x
x

Astma

  Slavica Labor, dr.med.

  01.06.2015.

Prema procjenama i izvješću međunarodne stručne skupine, u svijetu od astme boluje oko 300 milijuna ljudi. Posljednjih 20-30 godina prevalencija astme u svijetu raste bez obzira na spol ili rasu. Zbog visoke prevalencije, visokog morbiditeta i mortaliteta te visokih direktnih troškova liječenja i indirektnih troškova vezanih za izgubljene radne sate i preranu smrt, astma spada među prioritete nacionalnog zdravlja.

Astma

Definicija

Astmu definiramo kao kroničnu upalnu bolest dišnih puteva karakteriziranu povremenom i varijabilnom opstrukcijom protoka zraka i povećanom bronhalnom preosjetljivošću. Za nastanak simptoma odgovorna je bronhoopstrukcija, koju uz bronhospazam, uzrokuju pojačana mukozna sekrecija i edem sluznice dišnih puteva. Jednom uspostavljen proces upale trajno se održava i rezultira značajnom ozljedom epitela, neadekvatnim mehanizmima cijeljenja, hiperplazijom glatke muskulature te u konačnici dovode do strukturnih promjenama, tzv. remodeliranja bronha i ireverzibilnog slabljenja plućne funkcije.

Epidemiologija

bog visoke prevalencije, visokog morbiditeta i mortaliteta te visokih direktnih troškova liječenja i indirektnih troškova vezanih za izgubljene radne sate i preranu smrt, astma spada među prioritete nacionalnog zdravlja.

Astma pripada među četiri najčešće kronične bolesti u odraslih diljem svijeta i stavljena je u rang drugih kroničnih bolesti kao što su šećerna bolest, srčano-žilne i moždano-žilne bolesti. Prema procjenama i izvješću međunarodne stručne skupine, u svijetu od astme boluje oko 300 milijuna ljudi. Posljednjih 20-30 godina prevalencija astme u svijetu raste bez obzira na spol ili rasu i očekuje se da bi u sljedećih 20 godina broj oboljelih mogao narasti za još 100 milijuna. Prema dostupnim podacima, prevalencija astme u Hrvatskoj je 3-4%, a u razvijenim zemljama svijeta doseže i do 40% Osobito je u porastu u Zapadnoj Europi i SAD-u te među djecom i adolescentima. Posljednjih 10-15 godina prevalencija astme raste osobito u djece. U Švedskoj, na primjer, broj djece s alergijskim rinitisom, astmom i ekcemom je skoro udvostručen u posljednjih 12 godina. Na osnovi brojnih studija prevalencije astme u svijetu može se izdvojiti nekoliko činjenica: 1. prevalencija astme u porastu je svugdje u svijetu, 2. astma je učestalija u zemljama Zapada (20%) negoli u zemljama u razvoju (4%), 3. prevalencija astme najviša je u zemljama engleskog govornog područja, 4. prevalencija drugih alergijskih bolesti također je u porastu.

U Hrvatskoj su nakon 2000. godine među školskom djecom provedena epidemiološka istraživanja i prema rezultatima učestalosti astme Hrvatska spada u zemlje s umjerenom učestalosti. Astma je najučestalija u Požeško-slavonskoj županiji s 14,3% oboljele djece dok je najniža prevalencija u Međimurskoj županiji gdje obuhvaća 5,1% oboljele djece. Zbog visoke prevalencije, visokog morbiditeta i mortaliteta te visokih direktnih troškova liječenja i indirektnih troškova vezanih za izgubljene radne sate i preranu smrt, astma spada među prioritete nacionalnog zdravlja. Osim toga značajno smanjuje kvalitetu života jer 42% bolesnika kaže da im bolest utječe na socijalni život, a 61 % astmatičara navodi da im astma ometa san. 

Simptomi

U akutnom astmatskom napadu bolesnik je nemiran, uplašen, postoji ortopneja, tahipneja, disanje na usta s produženim ekspirijem i upotreba pomoćne dišne muskulature.

Brojnim kliničkim istraživanjima na velikim skupinama bolesnika s astmom uočeno je da je astma vrlo heterogena u svojoj kliničkoj ekspresiji te se očituje promjenjivim i ponavljajućim simptomima kašlja, zaduhe i „zviždanja“ u prsima koji prolaze spontano ili na primjenjenu terapiju. Izmjenjuju se razdoblja potpune odsutnosti bolesti ili minimalnih simptoma sa razdobljima egzacerbacije bolesti. Prema tome, astma se dijeli u povremenu i trajnu, a trajna se, s obzirom na stupanj težine, dijeli u blagu, umjerenu i tešku. Budući da se stupanj težine vremenom mijenja spontano ili uz liječenje, danas astmu dijelimo u kontroliranu, djelomično kontroliranu i nekontroliranu.

