Uvod

Više od 50% bolesnika hospitaliziranih na neurološkim odjelima su bolesnici s moždanim udarom. U većini zapadnih zemalja moždani je udar drugi ili treći uzrok smrtnosti-iza bolesti srca i raka.

Moždani je udar klinički sindrom karakteriziran naglim razvojem žarišnog neurološkog deficita, vaskularne geneze (infarkt ili hemoragija), a simptomi koreliraju veličinom i mjestom (mjestima) oštećenja mozga ali i vremenom proteklim od nastanka moždanog udara do trenutka procjene.

Kod velikog dijela preživjelih nakon moždanog udara zaostaje veća ili manja ovisnost o pomoći druge osobe u aktivnostima svakodnevnog života. Trajna hospitalizacija je potpuni promašaj s rehabilitacijskog stanovišta. Jedini ispravni cilj u rehabilitaciji takvih pacijenata je što bolja i brža reintegracija u obitelj, svoju zajednicu te povratak na posao ako je to ikako moguće. Rehabilitacija nakon inzulta je prvenstveno područje djelovanja specijaliste fizikalne i rehabilitacijske medicine (1, 2).

Više od 50% bolesnika hospitaliziranih na neurološkim odjelima su bolesnici s moždanim udarom. U većini zapadnih zemalja moždani je udar drugi ili treći uzrok smrtnosti-iza bolesti srca i raka. Zadnjih desetljeća incidencija moždanog udara raste tako da je 2000. godine u europskim zemljama bilo 1,1 milijun novih moždanih udara, a predviđa se da će ih 2025. godine biti 1,5 milijuna (3).

Jedinice za liječenje moždanog udara

U indiciranim slučajevima unutar 3 sata od početka moždanog udara daju se lijekovi koji razbijaju ugruške kao što je streptokinaza ili aktivator tkivnog plazminogena kako bi se spriječila veća šteta.

Kad bolesnik doživi moždani udar upućuje se na neurologiju zbog akutnog liječenja. Moždani udar može biti ishemički ili hemoragični. Kod ishemičkog udara prekinuta je opskrba dijela mozga krvlju, jer je došlo do začepljenja krvne žile bilo ateromom ili krvnim ugruškom. Pri hemoragičnom udaru krvna žila se rasprsne sprečavajući normalni protok i omogućuje krvi da izađe izvan žile u moždano tkivo kojeg oštećuje . Mortalitet kod hemoragije u prvih mjesec dana iznosi 80%, većina u prva tri dana. Kod ishemičkog inzulta mortalitet u prvih mjesec dana iznosi 15% (4).

Učinjena (neuroradiološka) obrada kao CT ili MR pomažu razlikovati da li je moždani udar uzrokovalo krvarenje ili ishemija. U rijetkim prilikama kad se razmatra potreba hitnog operativnog zahvata može se učiniti i angiografija. Da se spriječi veća šteta u indiciranim slučajevima unutar 3 sata od početka udara daju se lijekovi koji razbijaju ugruške kao što je streptokinaza ili aktivator tkivnog plazminogena. Zbog toga je važno utvrditi je li uzrok moždanog udara ugrušak ili krvarenje. Osnovane su jedinice za liječenje moždanog udara gdje se organizirano provode optimalni postupci neurološkog liječenja i medicinske njege osoba s akutnim moždanim udarom. Poboljšana učinkovitost i ishod liječenja pacijenata s akutnim moždanim udarom u jedinicama za liječenje moždanog udara danas je jasno utvrđena (5).

Rehabilitacijski postupci

Rehabilitacijski postupci u akutnoj fazi liječenja imaju u pravilu preventivnu funkciju.

Rehabilitacija počinje čim se ustale krvni tlak, puls i disanje. Tada više nije potreban boravak na neurologiji i pacijent se upućuje na rehabilitacijski tretman zbog ograničenja aktivnosti i smanjenja participacije koji su zaostali nakon inzulta.

Pacijenti s blažim ograničenjem aktivnosti i smanjenjem participacije mogu provesti rehabilitaciju kod kuće ili ambulantno. Kriterij za prijem na stacionarnu rehabilitaciju su: stabilan neurološki status, odsustvo značajnijeg komorbiditeta i prisutnost značajnijeg deficita u najmanje dvije od sljedećih 5 funkcija:
1) Kontrola žvakanja i gutanja;
2) Aktivnosti samozbrinjavanja;
3) Komunikacija;
4) Kontrola stolice i mokrenja;
5) Pokretljivost.

Poželjno je kod upućivanja bolesnika s moždanim udarom na bolničku medicinsku rehabilitaciju da može aktivno sudjelovati najmanje 3 sata dnevno u navedenim aktivnostima. Febrilitet bolesnika je kontraindikacija za bolničku medicinsku rehabilitaciju.

Rehabilitacijski postupci u akutnoj fazi liječenja imaju u pravilu preventivnu funkciju. Prevencija razvoja dekubitusa je prevencija oštećenja kože, održavanje pacijenta suhim, primjena antidekubitalnih pomagala, primjereno pozicioniranje pacijenta uz učestalo okretanje i promjenu položaja bolesnika, kao i svakodnevna toaleta cijele kože. Na žalost veliki problem su dekubitusi koje pacijenti dobivaju na neurologiji zbog neadekvatne njege (6).

Mnogi pacijenti imaju disfagiju i rizik od aspiracijske pneumonije, a što se može prepoznati kao kašalj nakon uzimanja hrane. Kod 40% pacijenata aspiracija hrane prođe klinički nezapaženo tj. bez kašlja. Potreban je poseban oprez kod hranjenja u horizontalnom položaju, bez povišenja uzglavlja jer dolazi do regurgitacije i aspiracije (7).

Oštećenje funkcije mokrenja i stolice može se javiti u ranoj fazi moždanog udara. Trajni kateter treba izbjegavati jer se refleks nagona za mokrenje oporavlja veoma brzo, a retencija je rjeđi problem. Ako je prisutna retencija mokraće preporuča se intermitentna kateterizacija, a ne trajni kateter. Veliki je problem gotovo rutinska aplikacija trajnog urinarnog katetera bez pravog razloga. Ako bolesnik ne može otići do toaleta ne znači da je inkontinentan, ili ako zbog afazije ne može reći što mu treba. Nekritična primjena trajnog urinarnog katetera dovodi do velike opasnosti aplikacije i rezistentnih sojeva koji žive u bolnici, što može biti uzrok nepotrebnih infekcija mokraćnih puteva, a rjeđe i fatalnog završetka. Dekubitus može uzrokovati sepsu koja može imati za ishod nepotrebni letalni završetak. Neurolozi bi morali imati osnovna znanja iz područja rehabilitacije i spriječiti nepotrebne komplikacije za vrijeme boravka pacijenta na neurologiji, jer to otežava, produžuje i poskupljuje provedbu rehabilitacijskog tretmana. Zbog toga je preporuka da se specijalist fizikalne i rehabilitacijske medicine uključi kao član tima već u jedinicama intenzivnog liječenja (3).

Status pacijenta i individualni prilagođeni program

Po dolasku pacijenta na bolničku medicinsku rehabilitaciju prvo se detaljnim pregledom utvrdi funkcionalni status pacijenta na osnovu čega se planira individualno prilagođeni program na osnovu objektivnih mogućnosti bolesnika. Program i ciljevi moraju biti pacijentu prihvatljivi da bi on aktivnije sudjelovao u provođenju programa.

Logopedski tretman

Ako utvrdimo problem razumijevanja i/ili govora pacijent od prvoga dana mora biti uključen u logopedski tretman koji je obavezno individualno prilagođen. Ovo je neobično važno da bi pacijent mogao razumjeti što od njega traže članovi rehabilitacijskog tima i što žele postići s njim. Usvajanjem prostorne i vremenske rehabilitacije i tjelesne sheme lakše će se postići bolji rezultati kod motoričkih disfunkcija (8, 9). Istina je da pacijenti s inzultom bolje komuniciraju, nego oni s ozljedom mozga, a i govorna komunikacija je bitna. Govorna komunikacija je bitna također i zbog reintegracije u obitelj, te izbjegavanja nepotrebnih konflikata unutar obitelji. Ovo je neobično važno kod mlađih bolesnika da se problem ljubomore svede na minimum.

Vježbanje i rana mobilizacija

Ranom mobilizacijom bolesnika smanjuje se rizik duboke venske tromboze i infekcije dišnih putova, a ima i vrlo pozitivan psihološki učinak.

Jedan od problema je i stvaranje kontraktura na paretičnoj strani tijela. Usporedo sa stvaranjem kontraktura dolazi i do pojave spastičnosti mišića. Moguća je prevencija pravilnim namještanjem bolesnika u krevetu, za stolom...kao i specifičnom mobilizacijom skraćenih mišića kao i vježbama za inhibiciju spazma kao npr. stimulacija kortikoretikulospinalnog trakta. Poželjno je vježbati dva puta dnevno po 45 minuta. Ranom mobilizacijom bolesnika smanjuje se rizik duboke venske tromboze i infekcije dišnih putova. Tome pomaže i nošenje elastičnih čarapa, ali i uključivanje pacijenta u trening na «motomedu» gdje dolazi do pasivne ali pravilne pokretljivosti nogu i ruku. Rana dozirana vertikalizacija sprečava razvoj ortostatske hipotenzije.

Rana mobilizacija ima i vrlo pozitivan psihološki učinak na bolesnika. Uz pasivnu mobilizaciju kroz facilitaciju i stimulaciju teži se prema aktivnoj mobilizaciji. Provođenje aktivnosti svakodnevnog života pomaže daljoj mobilizaciji i bolesniku pruža uvid u mogući napredak (10).

Većina bolesnika sa inzultom su u poodmakloj dobi kad već postoje vaskularne promjene i kada opskrba kisikom nije uvijek zadovoljavajuća. Na paretičnoj strani se javlja i problem slabijeg disanja što potencira problem opskrbe kisikom ali i dovodi do opasnosti razvoja pneumonije zbog otežanog iskašljavanja. Bolesnika od dolaska na rehabilitaciju treba uputiti kako se izvode vježbe disanja i kako se kontrolira dužina izdisaja da bi se ventilirali i najniži dijelovi pluća, koji su često mjesto razvoja pneumonije. Bez vježbi disanja sam antibiotik nije dovoljan u  spriječavanju razvoja upale pluća.

Zbog ležanja u krevetu na neurologiji prvo educiramo bolesnika o mogućnosti promjene položaja u krevetu, zatim educiramo pacijenta u samostalnom izvođenju transfera iz ležećeg u sjedeći položaj, a zatim i vj. balansa u sjedećem položaju, namještanje u sjedećem položaju. Slijedeći je cilj edukacija transfera iz sjedećeg u stojeći položaj, a zatim vježbe balansa stojeći kao i facilitacija hoda u pravilu uz pomoć fizioterapeuta, izbjegavajući pritom korištenje štaka ili štapa u zdravoj strani kojima se dugoročnije povećava spazam i time otežava i onemogućuje samostalan hod. U ovoj fazi opravdan je hod jedino u hodalici. Ponekad je hodanje lakše uz pomoć peronealne ortoze, ali i primjenom ortoza za koljeno kojom se limitira mogućnost fleksije i ekstenzije u koljenu. Ukoliko postoje mogućnosti u fazi vježbanja hoda, potrebno je pacijenta uključiti na vj. hodanja na pomičnoj traci ili «lokomatu». Ukoliko kod pacijenta nema zadovoljavajuće selektivne pokretljivosti u kuku, potrebno je prije hodanja provoditi vježbe za poboljšanje selektivne pokretljivosti u kuku kao i vježbe za poboljšanje posturalne kontrole trupa u sjedećem i stojećem položaju kao i inhibirati asocirane reakcije tijekom hodanja. Ako uspostava samostalnog hoda bez pomagala nije moguća, treba razmisliti o upotrebi hodalica ili o samostalnom kretanju u invalidskim kolicima. Teže oblike spazma koje ne uspijevamo inhibirati kroz vježbe danas možemo kontrolirati fokalnom primjenom botulinum tokisna A ili B koji se aplicira od strane educiranog liječnika čime se danas spazam može uspješno regulirati i liječiti.

Radna terapija i samozbrinjavanje

Danas se sve više u neurološkoj rehabilitaciji koristi upravo robotika uz vježbe kao postupak za ponovno uspostavljanje funkcije šake i ruke koristeći različite aparate.

Znamo da je vid važan u reguliranju naše posture, balansa i hodanja pa je potrebno prije vježbi evaluirati funkciju vida. Zbog toga je važno da bolesnik kod vježbanja balansa i posturalne kontrole koristi i ogledalo kao "feedback". Zahvaljujući neuroplastičnosti mozga kod pacijenata nakon moždanog udara očekujemo poboljšanje aktivnosti kao i participacije kako u aktivnostima samozbrinjavanja tako i integracije u obitelj, društvenu i radnu zajednicu.

Pasivne vježbe koje provodi fizioterapeut dovode do manje spastičnosti i lakšeg funkcioniranja, ali je bitno istaknuti da pasivne vježbe ne pomažu neurološkom oporavku.

U toku rehabilitacije pacijent bi trebao dobiti improvizirani peroneus aparat. Po završetku tretmana bolesnik preko doznake dobiva odgovarajući peroneus aparat. Ako nije jako spastičan moguć je peroneus aparat iz ortholena koji je vrlo lagan ali funkcionalan. Kod ljudi koji su više spastični li se više kreću po terenu može se primijeniti klasični peroneus aparat. Teoretski elektronski peroneus aparat bi mogao utjecati na smanjenje spastičnosti. Na žalost ne ide na doznaku osiguranja. Dobar dio pacijenata nakon početnog oduševljenja ne služi se više elektronskim peroneus aparatom jer ne ispunjava njihova očekivanja.

U okviru radne terapije i samozbrinjavanja pokušava se što više dobiti funkcija ruke i šake. Pokušaj aplikacije elektronskih stimulatora za ruku nije dao dobre rezultate kao kod noge zbog kompleksnosti i mnogobrojnosti funkcija koje ima šaka. Od prvog dana treba težiti postizanju samostalnosti u hranjenju i oblačenju. Sve radnje kod hranjenja i oblačenja moraju biti također pod kontrolom vida što pomaže funkcionalnom oporavku šake. Kod desnih pareza ili plegija treba težiti postizanju bolje funkcionalnosti lijeve šake i ruke. Najbolje rezultate u oporavku funkcije ruke postignute su uključivanjem pacijenta u tzv-i CIMT vježbe (Constrain Induced Movement Therapy), kao i vizuoperceptivni i EMG "biofeedback" trening. Danas se sve više u neurološkoj rehabilitaciji koristi upravo robotika uz vježbe kao postupak za ponovno uspostavljanje funkcije šake i ruke koristeći različite aparate kao npr. «Biomove 3000» koji se uspješno koristi u Izraelu i SAD-u dok je kod nas primjenjivan tek individualno kod pacijenata koji su sami uspjeli nabaviti navedeno pomagalo.

Bolno rame i kuk

Problem bolnog ramena na paretičnoj strani često muči bolesnika. Najčešći uzrok bolnog ramena pacijenata s moždanim udarom je subluksirano rame uz oštećenje skapulohumeralnog ritma, ali to može biti i tendinitis duge glave bicepsa, m. supraspinatusa, infraspinatusa ili subskapularisa, a što se uspješno prevenira i liječi kroz fizioterapijske postupke (medicinsku gimnastiku, laser, impulsni terapijski UZV uz NSAR kreme - sonoforeza, primjenom krioterapije (masaže ili obloga), TENS, kao i primjenom analgetika (kombinacija tramadola i paracetamola, ibuprofen, diklofenak natrij i diklofenak kalij...uz protekciju sluznice želuca inhibitorima protonske pumpe).

Može se pojaviti i problem bola u kuku. Kako su to uglavnom stariji pacijenti može se dekompenzirati koksartroza na paretičnoj strani jer se gubi savršena kontrola kuka. Tome pridonosi i spastičnost mišića.

Liječenje depresije

Depresivnom pacijentu treba ponuditi tricikličke antidepresive, jer će uklanjanje simptoma depresije pomoći boljem uključivanju u rehabilitacijski tretman. Navedeni lijek podiže prag bola ali i povećava kapacitet mjehura tako da pacijent ima rjeđe potrebu za mokrenjem, što je u prvoj fazi zbog teže pokretljivosti vrlo važno. Depresivni pacijenti kao i pacijenti sa smetnjama pamćenja i ponašanja koji imaju uredan govor i razumijevanje trebaju biti upućeni psihologu a po potrebi i psihijatru.

Timski pristup

Timski pristup (interdisciplinarni ili transdisciplinarni) u rješavanju problema pripomoći će konačnom uspjehu rehabilitacije. Članovi tima su liječnik specijalist za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, pacijent, neurolog, medicinska sestra, fizioterapeut, radni terapeut, logoped, psiholog, ortopedski tehničar te po potrebi i drugi zdravstveni djelatnici, suradnici i nezdravstveni djelatnici.

Povratak u obitelj

Dvanaest do petnaest mjeseci nakon nastanka moždanog udara, daljnjim se rehabilitacijskim postupcima ne očekuje poboljšanje funkcionalnog statusa bolesnika i njegovo se postignuto stanje funkcionalnog oporavka smatra definitivnim.

Zbog povratka i reintegracije u svoju obitelj vrlo je važno korektno informirati obitelj o mogućnostima oporavka i principima rehabilitacije koje treba primijeniti kod kuće po završetku bolničke medicinske rehabilitacije. Vrlo je važno ne dozvoliti bolesniku da jede u krevetu jer će to potaknuti povlačenje u bolest. Omogućavanje bolesniku da dođe za stol kada jede cijela obitelj izvrsna je poruka da nije suvišan, odbačen, i da je ponovo dobrodošao u obtelj.

Kad bolesnik postigne svoj maksimum funkcionalnosti zbog održanja kvalitete života poželjno je ponoviti rehabilitacijski tretman zbog održanja postojećeg funkcionalnog statusa.

Dvanaest do petnaest mjeseci nakon nastanka moždanog udara, daljnjim se rehabilitacijskim postupcima ne očekuje poboljšanje funkcionalnog statusa bolesnika i njegovo se postignuto stanje funkcionalnog oporavka smatra definitivnim.

Zahvala: Zahvaljujemo se članovima upravnog odbora Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a  Marinu Hanihu, Milki Granić-Husić, Katarini Sekelj-Kauzlarić, Idi Kovač, Draženu Massariju i Vedrani Mužić na korisnim savjetima prilikom pisanja ovoga rada.

*prof.dr.sc. Ivan Džidić specijalist fizijatar  je profesor na Katedri za ortopediju, fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Medicinskog fakulteta u Osijeku i nositelj kolegija rehabilitacije, te voditelj Spinalnog odjela Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice, predsjednik Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a.

Dr.sc. Žarko Bakran specijalist fizijatar je pomoćnik ravnatelja za osiguranje kvalitete i pročelnik službe neurološke rehabilitacije Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice  nacionalni menadžer u UEMS PRM i član upravnog odbora Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a.

Literatura

1) Eldar R.:Suvremena filozofija i praksa fizikalne medicine i rehabilitacije, u knjizi Bobinac A. i sur.:Fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj, zagreb 2000.
2) Gutenbrunner C., Ward A., Chamberlain M.A.: Bijela knjiga fizikalne i rehabilitacijske medicine u Europi, Fiz. rehabil.med. 2007;21(Suppl 1): 1-78
3) Franceschini M., Caso V., Zampolini M., Negrini S., Giustini A.: The Role oft he Physiatrist in Stroke Rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:596-600
4) Bonita R.: Epidemiology of stroke Lancet 1992;339:342-344
5) Stroke Units Trialists Collaboration. Collaboration SUT: collaborative systematic review oft he randomised trials of organised inpatient(stroke unit) care of stroke. BMJ 1977;314:1151-59.
6) Roth EJ.:Medical complication encountered in stroke rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin N Am 1991;2(3):563-78.
7) Horner J., Massey EW., Riski JE. I sur.: Aspiration following stroke: clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38:1359-62.
8) Goodglass H., Kaplan E.: The Assessment of Aphasia and Related Disorders: Lea&Febiger (Second Edition) Philadelphia 1983.
9) Maček Trifunović Z., Jelačić Jakšić S.: Afazija - progovorimo ponovo, FoMa. Zagreb 2006.
10) Gresham HE., Duncan PW., Stason WB. I sur: Post-stroke rehabilitation. Clinical Practice Guideline No 16. Rockville,MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Services, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No 95-0662, May 1995.