x
x

Prinzmetalova angina: varijabilnost kliničke slike, uloga invazivne kardiologije

  Krunoslav Fučkar, dr.med.

  27.05.2015.

Prinzmetalova, varijantna ili vazospastična angina klinički je entitet karakteriziran bolovima u prsima koji se najčešće javljaju u mirovanju, rijetko nakon opterećenja, a kao posljedica spazma velikih koronarnih arterija.

Prinzmetalova angina: varijabilnost kliničke slike, uloga invazivne kardiologije

Uvod

Epidemiološki podatci ukazuju da 0,5 - 1 % bolesnika hospitaliziranih radi angine pektoris ima Prinzmetalovu anginu.

Najčešće se javlja kod odraslih muškaraca starosti 50 - 60 godina. 

Klinički slučaj

Muškarac, u dobi od 52 godine, upućen od liječnika obiteljske medicine na ergometrijski test opterećenja. Do unazad mjesec dana bolesnik je bio zdrav. Tada je, nakon manjeg fizičkog napora (šetnja po ravnom u trajanju od dvadesetak minuta), osjetio nelagodu u prsima bez daljnje propagacije u ruke, vrat ili leđa u trajanja oko pet minuta, a koja je spontano prestala. Od tada pa do dolaska na test opterećenja, bio je bez tegoba. Prije početka testa opterećenja izmjerene su blago povišene vrijednosti arterijskog tlaka – 150/90 mmHg. Bazalni elektrokardiogram pokazivao je sinus ritam frekvencije 91/min bez ventrikularne ektopijske aktivnosti i ishemijskih promjena ST-T segmenta. Ergometrijski test proveden je na bicikl-ergometru u trajanju od 8 minuta prilikom kojeg je bolesnik postigao opterećenje od 125 W (7,7 METa, 86 % teoretskog maksimuma za dob). 

Maksimalan postignuti puls bio je 170/min (101 % teoretskog maksimuma), a maksimalne vrijednosti tlaka 205/105 mmHg. Tijekom opterećenja nisu zabilježene značajnije promjene sinus ritma niti patološke oscilacije ST spojnice. U petoj minuti nakon testa bolesnik se počeo žaliti na jaku bol u prsima sa širenjem u lijevo rame i nadlakticu praćenu hipotenzivnom rekacijom 80/60 mmHg, još uvijek bez elektrokardiografskih promjena. Bolesnik je odmah postavljen u Trendellenburgov položaj. Tridesetak sekundi nakon toga elektrokardiografski se bilježi PR prolongacija do 360 ms praćena elevacijom ST segmenta u inferiornim odvodima do 0,7 mV te uzlazno deniveliranom spojnicom u D1, aVL i prekordijalnim odvodima (V1-V5) također do 0,7 mV. Odmah potom, u sedmoj minuti po prestanku opterećenja, srčana frekvencija naglo usporava sa 125/min na 62/min uz elektrokardiografsku sliku kompletnog AV bloka frekvencije ventrikula 38/min (slika 1.).

Klinička slika i elektrokardiografske promjene upućivale su na razvoj akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta praćenog slikom totalnog AV bloka, a kao komplikacija testa opterećenja. Bolesnik je odmah primljen u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL). 

Nakon sublingvalne i parenteralne primjene nitrata i infuzije fiziološke otopine već nakon pet minuta dolazi do promptne i potpune regresije opisivanih EKG promjena i prestanka bolova u prsima. U laboratorijskim nalazima nije zabilježen značajan porast kardioselektivnih enzima niti troponina. Odmah po stabilizaciji stanja učinjena je invazivna kardiološka obrada. Tijekom intrakoronarne manipulacije kateterom verificiran je značajan spazam desne koronarne arterije (RCA), u srednjoj i distalnoj trećini, koji je potpuno regredirao nakon intravaskularne primjene nitrata (slika 2 a, b i c.). 

