Smatra se da 1 – 2 % populacije starije od 65 godina boluje od Parkinsonove bolesti. Pretpostavlja se da nastaje interakcijom okolišnih i genskih čimbenika. Uslijed takve interakcije dolazi do poremećaja funkcije mitohondrija i stvaranja slobodnih radikala što dovodi do oksidativnog stresa i posljedične neurodegeneracije. Oko 20 % bolesnika s Parkinsonovom bolešću ima pozitivnu obiteljsku anamnezu.  

Sekundarni parkinsonizam

Među najučestalije uzročnike sekundarnog parkinsonizma spadaju i lijekovi koji blokiraju dopaminske receptore (neuroleptici) te lijekovi koji smanjuju strijatalni dopamin (rezerpin)

Osim tipične Parkinsonove bolesti, brojna druga stanja mogu izazvati sekundarni parkinsonizam. U ta stanja se ubrajaju: tumori mozga, postupalne promjene središnjeg živčanog sustava, vaskularna oštećenja, Wilsomova bolest, Hutingtonova bolest, demencije, metabolički poremećaji itd. Osim gore navedenih među najučestalije uzročnike sekundarnog parkinsonizma spadaju i lijekovi koji blokiraju dopaminske receptore (neuroleptici) te lijekovi koji smanjuju strijatalni dopamin (rezerpin). Karakterističan nalaz kod idiopatskog parkinsonizma su pojava Lewyjevih tjelešca (eozinofilne citoplazmatske inkluzije) koje se sastoje se od alfa-sinukleina.

Klinička slika

Osim motoričkih simptoma kod Parkinsonove bolesti javljaju se i „ne motorički simptomi“ u koje spadaju depresija, kognitivni poremećaji, halucinacije i poremećaj autonomnih funkcija.

Tipična klinička slika Parkinsonove bolesti karakterizirana je akinetičkim tremorom, rigorom, bradikinezijom i posturanlom nestabilnošću.
Tremor se javlja u mirovanju i asimetričan je. Najprije zahvaća jedan ud da bi kasnije zahvatio i drugi. U većini slučajeva se taj tremor opisuje kao brojanje novaca ili kotrljanje kuglica. Tremor je posljedica ponavljajućih mišićnih kontrakcija. Pri ispitivanju tonusa muskulature javlja se rigidnost koja se opisuje kao osjećaj prelaska preko zupčanika. Rigor je često uzrok hipomimije koja je poznata po izrazu „lice poput maske“. Bradikinezija, hipokinezija i akinezija se očituju u području motorike kao usporenost svih voljnih kretnji. Simptomi su osobito naglašeni pri inicijaciji pokreta pa često kod pacijenta imamo pojavu blokiranja kretnji (freezing) koja zajedno s gubitkom posturalnih refleksa spada u vodeće uzroke učestalih padova bolesnika s Parkinsonovom bolešću.

Od ostalih simptoma javljaju se još mikrografija, hipofonija, blefarospazam, blefarokonus uz gubitak habituacije glabelarnog refleksa.

Bolest se može klinički manifestirati u tri osnovna tipa:

1.         akinetičko-rigidni tip (osiromašenje kretnji i rigidnost muskulature),

2.         tremor dominantni tip (tremor u mirovanju),

3.         mješoviti tip (akineza, tremor, rigidnost).

Osim motoričkih simptoma kod Parkinsonove bolesti javljaju se i „ne motorički simptomi“ u koje spadaju depresija, kognitivni poremećaji, halucinacije i poremećaj autonomnih funkcija. 

Dijagnoza

Dijagnoza Parkinsonove bolesti  u većini slučajeva postavlja se na osnovu kliničke slike koja može biti nadopunjena i dijagnostičkim postupcima (pozitronska emisijska tomografija – 18F-L-DOPA-PET, SPECT s radionuklidom, DaTSCAN).

U diferencijalnoj dijagnozi trebamo isključiti esencijalni tremor, multisistemnu atrofiju, demenciju Lewyjevim tjelešcima, kortikobazalnu degeneraciju, normotenzivni hidrocefalus, progresivnu supranuklearnu paralizu, Creutzfeldt-Jakobovu bolest. 

Liječenje

Kod starijih bolesnika lijek izbora je levodopa jer je dobro podnošljiv i ima dobar terapijski učinak. COMT inhibitore i dopaminergičke agoniste uvodimo postupno. Kod mlađih bolesnika pri najranijim simptomima, terapija izbora su dopaminergički agonisti jer time odgađamo uvođenje levodope do situacije kada monoterapija ne daje rezultate.

Liječenje Parkinsonove bolesti je simptomatsko i ne utječe na daljnje napredovanje bolesti. Osnovna terapije Parkinsonove bolesti je levodopa u kombinaciji s inhibitorima dekarboksilaze (karbidopa ili benzarezid) koji produžuju bioraspoloživost levodope. Levodopa zamjenjuje dopamin presinaptički.

Osim levodope koriste se još dopaminergički agonisti koji djeluju na postsinaptičke receptore.

Levodopa je prekursor dopamina koja se pomoću enzima dekarboksilaze pretvara u dopamin. Da bi se povećala učinkovitost levodopa se daje u kombinaciji s inhibitorima dekarboksilaze koje sprječavaju perifernu, ali ne i središnju razgradnju levodope. Kod početnih simptoma bolesti terapija levodopom dovodi do potpunog nestanka simptoma. Kako neurodegeneracija napreduje tako slabi i djelovanje levodope te su potrebne veće doze lijeka, a posljedično i učestalije pojave neželjenih popratnih učinaka lijeka, koji se očituju u razvoju diskinezija i motornih fluktuacija. Kod bolesnika se javljaju  on-off razdoblja kada pacijent jednom ili dva puta dnevno zapada u akinetsko stanje praćeno depresivnim raspoloženjem te wearing-off fenomen – prestanak učinkovitosti lijeka na kraju doze pojavom akineze čime je djelotvornost lijeka ograničena na 3 - 4 sata. Prosječna dnevna doza levodope iznosi 500 - 1000 mg podijeljena na 3 ili 4 doze. Terapija se uvodi postupno uz primjenu najmanje djelotvorne doze.

Dopaminergički agonisti djeluje na postsinaptičke depoaminergične receptore. Mogu se upotrebljavati kao monoterapija ili u kombinaciji s levodopom.

Apomorfin je najstariji dopaminergički agonist. Primjenjuje se u obliku subkutanih injekcija kod teških off epizoda bolesti. Djelovanje mu traje oko 60 minuta.

Bromokriptin se danas gotovo više i ne koristi u liječenju Parkinsonove bolesti.

Terapiju pramipeksolom treba započeti najnižim dozama (0,125 mg) tri puta dnevno te postupno povisiti do učinkovite doze koja iznosi max 3 mg na dan. Osim kod Parkinsonove bolesti pramipexol ima jako dobro djelovanje i kod sindroma nemirnih nogu.

Ropinorol se nalazi na tržištu u modutab obliku (kontinuirano oslobađanje tijekom 24 sata) te se ordinira jednom dnevno, a počinje se primjenom najniže doze od 2 mg uz postupno povećavanje, ovisno o simptomima, do učinkovite doze od max 12 mg na dan.

Inhibitori monoaminooksidaze (MAO-B inhibitori) djeluju na  povećanje razine dopamina sprječavajući razgradnju levodope u metil-O-transferazu. U tu skupinu lijekova spada entakapon. Na tržištu postoji kombinacija entakapona, levodope i karbidope.

Katekol-O-metil-transferaza inhibitori (COMT inhibitori) – u tu skupinu lijekova spadaju selegelin i razagilin-mesilat. Djeluju tako što blokiraju oksidaciju i razgradnju dopamina. Na taj način sprječavaju i razvoj slobodnih radikala te djeluju neuroprotektivno. Mogu se primjenjivati kao monoterapija u ranoj fazi bolesti  ili kao dodatna terapija kasnije.

Amantadin stimulira oslobađanje dopamina na dopaminskim završetcima. Primjenjuje se 2 - 3 x 100 mg na dan. Daje se kod blagih simptoma parkinsonizma te kod diskinezije uzrokovane levodopom.

Anikolinergici – skupina u koju spadaju biperidon, triheksilfenidil, metiksen. Daju se u kombinaciji s agonistima dopamina u tremor dominantom obliku bolesti.

Pri određivanju terapije kod Parkinsonove bolesti najvažniji su dob i klinička slika  bolesnika. Kod starijih bolesnika lijek izbora je levodopa jer je dobro podnošljiv i ima dobar terapijski učinak. COMT inhibitore i dopaminergičke agoniste uvodimo postupno. Kod mlađih bolesnika pri najranijim simptomima, terapija izbora su dopaminergički agonisti jer time odgađamo uvođenje levodope do situacije kada monoterapija ne daje rezultate. 

U terapiji se mogu još koristiti benzodijazepini i atipični neuroleptici (kvatiapin, klozapin).

Neurokirurško liječenje

Osim terapije lijekovima kod težih oblika mogu se preporučiti i neurokirurški zahvati kao što su palidotomija (unilateralno prekidanje sveza globusa palidusa) i talamotomija (prekidanje sveza talamičkih neurona). U novije vrijeme provodi se i DBS (deep brain stimulation) tj. stimulacija bazalnih ganglija implantacijom elektroda. Neurokirurško liječenje se provodi u situacijama slabije tolerancije levodope radi diskinezija ili motoričkih fluktuacija. 

Zurap Raifi, dr. spec. neurologije

OB „Dr. I. Pedišić“, Sisak