Napad astme obično započinje nakon izlaganja visokim koncentracijama alergena, aerozagađenja, infekcija, hladnog zraka ili napora. Obično počinje naglo simptomima astme, a to su nadražajni kašalj, osjećaj nedostatka zraka (dispneja), stezanje i pritisak u prsima, piskanje ili „wheezing“, a smetnje se obično pogoršavaju. Zbog cirkardijalnih varijacija bronhomotornog tonusa astmatski napadi češće se javljaju noću ili pred jutro. U akutnom astmatskom napadu bolesnik je nemiran, uplašen, postoji ortopneja, tahipneja, disanje na usta s produženim ekspirijem i upotreba pomoćne dišne muskulature. Kašalj je čest i čujno hripanje u prsima, te u težim slučajevima cijanoza, a napadaj često završava kašljem kojim se izbaci gusta, viskozna sluz.

Dijagnoza

Astmu karakterizira tipičan spirometrijski nalaz opstruktivnih smetnji ventilacije - sniženi FEV1, Tiffneu indeks, FEF25-75 i FVC od 50%. U bolesnika koji imaju simptome, a imaju urednu plućnu funkciju mjerenje reaktivnosti bronha (BHR) može pomoći u postavljanju dijagnoze.

Klinička dijagnoza astme temeljena je na tipičnim anamnestičkim podacima o simptomima kao što su epizode zaduhe, sipnje, nadražajnog kašlja, buđenja zbog kašlja te pritiska u prsima. Obrasci simptoma koji značajno sugeriraju dijagnozu astme jesu varijabilnost, izloženost trigerima, pogoršanje noću te dobar odgovor na lijekove za astmu (inhalacijski bronhodilatatori).

Detaljna anamneza mora uključiti obiteljsku anamnezu (astma ili alergijske bolesti u obitelji), udružene bolesti: alergijski rinitis, atopijski dermatitis, preosjetljivost, procjenu težine bolesti te identifikaciju mogućih pokretača napadaja.

Fizikalni pregled mora osim auskultacije pluća uključiti mjerenje vitalnih parametara (tlak, puls, frekvencija disanja), a pozornost treba obratiti na uporabu pomoćne muskulature i govor (može li bolesnik izgovoriti cijelu rečenicu ili je govor isprekidan zbog zaduhe).

Mjerenje plućne funkcije spirometrijski mjerenjem forsiranog ekspiracijskog volumena u prvoj sekundi ili vršnog protoka zraka (PEFR) omogućava procjenu težine bronhoopstrukcije, reverzibilnosti i varijabilnosti te omogućava potvrdu dijagnoze. Astmu karakterizira tipičan spirometrijski nalaz opstruktivnih smetnji ventilacije - sniženi FEV1, Tiffneu indeks, FEF25-75 i FVC od 50%. U bolesnika koji imaju simptome, a imaju urednu plućnu funkciju mjerenje reaktivnosti bronha (BHR) može pomoći u postavljanju dijagnoze.

Procjena alergijskog statusa obvezan je i vrlo važan dio obrade bolesnika sa sumnjom na astmu. Ona ima dijagnostičku i diferencijalno dijagnostičku važnost osobito pri detekciji mogućih pokretača napadaja ili pogoršanja astme. Danas se u redovitoj kliničkoj praksi koristi kožno alergijsko testiranje ubodnom metodom („prick“) kojom se uvodi suspektni alergen u kožu i zatim se kvantificira reakcija na određeni alergen i to je, uz anamnezu, i dalje „zlatni standard“ u identifikaciji klinički relevantne alergije. Vrlo koristan, brz i jeftin test jest i uzimanje citološkog obriska sluznice nosa koji bi trebao pokazati eozinofile te, također, nalaz eozinofila u iskašljaju. Krvnim testovima određuje se razina alergen specifičnog IgE u uzorku krvi. S obzirom da je u astmi glavni patofiziološki mehanizam upala i to se najčešće radi o eozinofilnoj upali, kao marker eozinofilne upale i aktivnosti bolesti služi mjerenje frakcije izdahnutog dušičnog oksida (FeNO). On može identificirati bolesnike koji će imati dobar odgovor na terapiju, a prikladan je za praćenje suradljivosti i učinkovitosti liječenja.

Terapija

Dugodjelujući inhalacijski β2-agonisti u kombinaciji s inhalacijskim glukokortikosteroidima primjenjuju se prema GINA smjernicama u bolesnika kod kojih nije postignuta kontrola bolesti s malim i srednjim dozama inhalacijskih kortikosteroida, kod učestalih pogoršanja bolesti i kod bolesnika s lošom plućnom funkcijom.

Terapija astme temeljena na pokazateljima upale dokazano je učinkovitija od one temeljene isključivo na simptomima. Cilj liječenja astme jest postići i održati dobru kontrolu bolesti bez nuspojava liječenja, tj. postizanje stanja bolesti bez simptoma koji ne umanjuju kvalitetu života bolesnika, održati normalnu razinu aktivnosti uključujući tjelovježbu, održavati razinu plućne funkcije, prevenirati pogoršanja bolesti i mortalitet od komplikacija astme.

U liječenju astme veoma su bitne opće mjere koje u prvom redu uključuju izbjegavanje alergena i izvora onečišćenja, prestanak pušenja, bolje prozračivanje prostorija, održavanje stambene higijene i kontrole vlage, izbjegavanje aktivnosti na otvorenom te tuširanje nakon njih i stalna edukacija bolesnika.