Lijeva je koronarna arterija (LCA) bila uredna. Po isključenju signifikantnih stenotičkih promjena na koronarnim arterijama u terapiju je uveden lacidipin 4 mg, acetilsalicilna kiselina 100 mg i simvastatin 20 mg. U daljnjem je tijeku liječenja bolesnik bio klinički i subjektivno stabilan, urednih vrijednosti arterijskog tlaka i sinusne frekvencije bez anginoznih bolova. Mjesec dana nakon otpusta iz bolnice ponovljen je test opetrećenja na bicikl-ergometru tijekom kojeg je bolesnik postigao opterećenje od 125W bez zabilježenih promjena ST segmenta i poremećaja sinus ritma. U periodu praćenja od 4 godine bolesnik je bio bez bolova u prsima uz redovito uzimanje propisane terapije. Učinjena je i kontrolna invazivna kardiološka obrada koja je pokazala uredan nalaz.

Prinzmetalova angina

Najčešće komplikacije vazospastične angine su infarkt miokarda, maligne aritmije i iznenadna srčana smrt. Atake vazospastične angine mogu se učinkovito prevenirati primjenom antagonista kalcijevih kanala uz dugodjelujuće nitrate, dok je primjena beta-blokatora kontraindicirana.

Prinzmetalova, varijantna ili vazospastična angina klinički je entitet karakteriziran bolovima u prsima koji se najčešće javljaju u mirovanju, rijetko nakon opterećenja, a kao posljedica spazma velikih koronarnih arterija. Tipična elektrokardiografska manifestacija jest elevacija ST segmenta u onim odvodima koji odgovaraju perfuzijskom području spazmom zahvaćene koronarne arterije. Koronarografijom se uglavnom verificiraju neznačajne stenotičke promjene koronarnih arterija, dok se u manjem broju slučajeva nađe uredan nalaz. Između epizoda anginozne boli, koje mogu pokazivati cirkadijani ritam s prevalencijom u ranojutarnjom satima, elektrokardiografski se uglavnom ne bilježe značajnije patološke promjene. Prinzmetalova angina najčešće se javlja kod odraslih muškaraca starosti 50 - 60 godina, iako su objavljivani i slučajevi vazospastične angine u adolescentnoj dobi. Epidemiološki podatci ukazuju da 0,5 - 1 % bolesnika hospitaliziranih radi angine pektoris ima Prinzmetalovu anginu. Smatra se da aterosklerotske promjene uzrokuju disfunkciju endotela snižavajući pritom sintezu dušikovog oksida (NO) koji ima ključnu ulogu u nastanku vazospastične angine. Bolesnici s Prinzmetalovom anginom, a bez patomorfoloških promjena na koronarnim arterijama imaju izvrsnu prognozu, dok su bolesnici s nekim stupnjem stenoze koronarnih arterija izloženi većem riziku. Kod potonjih je zabilježena incidencija infarkta miokarda od gotovo 15 % u prva tri mjeseca nakon postavljanja dijagnoze varijantne angine. Najčešće komplikacije vazospastične angine su infarkt miokarda, maligne aritmije i iznenadna srčana smrt. Atake vazospastične angine mogu se učinkovito prevenirati primjenom antagonista kalcijevih kanala uz dugodjelujuće nitrate, dok je primjena beta-blokatora kontraindicirana. Primjena brzodjelujućih nitrata pod jezik uglavnom dovodi do prestanka bolova u prsima i regresije elektrokardiografskih promjena. Iznimno postoje slučajevi vazospastične angine refraktorni na optimalnu medikamentnu terapiju. Takvim se bolesnicima implantiraju intravaskularne potpornice (stentovi) u područja stenotički promijenjenih koronarnih arterija, čime se uspješno smanjuje incidencija težih komplikacija kao što je infarkt miokarda ili iznenadna srčana smrt. 

Rasprava

Cilj ovog prikaza slučaja jest još jednom naglasiti varijabilnost kliničke prezentacije vazospastične angine i značajnost doprinosa invazivne kardiologije u njenoj dijagnozi kao i učinkovitost kalcijskih antagonista u njenoj terapiji.

