Medicus 2014;23(2):145-157
150
uzimaju levodopu duže od 4 do 6 godina. Smanjuje se ili
nestaje sa sniženjem doze levodope. Simptomi PB-a mogu
se vratiti snižavanjem doze te je klinička odluka liječnika
i odabir bolesnika da li nastaviti s propisanim režimom ili
tolerirati nuspojave. Diskinezija se može razviti već i nakon
6 mjeseci uzimanja terapije, što može biti frustrirajuće za
bolesnike koji su dotad imali normalne kretnje. Bolesnici
kod kojih se PB razvio u ranijim godinama, između 20. i 40.
godine života, imaju veću vjerojatnost razvoja diskinezije
nego bolesnici kod kojih se bolest prvi put javlja nakon 60.
godine.
Primjer motoričke oscilacije koja se javlja nakon dugotrajne
primjene levodope jest takozvani
on-off
učinak koji opisuje
oscilacije u odgovoru i nagli preokret u pokretljivosti od sta-
nja bez simptoma do stanja sa svim simptomima parkinso-
nizma u roku od nekoliko minuta.
On-off
učinak vezan je uz
razinu levodope u organizmu pa sniženje doze levodope i
dodavanje drugog lijeka može biti korisno. Obično se dodaje
entakapon, dopaminergički agonist, amantadin ili selegilin
kako bi se korigirao ovaj neželjeni učinak.
Drugi neželjeni učinak koji se javlja nakon dugotrajne pri-
mjene levodope jest slabljenje djelovanja lijeka prije uzima-
nja sljedeće doze, takozvani
end-dose
ili
wearing-off
učinak.
U njegovu rješavanju može pomoći preparat levodope s pro-
duljenim oslobađanjem i dodavanje entakapona, dopami-
nergičkog agonista, amantadina i selegilina.
Što se tiče psihičkih poremećaja, dugotrajna uporaba le-
vodope može izazvati halucinacije, paranoju te poremećaj
kontrole impulsa i kompulzivna ponašanja poput hipersek-
sualnosti, sklonosti kockanju i psihozama.
Zbog navedenih nuspojava propisivanje levodope često se
odgađa što je dulje moguće, započinjući liječenje lijekovima
iz drugih skupina, najčešće agonistima dopaminergičkih re-
ceptora, pogotovo kod bolesnika mlađih od 65 godina.
Klinički važne interakcije
.
Antacidi
uzrokuju brzu i cjelovi-
tu intestinalnu apsorpciju levodope smanjenjem vremena
gastričkog pražnjenja.
Hidantoin
smanjuje učinkovitost le-
vodope.
Metionin
pojačava kliničke znakove PB-a.
Metoklo-
pramid
povećava bioraspoloživost levodope te kao blokator
dopamina može pojačati simptome parkinsonizma. Reak-
cija preosjetljivosti može se javiti kod istodobne primjene
MAO inhibitora
s levodopom, stoga je važno prekinuti te-
rapiju najmanje dva tjedna prije uvođenja levodope. Isto-
dobna primjena
papaverina
može smanjiti terapijski učinak
levodope.
Triciklički antidepresivi
smanjuju apsorpciju le-
vodope, a mogu se javiti i reakcije preosjetljivosti. U kom-
binaciji s
antihipertenzivima
povećan je rizik od nastanka
posturalne hipotenzije (7).
2. Antikolinergici
Antikolinergici su prvi lijekovi koji su se rabili u liječenju
PB-a, a danas se daju biperiden i triheksifenidil, ponajprije
radi smirivanja tremora. Mogu se davati kao monoterapija
ili kao dodatak terapiji levodopom u ranim fazama bolesti
(7, 13).
Biperiden je dostupan u obliku tableta 50 x 2 mg i otopine za
injekciju 5 mg/ml (12, 14).
Mehanizam djelovanja
. Antikolinergici blokiraju ekscitira-
jući kolinergički učinak u bazalnim ganglijima. Učinkovitiji
su u liječenju tremora i rigidnosti od levodope, a manje su
učinkoviti u liječenju bradikinezije i posturalne nestabilno-
sti. Cilj je terapije sniziti razinu i djelovanje acetilkolina, ne-
urotransmitera koji je povišen kad je razina dopamina sni-
žena i čijim sniženjem dolazi do smanjenja simptoma (7, 13).
Primjena lijekova i doziranje
. Liječenje odraslih osoba bi-
peridenom započinje dozom od 1 mg (pola tablete) dva puta
na dan, koja se postupno povisuje do 2 mg (1 tablete) tri puta
na dan te se nekoliko dana održava na toj razini. Zatim dozu
opet treba povisivati dok ne dođe do dodatnog poboljšanja
simptoma. Potom se doza opet snižava do najniže moguće
razine kojom se na zadovoljavajući način suzbijaju simpto-
mi bolesti. Najbolje je uzimati lijek uz jelo kako bi se smanji-
le gastrointestinalne nuspojave (12).
Mjere opreza i praćenje učinaka
. Antikolinergici se trebaju
davati uz oprez i u pravilu ih treba izbjegavati kod bolesnika
sa zastojem u gastrointestinalnom ili mokraćno-spolnom
sustavu, glaukomomuskog kuta i kod srčanih bolesti. Važno
je obavijestiti liječnika ako dođe do ubrzanja srčanog ritma
ili pojave boli u očima. Alkohol i druge depresore središnje-
ga živčanog sustava treba uzimati uz oprez (7).
Nuspojave
. Periferni antikolinergički učinci izazivaju nuspo-
jave poput osjećaja suhih usta (može pomoći uzimanje tvrdih
bombona), smanjenog znojenja (što rezultira manjom tole-
rancijomna toplinu), urinarne retencije, konstipacije, poviše-
nog intraokularnog tlaka te mučnine. Zbog bolesnikove sma-
njene tolerancije na toplinu antikolinergici se trebaju rabiti
uz oprez tijekom ljetnih mjeseci. Od nuspojava u središnjem
živčanom sustavu koje su učestalije kod starijih bolesnika
antikolinergici izazivaju vrtoglavicu, delirij, dezorijentaciju,
anksioznost, agitaciju, halucinacije i slabljenje pamćenja.
Moguća je pojava ortostatske hipotenzije. Zbog opasnosti od
pada i razvoja glaukoma koje mogu izazvati navedene nuspo-
jave, a javljaju se češće kod starijih osoba, propisivanje anti-
kolinergika ograničeno je samo kod mlađih osoba (7, 11, 12).
Klinički važne interakcije
.
Nuspojave antikolinergika
mogu biti pojačane istodobnim uzimanjem drugih lijekova
s antikolinergičkom aktivnosti kao što su antihistaminici,
antidepresivi i fenotiazini. Antikolinergici povisuju razinu
digoksina u krvi. Kada se uzimaju zajedno s haloperidolom,
može doći do pojačanja shizofrenih simptoma, sniženja
razine haloperidola i pojačanja tarditivne diskinezije (nus-
pojava dugotrajne primjene antipsihotika karakterizirana
nevoljnim pokretima posebno lica, usana, jezika). Kada se
uzimaju zajedno s fenotiazinima, učinak fenotiazina može
se smanjiti, a antikolinergički učinak povećati (7).
Jonjić D.
