x
x

Kvetiapin i venlafaksin kod bipolarno afektivnog poremećaja – prikaz slučaja

  Igor Gašić Belša, dr.med., specijalist psihijatar

  17.10.2012.

U radu je opisana uloga kvetiapina i venlafaksina kod pacijenta s bipolarno afektivnim poremećajem. Kvetiapin, Loquen spada u skupinu novih antipsihotičnih lijekova druge generacije koji je u odnosu na risperidon, olanzapin, ziprazidon slabije potentan. Kvetiapin je antipsihotik nove generacije koji poboljšavaju simptomatologiju određenih vrsta mentalnih bolesti.

Kvetiapin i venlafaksin kod bipolarno afektivnog poremećaja – prikaz slučaja

Kvetiapin je indiciran za liječenje shizofrenije i bipolarnog poremećaja, uključujući:
• Liječenje umjerenih do teških maničnih epizoda povezanih s bipolarnim poremećajem.
• Liječenje velikih depresivnih epizoda povezanih s bipolarnim poremećajem.
• Sprječavanje ponovne pojave maničnih, miješanih ili depresivnih epizoda povezanih s bipolarnim poremećajem epizoda u bolesnika koji su dobro reagirali na liječenje kvetiapinom.

Farmakokinetika kvetiapina

Kvetiapin djeluje na središnji živčani sustav te ga treba oprezno primjenjivati u kombinaciji s ostalim lijekovima koji djeluju na središnji živčani sustav i u kombinaciji s alkoholom.

Kvetiapin se nakon peroralne primjene dobro apsorbira i opsežno metabolizira. Uzimanje hrane ne utječe znatnije na bioraspoloživost kvetiapina. Oko 83 % kvetiapina veže se na proteine plazme. Vršne molarne koncentracije djelatnog metabolita N-dezalkil-kvetiapina u stanju ravnoteže iznose 35 % koncentracija kvetiapina. Vrijeme polueliminacije kvetiapina je oko 7 sati, a N-dezalkil-kvetiapina oko 12 sati. Farmakokinetika kvetiapina i N-dezalkil-kvetiapina linearna je u rasponu odobrenih doza.

U kinetici kvetiapina nema razlike između muškaraca i žena. Srednji klirens kvetiapina u starijih je osoba 30 do 50 % manji od onoga u odraslih u dobi od 18 do 65 godina.

Srednji plazmatski klirens kvetiapina u osoba s teško oštećenom funkcijom bubrega (klirens kreatinina manji od 30 ml/min/1,73m2) bio je oko 25 % manji, no individualne vrijednosti klirensa bile su u rasponu onih u zdravih osoba.

Kvetiapin se opsežno metabolizira, pri čemu je, nakon primjene radioaktivnog kvetiapina, manje od 5 % s lijekom povezanoga materijala u urinu i fecesu pripadalo matičnoj tvari u nepromijenjenu obliku. Oko 73 % radioaktivnosti izlučilo se u urin, a oko 21 % u feces. Srednji plazmatski klirens kvetiapina u ispitanika s oslabljenom funkcijom jetre (alkoholna ciroza) bio je smanjen za oko 25 %. Budući da se kvetiapin opsežno metabolizira u jetri, očekuju se njegove više koncentracije u plazmi bolesnika s oslabljenom funkcijom jetre, te će tim skupinama bolesnika dozu možda trebati prilagoditi.

Imajući u vidu da kvetiapin djeluje na središnji živčani sustav, treba ga oprezno primjenjivati u kombinaciji s ostalim lijekovima koji djeluju na središnji živčani sustav, i u kombinaciji s alkoholom.

Enzim koji prvenstveno odgovoran za metabolizam kvetiapina, posredovan citokromom P450, je citokrom P450 (CYP3A4.). N-dezalkil-kvetiapin prvenstveno se stvara i eliminira posredstvom CYP3A4.

Mehanizam djelovanja kvetiapina

Kvetiapin i njegov metabolit, N-dezalkilkvetiapin imaju afinitet za serotoninske (5HT2) i za dopaminske receptore D1 i D2 u mozgu.

Kvetiapin je atipični antipsihotik. Kvetiapin i njegov djelatni metabolit N-dezalkil-kvetiapin stupaju u interakcije sa širokim rasponom neurotransmiterskih receptora. Kvetiapin i njegov metabolit, N-dezalkilkvetiapin imaju afinitet za serotoninske (5HT2) i za dopaminske receptore D1 i D2 u mozgu. To je kombinacija receptorskog antagonizma pri kojoj postoji veća selektivnost za serotoninske 5HT2 receptore negoli za dopaminske D2 receptore i vjeruje se da to doprinosi antipsihotičkim svojstvima i maloj sklonosti kvetiapina k izazivanju ekstrapiramidnih simptoma i malignog neuroleptičkog sindroma.

Nadalje, N-dezalkil-kvetiapin ima visok afinitet za noradrenalinski nosač.
Kvetiapin i N-dezalkil-kvetiapin imaju i visok afinitet za histaminergičke i adrenergičke receptore α1, a niži afinitet za adrenergičke receptore α2 i serotoninske 5HT1 receptore. Kvetiapin nema značajnijeg afiniteta za kolinergičke muskarinske receptore, ni za benzodijazepinske receptore.

Kvetiapin iskazuje aktivnost u testu antipsihotičke aktivnosti, npr. testu uvjetovanog izbjegavanja. Blokira i djelovanje dopaminskog agonizma, mjerenog obrascem ponašanja ili elektrofiziološki, te djelovanjem metabolita povećava koncentracije dopamina, što je neurokemijski iskaz blokade receptora D2. Ne zna se koliko metabolit N-dezalkil-kvetiapin doprinosi farmakološkoj aktivnosti kvetiapina u čovjeka.

Farmakodinamski učinci

Imajući u vidu da kvetiapin djeluje na središnji živčani sustav, treba ga oprezno primjenjivati u kombinaciji s ostalim lijekovima koji djeluju na središnji živčani sustav, i u kombinaciji s alkoholom.

U nekliničkom testiranju, kada se provjeravala sklonost k izazivanju ekstrapiramidnih simptoma, kvetiapin je iskazao netipični profil, izdvajajući se time od standardnih antipsihotika. Kvetiapin pri kroničnoj primjeni ne izaziva superosjetljivost dopaminskih receptora D2. Pri dozama koje učinkovito blokiraju dopaminske receptore D2, kvetiapin izaziva samo blagu katalepsiju. Kvetiapin iskazuje selektivnost prema limbičkom sustavu, izazivajući pri kroničnoj primjeni depolarizacijsku blokadu mezolimbičkih, ali ne i nigrostrijatnih neurona koji sadrže dopamin.

Prikaz slučaja

Prikazujemo mladića rođenog 1981. godine iz Zatona, studenta talijanskog jezika. IK je rođen u cjelovitoj obitelji, ima još tri starija brata, svi su visokoobrazovani bez psihijatrijskog herediteta. Otac je prije desetak godina bio hospitaliziran poradi jače depresije na odjelu psihijatrije OB Zadar.

Bolesniku je prije šest godina dijagnosticirana bipolarno afektivna manična epizoda s psihotičnim simptomima. Od tada se u više navrata liječio u OB Zadar, Zatvorska Bolnica. Kod svakog prijema kliničkom slikom je dominirala sumanuta etiologija uz bizarno i agresivno ponašanje te sklonost heterodestrukciji, a potom suicidalnim promišljanjima. Zadnja hospitalizacija je uslijedila poradi dekompenzacije psihotičnog stanja jer bolesnik nije uzimao terapiju. Doveden je u prijemnu ambulantu u pratnji policije i hitne medicinske pomoći. Tijekom toga dana došao je u sukob s muškom osobom na pristaništu, prvo ga je verbalno napao, potom i fizički. Ubrzo nakon toga djelatna policija ga je odvela u bolnicu. Kod prijema je bio potpuno disociran, agresivan, s izljevom paranoidnih interpretacija spram kolega i profesora s fakulteta. Bolesniku je zbog nesuradnje određena intramuskularna terapija, haloperidol, promazin i diazepam. Nakon dva tjedna dolazi do smirivanja psihotične slike, te bolesnik postaje mirniji i terapijski suradljiv.

Bolesnik ja nakon dva tjedna ostvario pozitivan transfer s liječnikom te je dogovorno prešao na peroralnu terapiju:
risperidon od 3 mg tbl 1+0+1 tbl
litij od 300 mg tbl 1+1+1 tbl
valproat od 500 mg tbl 0+0+2 tbl
alprazolam od 1 mg tbl 1+1+1 tbl

Tijekom dva tjedna liječenja kod bolesnika dolazi naglo do porasta tjelesne temperature, akatizije, tremora, zakočenosti gornjih i donjih ekstremiteta. Nakon laboratorijskih pretraga dijagnosticiran je ekstrapiramidni sindrom, te je kod bolesnika izostavljena terapija antipsihotika. Bolesnik je dobio parenteralno diazepam u obliku infuzije. Nakon tjedan dana dolazi do blijeđenja ekstrapiramidne simptomatologije te se bolesniku postupno uvodi novi antipsihotik.

U terapiju je uveden niskopotentan antipsihotik kvetiapin, antipsihotik nove generacije, uz postupnu titraciju doze kroz dva tjedna. Paralelno s kvetiapinom uveden je i litij (vrijednosti litija u granicama referentnih vrijednosti). Kod bolesnika nakon pet tjedana liječenja dolazi do potpune remisije bolesti. Tijekom liječenja kvetiapinom uključuje se i u socio okupacione aktivnosti u sklopu bolničkog liječenja. Bolesnik izlazi iz bolnice u dobrom stanju uz terapiju:
kvetiapin (Loquen) 200 mg tbl 1+0+2
litij od 300 mg tbl 1+1+1
venlafaksin (Velafax XL) 75 mg tbl 1+1+0.

Bolesnik zadnjih pet mjeseci dolazi redovito na kontrolne preglede, uredno funkcionira kako obiteljski tako i radno, u međuvremenu je položio tri ispita, zadovoljan je svojim stanje i motiviran za daljnju suradnju i liječenje.

Ovim radom željeli smo prikazati trud liječnika i bolesnika u iznalaženju lijeka koji će smiriti bolesnika a ujedno neće izazvati ozbiljne nuspojave.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxfluGastalIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: