Smjernice za reanimaciju nisu jednake u svim uvjetima i za svakoga; posebni su algoritmi namijenjeni reanimaciji koju provode laici, reanimaciji koju provodi tim profesionalaca na terenu te reanimaciji koja se provodi u bolničkim uvjetima, a postoje i posebne smjernice za pedijatrijsku reanimaciju. U ovom članku usredotočit ćemo se na napredno održavanje života odraslih (ALS).

Glavne promjen u novim smjernicama

Glavne promjene koje su uslijedile u novim smjernicama se sljedeće:

• Ističe se važnost kontinuirane i neprekinute vanjske masaže srca, uz napomenu da se masaža provodi i tijekom punjenja defibrilatora na odabranu energiju te se nastavlja najviše pet sekundi nakon obavljene defibrilacije.
• Naglasak se daje prepoznavanju simptoma kod pacijenta koji bi mogao doživjeti kardijalni arest.
• Više ne vrijedi preporuka o obaveznoj početnoj masaži srca u trajanju od 2-3 minute u slučaju da je arest nastupio bez očevidaca. Početna masaža treba trajati tek koliko je potrebno da se defibrilator priključi na pacijenta.
• Preporučuje se primijeniti do 3 uzastopne defibrilacije u slučaju da je VF/VT nastala tijekom kateterizacije srca ili u ranom postoperativnom razdoblju nakon operacije srca te ako se VF/VT javi dok je pacijent već otprije spojen na defibrilator.
• Prekordijalnom udarcu se smanjuje značaj.
• Više se ne preporučuje endotrahealna primjena lijekova. Prema novim smjernicama, u slučaju da se ne može postaviti venski put lijekove treba davati intraosealnim putom.
• U slučaju prisutnosti ritma VF/VT daje se 1 mg adrenalina nakon treće defibrilacije prije nego se nastavi s masažom srca, a zatim svakih 3-5 minuta. Nakon treće defibrilacije daje se i 300 mg amiodarona.
• Više se ne preporuča uporaba atropina u slučaju asistolije ili električne aktivnosti bez pulsa (PEA).
• Radi kontinuiteta provođenja vanjske masaže srca smanjena je važnost rane endotrahealne intubacije, osim ako je namjerava obaviti dobro utrenirana ekipa.
• Prepoznaje se važnost korištenja ultrazvučne dijagnostike tijekom ALS-a.
• Pojačan značaj stavljen je na kapnografiju kako bi se potvrdio i nadzirao pravilan položaj endotrahealnog tubusa, kvaliteta provođenja reanimacije te kako bi se rano otkrio povratak spontane cirkulacije.
• Više značaja daje se zbrinjavanju postarestnog sindroma, tzv. post-cardiac arrest sydrome.
• Naglašava se važnost obavljanja perkutane koronarne intervencije nakon uspostavljene spontane cirkulacije.
• Prepoznaje se potencijalna opasnost od hiperoksemije nakon što je uspostavljena spontana cirkulacija, stoga je potrebno monitorirati zasićenost arterijske krvi kisikom te je održavati između 94 i 98%.
• Potrebno je tretirati hiperglikemiju veću od 10 mmol/L nakon spontanog povratka cirkulacije, a hipoglikemija se svakako mora izbjeći.
• Savjetuje se primjena terapijske hipotermije kod pacijenata koji su preživjeli kardijalni arest.
• Potiče se daljnji razvoj automatskih eksternih defibrilatora (AED).

Kako prepoznati kardiorespiratorni arest?

U slučaju pojave agonalnih udisaja potrebno je odmah započeti reanimaciju.

Istraživači su došli do zaključka kako je palpiranje arterijskog pulsa nepouzdana metoda određivanja postojanja cirkulacije, što se odnosi i na laike i na profesionalce. U slučaju da je pacijent bez svijesti, također mu je teško odrediti kvalitetu disanja. Pritom treba imati na umu da se u 40% slučajeva javljaju agonalni udisaji tijekom prvih nekoliko minuta kardijalnog aresta. U slučaju pojave agonalnih udisaja potrebno je odmah započeti reanimaciju. Laici trebaju započeti reanimaciju ako zateknu pacijenta bez svijesti koji ne diše normalno.

Vanjska masaža srca i ventilacija

Istraživanja su pokazala da je rano započeta masaža srca mnogo važnija od rane ventilacije ako se radi o arestu kardijalne geneze te da reanimacija samo masažom srca uvelike poboljšava izglede za preživljenje.

Pravilna vanjska masaža srca provodi se uzastopnim komprimiranjem prsa frekvencijom od barem 100 kompresija/min do dubine između 5 i 6 cm. Istraživanja su pokazala da je rano započeta masaža srca mnogo važnija od rane ventilacije ako se radi o arestu kardijalne geneze te da reanimacija samo masažom srca uvelike poboljšava izglede za preživljenje. Ipak, ventilaciju treba započeti unutar 2-4 minute od kolapsa jer se do tada iskoriste rezerve kisika u krvi. Važno je napomenuti da je rana ventilacija ključna u slučaju pojave aresta zbog asfiksije.

Terapeutska hipotermija

Podaci dobiveni studijama na ljudima i životinjama pokazuju da umjerena hipotermija ima neuroprotektivna svojstva te joj poseban značaj daje činjenica da poboljšava ishod nakon cerebralne ishemije koja prati srčani i respiratorni arest. Brzina metabolizma moždanih stanica smanjuje se za 6% za svaki Celzijev stupanj sniženja tjelesne temperature. Ciljana tjelesna temperatura iznosi 32-34 °C, a treba je održavati 12-24 sata. Postupak terapeutske hipotermije dijeli se u tri faze: indukciju, održavanje te fazu zagrijavanja na normalnu tjelesnu temperaturu. Infuzija 30 mL/kg fiziološke otopine temperature 4 °C snižava tjelesnu temperaturu za otprilike 1,5 °C. Mogu se upotrijebiti i ledeni oblozi kao i druge metode snižavanja temperature. Zagrijavanje na normalnu temperaturu treba obavljati polako kako koncentracija elektrolita, intravaskularni volumen i brzina metabolizma ne bi previše fluktuirali zbog tog procesa. Smatra se da je optimalna brzina zagrijavanja 0,25-0,5 °C/h.

Lijekovi koji se koriste u liječenju srčanog aresta

Lijekovi se mogu primijeniti intravenski i intraosealno (najbolje u humerus ili tibiju) u jednakim dozama. Intratrahealnu primjenu lijekova treba izbjegavati zbog nepredvidljive apsorpcije.

Lijekovi se primjenjuju tek nakon što je započeta masaža srca i ventilacija te nakon što je, ako je indicirana, obavljena prva defibrilacija. Prvi lijek koji se koristi u kardijalnom arestu bilo koje etiologije jest adrenalin, i to u dozi od 1 mg (intravenski i intraosealno) svakih 3-5 minuta. Nakon povratka spontane cirkulacije adrenalin može izazvati tahikardiju, ishemiju miokarda i letalne aritmije, stoga je dozu tada potrebno pažljivo titrirati ako je upotreba toga lijeka i dalje indicirana.

Nakon tri početne defibrilacije, u slučaju refraktorne VF/VT ili hemodinamski stabilne VT indicirano je uz 1 mg adrenalina dati i 300 mg amiodarona razrijeđenog u 5%-tnoj glukozi do volumena od 20 mL. U slučaju da VF/VT ne reagira na amiodaron, daje se još 150 mg toga lijeka. Studija ARREST pokazala je da amiodaron povećava stopu preživljenja u slučaju VF-a refraktornog na defibrilaciju strujom. U slučaju da amiodaron nije dostupan, može ga se zamijeniti lidokainom pri istim indikacijama, u dozi od 100 mg nakon početne tri defibrilacije te kasnije po potrebi bolusom od 50 mg. Maksimalna doza lidokaina jest 3 mg/kg tijekom prvog sata.

Lijekovi se mogu primijeniti intravenski i intraosealno (najbolje u humerus ili tibiju) u jednakim dozama. Intratrahealnu primjenu lijekova treba izbjegavati zbog nepredvidljive apsorpcije.

Napredno održavanje života (ALS)

• Nakon što potvrdite da se radi o kardijalnom arestu, zatražite da vam se donese defibilator i započnite s reanimacijom. Počnite s vanjskom masažom srca i ventilacijom u omjeru 30:2. Kada defibrilator stigne, nastavite s masažom srca dok druga osoba postavlja pedale defibrilatora ili lijepi elektrode.
• Analizirajte ritam. Ako je ritam VF ili VT, napunite defibrilator dok druga osoba nastavlja s masažom srca. Kada se defibrilator napuni, prestanite s masažom te što prije odmaknite sve prisutne od pacijenta i isporučite energiju od 360 džula za monofazične ili 150-200 džula za bifazične defibrilatore.
• Nakon defibrilacije odmah nastavite s masažom srca, bez zaustavljanja kako biste analizirali ritam. Provodite masažu/ventilaciju u trajanju od 2 minute a zatim analizirajte ritam. Ako se i dalje radi o ritmu VF ili VT, isporučite drugi elektrošok (360 J monofazično, 150-360 J bifazično).
• Odmah nastavite s masažom/ventilacijom tijekom sljedeće 2 minute. Ponovno analizirajte ritam. Ako se i dalje radi o ritmu VF ili VT, isporučite treći elektrošok (360 J monofazično odnosno 150-360 J bifazično) . Nastavite masažu/ventilaciju odmah nakon elektrošoka. Ako je postavljen venski put, dajte 1 mg adrenalina i 300 mg amiodarona nakon što ste nastavili s masažom srca.
• Ponavljajte masažu/ventilaciju te defibrilaciju dok god je ritam VF ili VT. Svakih 3-5 minuta (2 ciklusa) dajte 1 mg adrenalina do povratka spontane cirkulacije s perifernim pulsom ili do proglašenja smrti.
• U slučaju prisutnosti ritmova koji se ne defibriliraju (PEA i asistolija), slijedite ovaj protokol:
• Ako je početni ritam PEA ili asistolija, započnite masažu srca i mehaničku ventilaciju u omjeru 30:2. Čim postavite venski put, dajte 1 mg adrenalina. Ako je ritam asistolija, provjerite jesu li elektorde/pedale ispravno postavljene istovremeno ne prekidajući masažu srca. Nakon 2 minute analizirajte ritam. Ako se radi o asistoliji, odmah nastavite s masažom/ventilacijom. Ako je prisutan ritam koji nije asistolija, VF ili VT, pokušajte palpirati puls. Ako nema pulsa, nastavite s reanimacijom. Svakih 3-5 minuta dajte 1 mg adrenalina. Budući da se PEA često javlja uz tzv. reverzibilna stanja (hipoksija, hipovolemija, hipo-/hiperkalemija, acidoza, hipotermija, hipoglikemija, tromboza, tamponada, toksini, tenzijski pneumotoraks, trauma), nastojte te poremećaje vratiti u normalu.

U idealnom slučaju, svaki građanin trebao bi posjedovati znanja i vještine za provođenje reanimacije u obliku vanjske masaže srca i ventilacije. Treba imati na umu da se znanje i vještine reanimacije vrlo brzo smanjuju (već za 3-6 mjeseci), stoga je redovita edukacija neophodna kako bi se održala kvaliteta osnovnog i naprednog održavanja života.

Literatura

1. Nolan J. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005;67(Suppl. 1)
2. Koster RW, Baubin MA, Caballero A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010;81
3. Arntz HR, Bossaert L, Danchin N, Nikolaou N. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.
4. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, et al. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation; doi:10.1016/j.resuscitation.2010.08.027
5. Full version of the 2010 European Resuscitation Guidelines https://www.erc.edu/index.php/docLibrary/en/viewDoc/1195/3/
6. A summary of changes in the European Resuscitation Guidelines 2010 https://www.erc.edu/index.php/docLibrary/en/viewDoc/1196/3/
7. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006;71