Medicus 2014;23(2):145-157
149
•
dopaminski prekursor
(levodopa)
•
antikolinergici
(biperiden, triheksifenidil)
•
agonisti dopaminergičkih receptora
(ergotski derivat
bromokriptin te neergotski derivati pramipeksol, ropi-
nirol i rotigotin)
•
inhibitori MAO-B
(selegilin i rasagilin)
•
inhibitori COMT enzima
(tolkapon, entakapon)
•
amantadin
.
Neuroprotektivnim liječenjem MAO-B inhibitorima i ago-
nistima dopaminergičkih receptora koji se ponašaju kao
hvatači slobodnih radikala smanjuje se oksidacijski stres do
čijeg povećanja dolazi u ranim fazama bolesti, premda učin-
kovita neuroprotekcija tih lijekova nije sigurno dokazana.
Opća načela terapije:
• liječenje se započinje levodopom kod bolesnika starijih
od 65 godina, a kod mlađih bolesnika agonistima dopa-
minergičkih receptora
• liječenje se obično započinje monoterapijom, a u kasni-
jim stadijima bolesti većina bolesnika uzima različite
kombinacije antiparkinsonika
• ako bolesnik ne reagira na lijek iz jedne skupine, treba
biti primijenjen lijek iz druge skupine
• terapiju treba započeti niskim dozama lijeka, a zatim ih
prilagođavati ovisno o odgovoru bolesnika koji je vidljiv
obično nekoliko dana nakon početka terapije
• ako se dodaje drugi lijek u terapiju, doza prvog lijeka
obično treba biti snižena kako bi se minimalizirali ne-
željeni učinci
• terapija nikada ne smije biti prekinuta naglo jer dovodi
do pogoršanja simptoma (7).
1. Dopaminski prekursori
LEVODOPA
je najučinkovitiji lijek i okosnica liječenja PB-a.
Najviše pomaže u rješavanju bradikinezije i mišićne rigid-
nosti. Bolesnici odmah osjećaju olakšanje, oni u blažem
stupnju bolesti mogu se vratiti u normalan život, a bolesnici
vezani za krevet mogu prohodati (7, 11). Nakon otkrića levo-
dopa se davala samostalno, no danas se rabi u kombinaciji
s perifernim inhibitorom dopa dekarboksilaze (karbidopa,
benzerazid). Periferni inhibitor dopa dekarboksilaze sprje-
čava perifernu konverziju levodope u dopamin čime se sma-
njuju nuspojave poput mučnine, povraćanja, crvenila lica,
srčane aritmije i posturalne hipotenzije. Levodopa je u po-
četku vrlo učinkovita, no dugotrajnom uporabom (više od
pet godina) njezini se terapijski učinci smanjuju uz razvoj
neželjenih učinaka poput motoričkih oscilacija, diskinezi-
je (neželjenih pokreta) i psihičkih poremećaja. Levodopa je
važna u dijagnostici PB-a. Osoba koja boluje od PB-a odmah
će reagirati povoljno na levodopu i po tome se PB razlikuje
od drugih, PB-u sličnih stanja.
Levodopa je prvi izbor u liječenju PB-a kod osoba starijih od
65 godina, a kod mlađih bolesnika prvi su izbor dopaminer-
gički agonisti.
Mehanizamdjelovanja
. Levodopa je dopaminski prekursor
koji prolazi kroz hematoencefalnu barijeru, ulazi u bazalne
ganglije u mozgu gdje se konvertira u dopamin s pomoću
enzima dopa dekarboksilaze čime se povisuje razina dopa-
mina u središnjem živčanom sustavu. Dopamin ne može
prijeći hematoencefalnu barijeru pa se zato daje dopamin-
ski prekursor.
Način primjene i doziranje
. Levodopa je dostupna u dvije
kombinacije s perifernim inhibitorom dopa dekarboksilaze:
•
levodopa + karbidopa
(tableta s trenutačnim osloba-
đanjem 250 mg/25 mg te u obliku intestinalnog gela u
omjeru 20 mg/ml + 5 mg/ml)
•
levodopa + benzerazid
(tableta s trenutačnim oslobađa-
njem 25 mg/125 mg).
Levodopa i karbidopa također se nalaze u nekoliko kombi-
nacija s entakaponom (12, 14).
Liječenje se započinje niskom dozom levodope, 50 do 200
mg 3 – 4 puta na dan, koju je potrebno postupno povisivati.
Najčešće se daje 600 do 1000 mg levodope na dan u podi-
jeljenim dozama, a katkad i do 2000 mg na dan. Preparati
levodope s produljenim oslobađanjem otprilike su 30% ma-
nje bioraspoloživi od standardnih preparata levodope, me-
đutim, takvi preparati levodope nisu dostupni u Republici
Hrvatskoj. Liječenje je individualno, doza se postupno prila-
gođava dok se ne postigne zadovoljavajući terapijski učinak.
Ako se u liječenje dodaje drugi antiparkinsonik, potrebno je
prilagoditi dozu lijeka (12).
Prehrana bogata bjelančevinama može interferirati s ap-
sorpcijom levodope u gastrointestinalnom traktu pa je po-
treban oprez posebno kod osoba u uznapredovaloj fazi bo-
lesti.
Mjere opreza i praćenje učinaka
. Levodopa je kontraindi-
cirana kod bolesnika s glaukomom uskog kuta, kod teške
psihoze te kod istodobne primjene MAO inhibitora (osim
MAO-B selektivnih inhibitora s kojima se može kombinira-
ti). Levodopa može aktivirati maligni melanom u bolesnika
sa sumnjivim nedijagnosticiranim lezijama na koži ili povi-
jesti melanoma te je kontraindicirana u tim slučajevima (7).
Nuspojave
.
Kod kratkotrajne primjene levodopa izaziva
mučninu i povraćanje, posturalnu hipotenziju, sedaciju i
nemir. Posturalna ili ortostatska hipotenzija (pretjerano sni-
ženje krvnog tlaka kada osoba ustane) povećava se istodob-
nim davanjem lijekova za sniženje krvnog tlaka. Ljekarnici
trebaju posebno pratiti bolesnike koji uz PB boluju i od hi-
pertenzije, upoznavanjem bolesnika sa simptomima naglog
pada tlaka i važnosti redovitog mjerenja (7, 9).
Dugotrajna primjena levodope dovodi do pojave nevolj-
nih pokreta (diskinezije), motoričkih oscilacija i psihičkih
poremećaja (7, 11, 13). Diskinezija
se tipično prezentira kao
nevoljni oralno-facijalni pokreti, stvaranje grimasa ili grče-
vitih pokreta trupa i udova te se javlja u 40% bolesnika koji
Uloga ljekarnika u terapiji i liječenju Parkinsonove bolesti