Zanimljivost prikazanog kliničkog slučaja jest upravo u atipičnoj prezentaciji vazospastične angine. Iako se uglavnom bol u prsima javlja u mirovanju, ovdje je provocirana fizičkim naporom. Također Prizmetalova angina rijetko je povezana s ozbiljnijim aritmijama, dok je u ovom slučaju zabilježen totalni AV blok uz sliku inferiornog infarkta miokarda sa ST elevacijom. U prikazanom slučaju naglašen je značaj rane dijagnoze vazospastične angine. Ranije opisane komplikacije registrirane su u hospitalnim kontroliranim uvjetima te je, samim tim, omogućeno promptno djelovanje, što je sasvim sigurno pridonijelo povoljnijem ishodu za bolesnika. S obzirom da je opisana manifestacija Prinzmetalove angine s izrazito značajnim elektrokardiografskim promjenama rijetka i potencijalno fatalna, cilj ovog prikaza slučaja jest još jednom naglasiti varijabilnost kliničke prezentacije vazospastične angine i značajnost doprinosa invazivne kardiologije u njenoj dijagnozi kao i učinkovitost kalcijskih antagonista u njenoj terapiji. 

Literatura

  1. Topol EJ: Textbook of cardiovascular medicine, New York – Philadelphia, Lippincott Raven, 1998, pp. 345-60.
  2. Li JJ, Chu JM and Zhang CY: “Variant angina in a 17-year old male”, Acta Cardiol., Vol. 60, (2005), pp. 69-71.
  3. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA et al: ”Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation; recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology”, Eur. Heart. J., Vol. 21, (2001), pp. 1406-32.
  4. Chaitman SB. Exercise stress testing. In: Braunwald E, ur. Heart disease, Elsevier Saunders, 2005, pp. 153-85.
  5. von Arnim T, Gerbig HW and Erath A: “Arrhythmias in relation to transient ST elevation in Prinzmetal angina: induction by occlusion and reperfusion”, Z. Kardiol., Vol. 74, (1985), pp. 585-9.
  6. Miyao Y, Kugiyama K, Kawano H et al: “Diffuse intimal thickening of coronary arteries in patients with coronary spastic angina”, J. Am. Coll. Cardiol., Vol. 36, (2000), pp. 432-7.
  7. Takagi S, Goto Y, Hirose E et al: “The preventive treatment of refractory vasospastic angina with corticosteroids: coronary arterial hyperactivity caused by local inflammation”, Circ. J., Vol. 68, (2004), 806.
  8. Hung MJ, Cherng WJ, Cheng CW et al: “Effect of antispastic agents (calcium antagonists and/or isosorbide dinitrate) on high-sensitivity C-reactive protein in patients with coronary vasospastic angina pectoris and no hemodynamically significant coronary artery disease”, Am. J. Cardiol. Vol. 95, (2005), pp. 84-7.
  9. Teragawa H, Kato M, Yamagata T et al: "The preventive effect of magnesium on coronary spasm in patients with vasospastic angina”, Chest., Vol. 118, (2000), pp. 1690-5.
  10. 10. Motoyama T, Kawano H, Kugiyama K et al : "Vitamin E administration improves impairment of endothelium-dependent vasodilatation in patients with coronary spastic angina”, J. Am. Coll. Cardiol., Vol. 32, (1998), pp. 1672-9.
  11. Meader M, Ammann P, Angehrn W et al: “A case of coronary vasospasm treated with stent placement”, Z. Kardiol., Vol. 92, (2003), pp. 182-7.
  12.  Bentz K, Ong P, Sechtem U: „Unstable angina pectoris – combination of an epicardial stenosis and a Prinzmetaln spasm“, Dtsch Med Wochenschr, (2013), pp. 2546-9.
  13.  Mugnai G, Marchese G, Vassanelli C: ”Prinzmetaln angina attacs with emphasis on ventricular arrytmias”, J Electrocardiol, (2013), pp. 729-30.

OGLASI
Andol PROMaxirinoBisolex
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: