 2020.
2. Hrvatska ljekarnička komora. Dostupno na: http://www.hljk.hr/. Datum pristupa: 5. 5. 2020.
3. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguanje. Dostupno na: https://www.hzzo.hr/.
4. Datum pristupa: 5. 5. 2020.Ferner RE, Aronson JK. Chloroquine and hydroxychloroquine in covid-19. BMJ 2020;369:m1432. DOI:10.1136/bmj.m1432
5. Goodman-Casanova JM, Dura-Perez E, Guzman-Parra J, Cuesta-Vargas A, Mayoral-Cleries F. Telehealth Home Support During COVID-19 Confinement for Community-Dwelling Older Adults With Mild Cognitive Impairment or Mild Dementia: Survey Study. J Med Internet Res 2020;22:e19434. DOI:10.2196/19434