U liječenju astme koriste se dvije osnovne skupine lijekova. Jednu skupinu čine lijekovi za kontrolu bolesti – protuupalni ili temeljni lijekovi, a drugu skupinu čine lijekovi za kontrolu simptoma - bronhodilatatori.

Lijekovi za kontrolu astme su u prvom redu inhalacijski kortikosteroidi. Oni su danas najdjelotvorniji protuupalni lijekovi za liječenje trajne astme u svim aspektima kontrole astme, poboljšanju simptoma i plućne funkcije te smanjenju bronhalne hiperreaktivnosti. Jedini su temeljni lijekovi koji dugotrajnom uporabom smanjuju rizik od smrti zbog astme. Leukotrieni su moćni agonisti kontrakcije glatke muskulature dišnog stabla, vrlo rijetko ih koristimo kao monoterapiju, a znatno češće u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima. Povoljan učinak antagonista leukotrienskih receptora kao dodatne terapije opisan je u bolesnika s bronhopstrukcijom izazvanom naporom i u bolesnika izloženih duhanskom dimu. Dugodjelujući inhalacijski β2-agonisti u kombinaciji s inhalacijskim glukokortikosteroidima primjenjuju se prema GINA smjernicama u bolesnika kod kojih nije postignuta kontrola bolesti s malim i srednjim dozama inhalacijskih kortikosteroida, kod učestalih pogoršanja bolesti i kod bolesnika s lošom plućnom funkcijom. Sistemski kortikosteroidi daju se samo u teškoj trajnoj astmi i u egzacebaciji bolesti zbog mogućih nuspojava. Biološka terapija predstavlja novi smjer u individualnom odabiru terapije astme. Primjenu ograničava cijena terapije te još uvijek slabo poznate kratkoročne i dugoročne nuspojave.

Lijekovi za liječenje simptoma su brzo djelujući inhalacijski β2-agonisti koji su nužni za brzo rješavanje bronhoopstrukcije i ublažavanje simptoma. U nas se najčešće koristi salbutamol, koji se u dugogodišnjoj praksi pokazao kao siguran i učinkovit lijek. Kombinirana primjena ipratropija i β2-agonista brzog djelovanja ima dokazano bolji bronhodilatacijski učinak nego njihova pojedinačna primjena. Teofilin i kratko djelujući oralni β2-agonisti imaju slabiji bronhodilatacijski učinak uz znatno češće nuspojave. Po GINA smjernicama osnovna strategija praćenja bolesti i terapijski pristup bazira se upravo na stupnju kontrole bolesti kao mogućem i ostvarivom cilju.

Zaključak

Astma nije izlječiva bolest, ali se odgovarajućom terapijom može postići dobra kontrola bolesti, a prema GINA smjernicama osnovna strategija praćenja bolesti bazira se upravo na stupnju kontrole bolesti. To znači da se terapija dodaje kod nekontrolirane i djelomično kontrolirane astme, a smanjuje kad je kontrola postignuta i održana stabilnom tijekom minimalno 3 mjeseca, te da se bolest dalje održava pod kontrolom najmanjom mogućom terapijskom dozom lijeka. Terapijske odluke treba temeljiti na pokazateljima koji uvažavaju različite aspekte kontrole te izravno ili neizravno daju uvid u razinu upalne reakcije u dišnim putevima bolesnika. Potpuna kontrola bolesti se uz dobru edukaciju bolesnika i postignutu suradljivost, identifikaciju i smanjenje izloženosti čimbenicima rizika te adekvatnu, često dugotrajnu primjenu temeljnih protupalnih lijekova čini ostvarivim ciljem u liječenju astme u većine bolesnika.

Literatura

  1. NIH/NHLB/WHO.from the Global Strategy for Asthma Menagement and Prevention. Global initiative for Asthma (GINA) 2006. Available from: http://www.ginaasthma.org, 2006.
  2. Aberg N, Heselmar B, aberg B, eriksson B. Increase of asthma, allergic rhinitis and egzema in Swedish schoolchildren between 1979 and 1991. Clin Exp Allergy 1995;25.815-9.
  3. Williams AE, Lloyd AC, Watson L, Rabe KF. Cost of scheduled and unscheduled asthma management in seven Europessan Union countries. Eur Resp Rev. 2006,15(98):4-9.
  4. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ i sur. Global strategy for asthma menagment and prevention, GINA executive summary, Eur Respir J 2008; 31:143-78.
  5. Wood RA, Phitpatanakul W,Hamilton RG, Eggleston Pa. a comparation of skin prick tests, intradermal skin tests, and RASTs in the diagnosis of cat allergy. j Allergy Clin Imunnol 1999,103773.
  6. Tudorić N, Vrbica Z, Pavičić F i sur. Guidlines for diagnosis and management of asthma in adults of the Croatian respiratory Society. Liječ Vjesn 2007; 129: 315-21.
  7. Demoly P et al. Eur Respir Rev 2010; 19. 116, 150-7.
  8. Sont JK et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159.1043-51.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxfluZipantola PROTECTIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: