x
x

Dijetoterapija anoreksije nervose

  Prof. dr. sc. Darija Vranešić Bender, dipl. ing.
  Martina Bašić, dr. med.

  06.01.2011.

U definiranju poremećaja prehrane najčešće se koristi podjela koju je predložilo Američko udruženje psihijatara. Prema toj podjeli, poremećaje prehrane dijelimo na anoreksiju (Anorexia Nervosa) i bulimiju (Bulimia Nervosa). Dodatno se spominje i treća kategorija poremećaja kao „nespecifični poremećaji prehrane“.

Dijetoterapija anoreksije nervose

Anoreksija je karakterizirana gubitkom tjelesne mase ili nemogućnošću dobivanja na tjelesnoj masi tijekom razdoblja rasta, pri čemu je tjelesna masa manja od 85% očekivane s obzirom na visinu i dob. Prisutan je i intenzivan strah od dobivanja na težini, iskrivljena slika vlastitog tijela, a kod djevojaka i žena karakteristična je i pojava gubitka najmanje 3 uzastopne menstruacije (1).

 

Učestalost i uzroci anoreksije

Prema najnovijim istraživanjima, čimbenicima rizika za pojavu anoreksije do dobi od 30 godina smatraju se: ženski spol, poremećaji prehrane u najranijoj u životnoj dobi, depresija majke te podaci o pothranjenosti u osobnoj anamnezi.

Anoreksija je poremećaj čija se učestalost povećava, a sa sobom povlači niz medicinskih komplikacija koje se javljaju u skladu sa stupnjem odnosno težinom pothranjenosti (2, 3, 4).

Prema dostupnim epidemiološkim rezultatima provedenih studija, godišnja incidencija anoreksije kreće se od 4.2 do 8.3 na 100 000 (5,6,7,8,9). Incidencija je najveća kod žena u dobi od 15-19 godina, a ako se gleda vremenski period od više desetaka godina, bilježi se trend porasta incidencije (9). Prosječna prevalencija u mladih žena je 0.29% (9), a procijenjena životna prevalencija kreće se od 1.2% do 2.2% (10,11). Odnos muškaraca i žena je 1:10 do 1:15 (12). Bez obzira što su poremećaji prehrane rjeđi među muškarcima, posljedice na tijelo i zdravlje su jednake (13).

Prema najnovijim istraživanjima, čimbenicima rizika za pojavu anoreksije do dobi od 30 godina smatraju se: ženski spol, poremećaji prehrane u najranijoj u životnoj dobi, depresija majke te podaci o pothranjenosti u osobnoj anamnezi (14). Kao dva moguća zaštitna čimbenika navode se visoko vlastito samopoštovanje te veći BMI (indeks tjelesne mase) kod majke (15). Socijalni čimbenici također utječu na pojavu poremećaja prehrane, a prvenstveno treba spomenuti kulturološku idealizaciju mršavosti (16).

Od bioških čimbenika spominje se genetska predispozicija i interakcija geni-okolina, što znači da su neki pojedinci osjetljiviji na utjecaje okoline odnosno društva.

Također, dokazano je da i promjene aktivnosti serotonina u središnjem živčanom sustavu mogu izravno utjecati na odnos prema hranjenju te imati i ulogu u nastanku pridruženih simptoma anoreksije (depresija, opsesivno-kompulzivni poremećaj) (15,16).

Klinička slika anoreksije

Prve kliničke prezentacije anoreksije su obično vezane za simptome koji su posljedica gubitka tjelesne mase – nepravilnosti menstrualnog ciklusa, sinkopa, palpitacije, nepodnošenje hladnoće, omaglice, promjene raspoloženja, konstipacija, bol u abdomenu...

Gubitak tjelesne mase je glavni simptom bolesti. Taj gubitak je najčešće postupan, a prve kliničke prezentacije anoreksije su obično vezane za simptome koji su posljedica gubitka tjelesne mase - nepravilnosti menstrualnog ciklusa, sinkopa, palpitacije, nepodnošenje hladnoće, omaglice, promjene raspoloženja, konstipacija, bol u abdomenu, itd (1).

Zakašnjeli pubertet ili usporeni rast i razvoj, smanjenje krvnog tlaka, sniženje tjelesne temperature i usporenje srčanog ritma posljedica su malnutricije odnosno nedovoljnog unosa hrane. Uz značajan gubitak na tjelesnoj masi bolesnica izgleda blijedo i ispijeno, s mršavim ekstremitetima, vidljivim rebrima, te koštanim prominencijama. Prisutan je gubitak potkožnog tkiva i muskulature, atrofija dojki, koža je suha i hladna, s pojavom lanugo dlačica, te žutonarančaste boje kao posljedica hiperkarotenemije (osobito vidljivo na dlanovima). Ekstremiteti su hladni i cijanotični, a zbog hipoalbuminemije javljaju se i edemi. Kosa postaje tanka i lako puca (1).

Kliničkim pregledom bolesnika može se zamijetiti i sistolički šum kao posljedica prolapsa mitralne valvule. Laboratorijski nalazi pritom ukazuju na leukopeniju, anemiju, trombocitopeniju, hipoglikemiju, poremećaje elektrolita (hipokalemija, hiponatremija, hipomagnezijemija, hipofosfatemija), te povišenje serumskih transaminaza, kolesterola i karotena, T3 (trijodtironina), LH, FSH, estradiola i testosterona. Prisutan je i nedostatak cinka, bakra, vitamina D, A i K. Od ostalih poremećaja vidljivo je i povećanje razine ureje u krvi, sniženje glomerularne filtracije te metabolička alkaloza (1).

Prognoza bolesti

Anoreksija je poremećaj praćen čestim relapsima, visokim stupnjem mortaliteta, te pridruženim psihijatrijskim poremećajima - depresijom (15-60%), anksioznim poremećajima (20-60%), ovisnošću (12-21%) te poremećajima ličnosti (20-80%).

Anoreksija je teška kronična bolest (20% pacijenata se nikada ne izliječi). To je poremećaj praćen čestim relapsima, visokim stupnjem mortaliteta, te pridruženim psihijatrijskim poremećajima - depresijom (15-60%), anksioznim poremećajima (20-60%), ovisnošću (12-21%) te poremećajima ličnosti (20-80%) (17,18,19,20).

Prognoze liječenja anoreksije su ipak bolje kod adolescenata nego kod odraslih (kod odraslih je potpuno izlječenje, u razdoblju od 10 do 15 godina, prisutno u 30-50% bolesnika, dok je u skupini adolescenata izlječenje prisutno kod 69-75.8% bolesnika (18,21,22,23,24). Rezultati studija navode da je kod adolescenata prosječno vrijeme potrebno za oporavak, ako se prate kriteriji tjelesne mase i menstrualnog ciklusa 57.4 mjeseci, a ukoliko se u obzir uzimaju samo psihološki simptomi, za prosječni oporavak potrebno je 79.1 mjeseci (1).

 

Dijetoterapija anoreksije

Refeeding sindrom je poremećaj koji nastaje kao posljedica prebrzog/ili neuravnoteženog hranjenja.

Dijetoterapija je neizostavni dio integriranog pristupa liječenju bolesnika s anoreksijom jer je primarni cilj vratiti  tjelesnu masu, normalizirati način hranjenja te kod žena ponovno uspostaviti menstrualni ciklus (25). Kako to postići ovisi o stupnju poremećaja (26).

Nažalost, velika većina poremećaja prehrane ostaje neprepoznata, a time i neliječena, zbog poteškoća u prepoznavanju ranih znakova i simptoma te vlastitog izbora pojedinca da ne traži stručnu pomoć. Kod polovice liječenih bolesnika očekuje se oporavak, dok se kod ostalih očekuje samo djelomični (21%) ili pak slabi odgovor na liječenje (26%), s ukupnim stupnjem mortaliteta od  9.8% (25).

Većina medicinskih komplikacija koje su izravna posljedica anoreksije odnosno malnutricije je reverzibilna, ukoliko postoji postupno uspostavljanje normalne tjelesne mase (27,28,25). Poznato je da teška i produljena malnutricija uvijek vodi značajnim tjelesnim fiziološkim promjenama, a komplikacije zahvaćaju gotovo svaki organski sustav. Ukoliko takvi pacijenti nisu adekvatno liječeni, mogu kao posljedicu liječenja odnosno dijetoterapije dodatno razviti kardiovaskularne, metaboličke i neurološke komplikacije (29) odnosno može doći do tzv. refeeding sindroma - poremećaja koji nastaje kao posljedica prebrzog/ili neuravnoteženog hranjenja (30,31). Radi svega navedenog, liječenje treba provoditi postupno i pažljivo.

Početak dijetoterapije

Na početku treba ustanoviti ciljnu tjelesnu masu. Opaženo je da rano, u početku liječenja, postizanje ciljne tjelesne mase rezultira i boljim ukupnim ishodom liječenja. Ako se to ne uspije, povećava se rizik od relapsa. Kad se radi procjena o idealnoj tjelesnoj masi, osim standardnih alata kojima se utvrđuje koliko bi trebala iznositi nečija idealna tjelesna masa (npr. BMI) u obzir treba uzeti i obiteljsku anamnezu, bolesnikov rast i razvoj, njegovu prethodnu tjelesnu masu te njegovo biološko (tjelesna masa koja podržava hormonsku ravnotežu, normalnu reproduktivnu funkciju, uredne laboratorijske nalaze, sprečava gubitak kosti i ostale medicinske komplikacije) i psihološko funkcioniranje odnosno stabilno raspoloženje i kognitivno funkcioniranje koje je bitno i za uspješnost psihoterapije. Time dolazimo do zaključka da ciljna težina nije nužno fiksni broj.

 

Society for Adolescent Medicine (SAM) američko je društvo koje je objavilo smjernice za hospitalizaciju oboljelih od anoreksije. Prema tim smjernicama, treba hospitalizirati oboljele koji teže manje od 75 % prosječne idealne tjelesne mase koja odgovara njihovoj dobi, spolu i tjelesnoj visini.

Prvi izbor načina provođenja dijetoterapije treba biti oralni, dok su enteralni i parenteralni sekundarni i tercijarni izbor (31).

Enteralna prehrana prikladna je ne samo za pothranjene bolesnike, već i za sve one bolesnike koji nemaju adekvatan nutritivni unos te su stoga izloženi malnutriciji. Uvođenjem adekvatne nutritivne potpore u liječenje najviše će profitirati teško pothranjeni bolesnici (BMI - indeks tjelesne mase < 16), bolesnici s naglim gubitkom do 20 % tjelesne mase, bolesnici s umjerenom slikom pothranjenosti i sustavnim upalnim odgovorom te bolesnici sa slikom teške upale (sepsa).

Bolesnici koji mogu normalno jesti, ali ne jedu, moraju se razmatrati kao potencijalni kandidati za enteralno hranjenje.

Kod anoreksije se može primjeniti enteralna formula kao oralni dodatak ili putem sonde (prekonoćno hranjenje nazogastričnom sondom). Preporučuje se standardna polimerna formula, koja sadrži 1 - 1.5 kcal/ml, dodatak prehrambenih vlakana i mikronutrijenata u vrijednostima koje zadovoljavaju preporučene dnevne doze.

U kliničkoj praksi, bolesnici se ipak uglavnom hrane konvencionalnim načinom - oralno. Ponekad se u prehranu uključuje enteralni pripravak kao suplement kako bi se povisio ukupni energetski unos, a formula se uglavnom dobro prihvaća.

Autori studije objavljene u časopisu American Journal of Psychiatry 2002. godine navode pozitivni učinak prekonoćnog hranjenja putem nazogastrične sonde na povišenje tjelesne mase u oboljelih. Korištenje nazogastrične sonde za uspostavu ponovnog hranjenja kod anoreksije predmet je kontroverzi. Nazogastrično hranjenje smatra se prisilnim hranjenjem, a klinička su saznanja usmjerena na činjenicu da prisilno hranjenje kod anoreksije može povisiti izglede za relaps bolesti i negativno se odraziti na dugoročni ishod bolesti.

Ipak, autori studije smatraju kako je ovo najpogodniji način za uspostavu ponovnog hranjenja jer osigurava visok energetski unos i optimalno povišenje tjelesne mase. Nadalje, većina oboljelih pokazuje usporeno pražnjenje želuca i smanjeni crijevni motilitet što predisponira pojavu psiholoških i fizioloških smetnji pri konzumaciji većih količina hrane u kratkim vremenskim intervalima koje su potrebne za postizanje porasta tjelesne mase.

 

Energetski unos

Dijetoterapija uobičajeno počinje s energetskim unosom od 30-40 kcal/kg/dan (1000-1200 kcal), s inicijalnim ciljem postizanja medicinske stabilizacije (32). Ta faza može trajati 1-3 mjeseca (33). U toj fazi potreban je balans energetskog unosa i nadomještanja vitaminima i mineralima kako bi bolesnik izašao iz kataboličkog stanja u anaboličko, bez prisutnih poremećaja elektrolita.

Smjernice za dijetoterapiju prikazane su u Tablici 1.

Tablica 1. Smjernice za dijetoterapiju anoreksije
1. Energetski unos
A. 1.3 x izmjerena vrijednost potrošnje energije u stanju mirovanja (REE)
B. 1.3 x vrijednost bazalnog metabolizma izračunata putem Harris - Benedictove formule:
a. Izračun putem Harris - Benedictove formule:
BM (kcal)= 655 + 9.56xTM + 1.85xV - 4.67xD (TM = tj. masa (kg); V = visina (cm); D = dob (g))
b. Prilagodba za hipermetaboličko stanje:
(1.84 x BM izračunat formulom - 1435)
1.3 (1.84 x BM izračunat formulom - 1435)
C. U početku se obično propisuje 1200 - 1400 kcal dnevno
D. Dodatni energetski unos potreban je kod pojačane tjelesne aktivnosti
E. Energetski unos povisuje se postupno za 100 - 200 kcal
2. Makronutrijenti
A. Bjelančevine  
a. Minimalni unos = 0.8 g/kg tjelesne mase
b. 15 - 20 % ukupnog energetskog unosa
c. Odabir proteina visoke biološke vrijednosti
B. Ugljikohidrati           
a. 50 - 55 % ukupnog energetskog unosa
b. Poticati unos netopljivih prehrambenih vlakana u svrhu prevencije i terapije konstipacije
C. Masti
a. 25 - 30 % ukupnog energetskog unosa
b. Poticati postupno povišenje unosa masti
c. Osigurati unos esencijalnih masnih kiselina
3. Mikronutrijenti
a. Uvrstiti multivitaminsko - mineralni pripravak koji zadovoljava 100 % RDA
b. Imati na umu da pripravak koji sadrži željezo može pogoršati stanje konstipacije

Neki pacijenti s anoreksijom zahtijevaju i veći unos energije od spomenutog (70-100 kcal/kg/dan), da bi se vratila tjelesna masa na normalne vrijednosti. To je prvenstveno potrebno kod bolesnika koji sabotiraju liječenje (neiskrenost, vježbanje, povraćanje).
Kad se planira plan liječenja, u obzir treba uzeti i ukuse i želje pojedinog bolesnika pri izboru hrane kako bi uspjeh na kraju bio što bolji.
Što se tiče izbora namirnica, potreban je adekvatni unos ugljikohidrata s fokusom na iskorištenje energije tijekom dana, a uključenje proteina u svaki obrok je važno za postizanje sitosti (34).

Uravnoteženi plan prehrane

Za uravnoteženi plan prehrane bitne su i masti. Dokazano je da su za obnavljanje kognitivnih funkcija te liječenje depresije značajne omega 3 masne kiseline. Također, te nezasićene masne kiseline mogu biti korisne i za liječenje ostalih simptoma koji prate anoreksiju - povišenih serumskih razina triglicerida, osjetljivost na inzulin, itd., pa se rutinski u plan prehrane uvrštava hrana koja je izvor ovih kiselina. Također, masti isto utječu na sitost što je važno kod bolesnika koji imaju strah od prejedenja.

U većini slučajeva kod bolesnika s anoreksijom postoji deficijencija vitamina i minerala. Dokazano je da nadomjesci niacina, vitamina B12 i folne kiseline poboljšavaju apetit i mentalno stanje (35), a protokoli liječenja uključuju i nadomjeske ostalih mikronutrijenata kao što su cink, tiamin, vitamin, D i kalcij.

Tijekom liječenja, kod svih pacijentica koje imaju poremećaj menstrualnog ciklusa u trajanju 6 mjeseci i duže, mora se napraviti i mjerenje gustoće kosti (36).
Potrebno je rutinski nadomještati vitamin D (1000 IU ili 25 mcg kod onih s normalnim vrijednostima, dok su veće doze potrebne ukoliko se deficijencija već razvila) kako bi se održala idealna serumska razina od 35-40 ng/mL (37).

Liječenje teško pothranjenih bolesnika

Dijetoterapija teško pothranjenih bolesnika s anoreksijom zahtjeva specijalizirani individualni pristup kako bi se smanjili medicinski rizici, izbjegao već spomenuti refeeding sindrom te ostale životno ugrožavajuće situacije (29).

Glavni znakovi i simptomi tog sindroma uključuju retenciju soli i tekućine, što dovodi do edema i srčanog zatajenja, a što dodatno može zakomplicirati postojeću srčanu atrofiju. Javljaju se i: hipofosfatemija kao posljedica poremećenih staničnih procesa, a koja zahvaća gotovo svaki fiziološki sustav; zatim nedostatak ostalih esencijalnih elektrolita, kao što su kalij i magnezij, te vitamina, što može rezultirati paralizom, rabdomiolizom i promjenama kontrakcija miokarda te provođenja električnih impulsa kroz srce; nedostatak tiamina, kofaktora glikolize, može uzrokovati Wernickeovu encefalopatiju i/ili kardiomiopatiju (29).

U časopisu Clinical Nutrition nedavno su objavljeni rezultati retrospektivne kohortne rehabilitacijske studije  provedene na teško bolesnim pacijenticama s anoreksijom. Hranjenje takvih pacijentica je provedeno osobito pažljivo, a rezultati su pokazali da su sve pacijentice postigle značajno povećanje tjelesne mase, a niti jedna nije razvila refeeding sindrom (29). Prema autorima, dijetoterapiju treba provoditi na slijedeći način:

  • Nadoknađivati volumen krvi te redovito pratiti ravnotežu tekućina, krvni tlak i srčanu frekvenciju.
  • Redovito uzimati uzorke krvi uz praćenje vrijednosti elektrolita.
  • Davati tiamin i vitamine B skupine (oralno, enteralno) dva puta dnevno.
  • Dijetoterapiju treba započeti postepeno enteralnom nadoknadom ili oralnim nadomjescima hranjivih tvari.
  • Odmah treba početi davati nadomjeske fosfata (oralno, enteralno ili intravenskom infuzijom) te kalij.
  • Hidraciju treba započeti intravenski s 5-10%-tnom glukozom (20-40 ml/h).
  • Redovito treba mjeriti tjelesnu temperaturu te korigirati hipotermiju.

Visokorizični odnosno teško pothranjeni bolesnici trebaju biti zbrinuti u specijaliziranim jedinicama liječenja, pod nadzorom multidisciplinarnih timova stručnjaka. Liječenje treba započeti što prije jer je rizik od refeeding sindroma direktno povezan sa stupnjem gubitka tjelesne mase odnosno težinom bolesti.

Literatura

1. Miller CA, Golden NH. An Introduction to Eating Disorders: Clinical Presentation, Epidemiology, and Prognosis. Nutrition in Clinical Practice 2010; 25(2): 110-115.
2. Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Psychiatry 2006;19:389e94.
3. Treasure J, Schmidt U. Anorexia nervosa. Clin Evid 2004;11:1192e203.
4. Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM. Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature. Int Eat Disord 2007;40:293e309.
5. Lucas AR, Crowson CS, O'Fallon WM, Melton LJ. The ups and downs of anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 1999;26:397-405.
6. Currin L, Schmidt U, Treasure J, Jick H. Time trends in eating disorder incidence. Br J Psychiatry. 2005;186:132-135.
7. Turnbull S, Ward A, Treasure J, Jick H, Derby L. The demand for eating disorder care: an epidemiological study using the General Practice Research Database. Br J Psychiatry. 1996;169:705-712.
8. Hoek HW, Bartelds AIM, Bosveld JJ, et al. Impact of urbanization on detection rates of eating disorders. Am J Psychiatry. 1995;152:1272-1278.
9. Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord. 2003;34:383-396.
10. Bulik CM, Sullivan PF, Tozzi F, Furberg H, Lichtenstein P, Pedersen NL. Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:305-312.
11. Keski-Rahkonen A, Sihvola E, Raevuori A, et al. Reliability of self-reported eating disorders: optimizing population screening. Int J Eat Disord. 2006;39(8):754-762.
12. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent eating disorders: definitions, symptomatology, epidemiology and comorbidity. Child Adolesc Psychiatric Clin North Am. 2009;18(1):31-47.
13. Olivardia R, Harrison GP, Mangweth B, Hudson JI. Eating disorders in college men. Am J Psychiatry. 1995;152:1279-1285.
14. Nicholls DE, Viner RM. Childhood risk factors for lifetime anorexia nervosa by age 30 years in a national birth cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(8):791-799.
15. Jacobi C, Hayward C, de Zwaan M, Kraemer HC, Agras WS. Coming to terms with risk factors for eating disorder: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychol Bull. 2004;130:19-65.
16. Polivy J, Herman P. Causes of eating disorders. Annu Rev Psychol. 2002;53:187-213.
17. Halmi KA, Eckert E, Marchi P, Sampungnaro V, Apple R, Cohen J. Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 1991;48(8):712-718.
18. Steinhausen HC. Outcome of eating disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am. 2009;18(1):225-242.
19. Kaye WH, Bulik CM, Thornton L, Barbarich N, Masters K. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2004;161(12):2215-2221.
20. Jordan J, Joyce PR, Carter FA, et al.Specific and nonspecific comorbidity in anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2008;41(1):47-56.
21. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry. 2002;159:1284-1293.
22. Ratnasuriya RH, Eisler I, Szmukler GI, Russell GF. Anorexia nervosa: outcome and prognostic factors after 20 years. Br J Psychiatry. 1991;158:495.
23. Strober M, Freeman R, Morrell W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. Int J Eat Disord. 1997;22:339.
24. Fichter MM, Qadflieg N. Six-year course and outcome of anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 1999;26(4):359-385.
25. Mehler PS, Krantz M. Anorexia nervosa. Medical issues. J Wom Health 2003;12 (4):331e40.
26. Vandereycken W. The place of inpatient care in the treatment of anorexia nervosa: Questions to be answered. Int J Eat Disord. 2003; 34:409-422.
27. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
28. Golden NH, Meyer W. Nutritional rehabilitation of anorexia nervosa. Goals and dangers. Int J Adolesc Med Health 2004;16(2):131e44.

29. Gentile MG, et al., Specialized refeeding treatment for anorexia nervosa patients suffering from extreme undernutrition, Clinical Nutrition (2010), doi:10.1016/j.clnu.2010.03.008
30. Marinella MA. Refeeding syndrome and hypophosphatemia. J Intensive Care Med 2005;20(3):155e9.
31. Solomon SM, Kirbi DF. The refeeding syndrome. A review. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:90e7.
32. American Psychiatric Association.Treatment of patients with eating disordes,third ed.Am J Psych.2oo6,163(suppl):4-54.
33. Cockfield A, Philpot U. Feeding size 0: the challenges of anorexia nervosa. Managing anorexia from a dietitian's perspective. Proc Nutr Soc. 2009 Aug;68(3):281-8. Epub 2009 May 6.
34. Lakhan SE, Vieira KF. Nutritional therapies for mental disorders. Nutr J. 2008 Jan 21;7:2.
35. Ross CC.The importance of nutrition as the best medicine for eating disorders.Explore (NY).2oo7;3:153-157.
36. Mehler PS, MacKenzie TD Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord. 2009 Apr;42(3):195-201.
37. Moyad MA. Vitamin D: a rapid review. Dermatol Nurs. 2009 Jan-Feb;21(1):25-30, 55.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Ibuxin RapidMaxfluBisolex
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: