x
x

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)

  prim. dr. sc. Hrvoje Iveković, dr. med, specijalist gastroenterolog

  11.11.2010.

GERB je učestala bolest u populaciji. Kod većine bolesnika dovoljno će biti empiričko liječenje, promjenom životnih navika i primjenom inhibitora protonske pumpe. Manji dio bolesnika, posebice oni s alarmantnim znacima iz probavne cijevi zahtijevat će dijagnostičku obradu, u prvom redu endoskopiju.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)

Uvod

Prema važećem konsenzusu iz Montreala, GERB se definira kao stanje kada povrat želučanog sadržaja uzrokuje zabrinjavajuće simptome kod bolesnika sa ili bez pridruženog oštećenja sluznice.

Povrat (refluks) želučanog sadržaja u jednjak fiziološki je fenomen koji se povremeno dešava kod većine ljudi, uglavnom nakon obroka. Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je stanje koje nastaje kada količina želučanog sadržaja, nadmašuje njegovu fiziološku eliminaciju (klirens) iz jednjaka, i uzrokuje tegobe sa ili bez pridruženog oštećenja sluznice jednjaka (ezofagitisa). Obzirom da je teško definirati kapacitet fiziološkog klirensa jednjaka, tako je i granica od fiziološkog refluksa prema bolesti dogovorna. Prema važećem konsenzusu iz Montreala, GERB se definira kao stanje kada povrat želučanog sadržaja uzrokuje zabrinjavajuće simptome kod bolesnika sa ili bez pridruženog oštećenja sluznice. Simptomi se definiraju kao zabrinjavajući ako remete bolesnikovo opće stanje i razlog su posjeta liječniku.

Epidemiologija

GERB je raširena pojava, s prevalencijom od 10-20%.

Žgaravica je relativno čest simptom u populaciji. Iako ne postoje precizni epidemiološki podatci za Hrvatsku, populacijska ispitivanja provedena u zapadnoj Europi i SAD-u, ukazuju da je GERB raširena pojava, s prevalencijom od 10-20%. Vodeći simptom GERB-a - žgaravica - pogađa oko 7% ljudi dnevno. Ipak, moguće je da ovi podaci podcjenjuju pravo stanje stvari, jer većina bolesnika kontrolira ovaj simptom primjenom bez-receptnih (over-the-counter, OTC) pripravaka i bez konzultacije s liječnikom.

Patofiziologija

Ključ za razumijevanje patofiziologije GERB-a leži u poznavanju antirefluskne barijere jednjaka. Nju čine donji sfinkter jednjaka, dijafragmalne niti, freno-ezofagealni ligament i Hissov kut. U fiziološkim okolnostima tlak u donjem sfinkteru iznosi 30 mmHg, čime se nadvladava tlak u želucu (10 mmHg). U uvodu je spomenuto da je povrat želučanog sadržaja u jednjak fiziološki fenomen. Radi se o tome da donji sfinkter jednjaka ima vlastite epizode prolaznih relaksacija, koje nastaju bez prethodne kontrakcije farinksa i peristaltike jednjaka. Upravo se duljina i broj ovih relaksacija dovodi u vezu s GERB-om. Pored antirefluksne barijere, postoje i drugi mehanizmi obrane sluznice jednjaka od želučanog sadržaja poput mehaničke eliminacije (peristalitka i gravitacija), kemijske eliminacije (slina), te adekvatno pražnjenje želuca. Poremećaj u bilo kojem od navedenih mehanizama uzrokovat će GERB:

  • Funkcijski (česte relaksacije ili njihov povećani broj) ili mehanički poremećaj (hipotenzija) donjeg sfinktera jednjaka najčešći su razlog pojave GERB-a;
  • Određene vrste hrane (kava, alkohol), lijekova (blokatori kalcijevih kanala, beta blokatori, nitrati) i hormoni (progesteron) mogu smanjiti tlak donjeg sfinktera jednjaka;
  • anatomska stanja i bolesti poput hijatalne hernije (formiranje intratorakalnog rezervoara, nekompetentni donji sfinkter), ili debljina (povećani intraabdominalni tlak) također mogu uzrokovati GERB.

Klinička slika

Žgaravica je pojam koji se odnosi na osjećaj žarenja, paljenja iz prsne kosti a koji se pojačava prilikom povišenja intraabdominalnog tlaka ili naginjanja prema naprijed, a uglavnom se javlja nakon obroka. Regurgitacija označava osjet povrata želučanog sadržaja u usnu šupljinu ili hipofarinks.

Tipični simptomi GERB-a uključuju žgaravicu i regurgitaciju. Žgaravica je pojam koji se odnosi na osjećaj žarenja, paljenja iz prsne kosti a koji se pojačava prilikom povišenja intraabdominalnog tlaka ili naginjanja prema naprijed, a uglavnom se javlja nakon obroka. Regurgitacija označava osjet povrata želučanog sadržaja u usnu šupljinu ili hipofarinks. U manjem broju slučajeva vodeći simptomi mogu biti disfagija (smetnje gutanja) i bol u epigastriju. Novonastala disfagija, napose kod bolesnika starijih od 50 godina pripada takozvanim alarmantnim znakovima, kod kojih je endoskopska pretraga nužna. Endoskopskom pretragom ne mora se nužno detektirati oštećenje sluznice, naprotiv, znaci ezofagitisa nalaze se u manje od polovice bolesnika, pa se tako prema dogovoru iz Montreala razlikuju sindromi sa i bez oštećenja jednjaka (Slika 1. Sindrom GERB-a). Atipični simptomi GERB-a odnose se na manifestacije nastale oštećenjima drugih organa poput usne šupljine (dentalne erozije), glasnica (promuklost, laringitis) i traheobronhalnog stabla (kašalj, astma, idiopatska plućna fibroza). Za neke od ovih bolesti je dokazana povezanost, dok za druge povezanost treba tek (Slika 1. Sindrom GERB-a). Također, brojna ispitivanja pokazuju na povezanost GERB-a s poremećajima spavanja.

Dijagnostički postupak

Endoskopija je indicirana kod bolesnika s alarmantnim znakovima probavne cijevi (disfagija, gubitak na tjelesnoj težini, anemija) i/ili onima kod kojih liječenjem nismo postigli odgovarajući uspjeh.

Već na temelju anamneze i postojanja tipičnih refluksnih simptoma poput žgaravice ili regurgitacije većini bolesnika može se započeti liječenje. Endoskopija je indicirana kod bolesnika s alarmantnim znakovima probavne cijevi (disfagija, gubitak na tjelesnoj težini, anemija) i/ili onima kod kojih liječenjem nismo postigli odgovarajući uspjeh. Dijagnostički postupak kojim dokazujemo GERB uključuje ezofagogastgroduodenoskopije (EGD), pH metriju i manometriju jednjaka. EGD je metoda izbora za pregled sluznice jednjaka. Pored samog izgleda sluznice (postojanje refluksnog ezofagitisa, striktura, ulceracija), možemo se orijentirati i o anatomskim odnosima jednjaka i želuca (postojanje hijatalne hernije), isključiti druge uzroke tegoba poput želučanog vrijeda.

Prema klasifikaciji iz Los Angelesa reflusni ezofagitis dijelimo na 4 stupnja (Slika 2. Endoskopska klasifikacija GERB-a po Los Angeles klasifikaciji):

A. Jedna ili više erozija ili ulkusa dužine manje od 5 mm na naborima sluznice donjeg dijela jednjaka.

B. Jedna ili više erozija ili ulkusa dužih od 5 mm na naborima sluznice ali koje ne prelaze na susjedne nabore (ne konfluiraju)

C. Jedna ili više erozija ili ulkusa koji međusobno konfluiraju i zahvaćaju više nabora, ali manje od 75% cirkumferencije donjeg dijela jednjaka.

D. Erozije ili ulkusi koji zahvaćaju barem 75% cirkumferencije jednjaka

Teži oblici reflusknog ezofagitisa zahtjevat će kontrolni endoskopski pregled, iz dva razloga: za dokumentaciju uspjeha liječenja, i ako je ono uspješno za pregled gastroezofagealnog prijelaza, odnosno za postojanje ednoskopski suspektne ezofagealne metaplazije (ESEM). Radi se o endoskopski nalaz koji izgleda kao Barrettov jednjak, ali bez histološke potvrde. Daljnji dijagnostički postupak i praćenje ovisit će o nalazu patohistološke analize. Kako je ranije spomenuto, tipični znaci refluksnog ezofagitisa otkriju se u manje od polovice bolesnika s GERB-om, tako da je kod bolesnika koji imaju simptome usprkos terapiji, ili se simptomi pojave nakon terapije, te kod bolesnika s atipičnim simptomima indicirano učiniti manometriju jednjaka i ambulantno 24-satno mjerenje pH jednjaka. Manometrijom jednjaka određujemo tlakove u donjem sfinkteru jednjaka, i potrebna je za pravilno postavljanje sonde za pH metriju jednjaka, koja predstavlja zlatni standard dijagnostike GERB-a s 96% osjetljivosti i 95% specifičnosti. Ovom pretragom možemo odrediti gastroezofagealni refluks i korelirati ga s postojanjem kliničkih simptoma. Kod bolesnika s endoskopski dokazanim GERB-om, nije potrebno raditi pH metriju. U kontekstu GERB-a RTG jednjaka danas je opsolentna pretraga, izuzev kod bolesnika s disfagijom.

Razlučna dijagnostika GERB-a uključuje druga stanja jednjaka (ezofagitis druge etiologije, spazam, karcinom jednjaka, ahalazija) želuca (kronični gastritis, peptička ulkusna bolest) te probavnog trakta (kolelitijaza, iritabilni kolon), a kod bolesnika koji se prezentiraju retrosternalnom boli potrebno je isključiti i koronarnu bolest srca.

Liječenje GERB-a

Za liječenje blažih oblika GERB-a (stupanj oštećenja sluznice po Los Angelesu A, LA-B) ili za održavanje remisije predlaže se uzimanje 15 mg lanzoprazola, 20 mg omeprazola/ pantoprazola/ esopmeprazola. Za liječenje težih i teških oblika (LA-C, LA-D) bolesti predlaže se 30 mg lanzoprazola, 40 mg pantoprazola/ omperazola/ esomeprazola na dan ili dva puta na dan.

Terapijski spektar kod GERB uključuje nefarmakološke metode liječenja, farmakološku terapiju, te endoskopsku i kiruršku fundoplikaciju. Ciljevi liječenja jesu kontrola simptoma, liječenje i prevencija komplikacija ezofagitisa. Mjere liječenja provode se stupnjevito ("stepwise"), ovisno o tegobama bolesnika. Nefarmakološke metode uključuju promjenu životnih navika poput prestanka pušenja, konzumiranja alkoholnih pića i kave, većih količina hrane, izbjegavanje kasnih obroka, redukciju tjelesne težine, te spavanje s povišenim položajem glave. Iako same po sebi vrijedne - jednako kao i kod drugih medicinskih stanja (debljina, dijabetes, arterijska hipertenzija) -i ovdje (ne)suradljivost bolesnika najčešće vodi k farmakološkom liječenju. Danas su brojna ispitivanja dokazala superiornost inhibitora protonske pumpe (IPP) u odnosu na antagoniste H2 receptora, i lijek su prvog izbora. Kako žgaravica i regurgitacija imaju 80%-tnu prediktivnu vrijednost za GERB, a liječenje s IPP brzo smanjuje tegobe, moguće je učiniti tzv. IPP test, odnosno empirijsko testiranje. Daju se IPP (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol) u dvostrukoj dozi u trajanju od 10 dana. Smanjenje tegoba za 75% smatra se pozitivnim nalazom, s osjetljivošću od 83%. Daljnji terapijski scenariji ovise o učestalosti tegoba te nalazima dijagnostičke obrade (Slika 3. Terapijski postupak kod bolesnika s GERB-om). Moguće je liječenje prema potrebi ("on demand") koje je rezervirano za bolesnike s blažim refluksnim epizodama, kao i kod bolesnika kod kojih je učinjena endoskopija ali nisu nađena oštećenja sluznice. Kod bolesnika kod kojih s znacima refluksnog ezofagitisa treba uvesti inhibitore u punoj dozi u trajanju od 4-8 tjedana, potom prekontrolirati uspjeh liječenja. Za liječenje blažih oblika GERB-a (stupanj oštećenja sluznice po Los Angelesu A, LA-B) ili za održavanje remisije predlaže se uzimanje 15 mg lanzoprazola, 20 mg omeprazola/ pantoprazola/ esopmeprazola. Za liječenje težih i teških oblika (LA-C, LA-D) bolesti predlaže se 30 mg lanzoprazola, 40 mg pantoprazola/omperazola/esomeprazola na dan ili dva puta na dan. U slučaju da se odlučimo za dugotrajnu primjenu IPP, korisno je kod mlađih osoba provjeriti i - ako je prisutna- eradicirati bakteriju Helicobacter pylori. Kod svih drugih bolesnika eventualna eradikacija neće nužno ublažiti refluksne tegobe. Također kod bolesnika koji su na dugotrajnoj terapiji s IPP-om treba voditi računa o povećanom riziku enteralnih infekcija (veći rizik infekcije s C. diff), osteoporoze, ubrzanju katarakte, te interakciji s drugim lijekovima. U slučaju neuspjeha farmakološkog liječenja, na raspolaganju je su metode endoskopskog liječenja poput pojačanja tonusa donjeg ezofagealnog sfiktera pomoću radiofrekventne energije (tzv "Stretta" procedura), ili imitacijom kirurške fundoplikacije - endoluminalna gastroplikacija (ELGP). Kirurški način liječenja GERB-a uključuje fundoplikaciju po Nissenu koja se može učiniti otvorenom laparotomijom ili laparoskopski. Indikacije za kirurško liječenje jesu neuspjeh farmakološkog liječenja, velika hijatalna hernija koja zahtjeva korekciju, te prisutnost ekstraezofagealnih manifestacija bolesti. Također, kirurško liječenje se preferira kod bolesnica u menopauzi i koje imaju osteoporozu, te kod mlađih bolesnika gdje je ovakvo liječenje financijski učinkovitije u odnosu na dugotrajnu primjenu visokih doza IPP-a.

Zaključak

GERB je učestala bolest u populaciji. Kod većine bolesnika dovoljno će biti empiričko liječenje, promjenom životnih navika i primjenom inhibitora protonske pumpe. Manji dio bolesnika, posebice oni s alarmantnim znacima iz probavne cijevi zahtijevat će dijagnostičku obradu, u prvom redu endoskopiju. Bolesnici kod kojih simptomi perzistiraju usprkos dugotrajnoj terapiji s visokim dozama IPP-a imaju indikaciju za endoskopsko, odnosno kirurško liječenje.

Literatura

1. Vakil N, Veldhuyzen van Zanten S, Kahrilas P, i sur al. The Montreal definition and classification of Gastro-esophageal Reflux Disease (GERD)-a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-1920.

2. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM, Johnson SP, Allen J, Brill JV, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008-135(4):1383-9.

OGLASI
Andol PROMaxirinoGastal
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: