x
x

Lijekovi u palijativnoj skrbi

  Slavko Lovasić

  25.02.2010.

Jedno od važnih pravila primjene lijekova u palijativnoj skrbi jest nastojanje, kad je god to moguće, da se primjenjuju oralno i to lijekove koji će smanjiti tegobe ili olakšati patnju bolesnika.

Lijekovi u palijativnoj skrbi

Lijekovi nisu svemoćni, ali i svaki lijek je potencijalno otrov, pitanje je samo doze - vjekovne su spoznaje koje se stalno potvrđuju u praksi. Primjena lijekova u palijativnoj skrbi trebala bi biti posebno racionalna i ograničena na manji broj lijekova. Jedno od važnih pravila primjene lijekova u palijativnoj skrbi jest nastojanje, kad je god to moguće, da se primjenjuju oralno. Parenteralna primjena lijeka trebala bi biti samo ako je oralna onemogućena (mučnina, disfagija, povraćanje, slabost, koma). Također u pravila spada i obaveza dati, ili primijeniti lijek za koji znamo, ili pretpostavljamo da može smanjiti tegobe ili olakšati patnju bolesnika.

Liječenje boli

Pitanje boli, kao neizbježne sastavnice ljudskog života, oduvijek je privlačilo pozornost pripadnika mnogih struka i javnosti. Svjedoci smo novih spoznaja pa tako i novih pristupa u liječenju tog izrazito složenog fenomena. Prema definiciji Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (IASP), a koja je prihvaćena i od Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), "bol je neugodno osjetno i emocionalno iskustvo, udruženo s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva odnosno opisano u vrijeme takvog oštećenja". Bol ima svoju tjelesnu, psihičku, socijalnu i duhovnu komponentu, što je obuhvaćeno pojmom "cjelovita bol" i sigurno se ne smije dijeliti samo na somatsku i psihičku bol. To također nije u skladu s poznatim patofiziološkim mehanizmima nastanka boli, a i značajno umanjuje terapijske mogućnosti. Zbog toga je potrebno znati, ili upoznati bolesnika kako izmjeriti bol. No, prema modernim spoznajama iz neurofiziologije boli, bol je puno kompleksniji doživljaj od običnoga bolnog impulsa koji se prenosi specifičnim putovima, a percepcija boli ne ovisi samo o intenzitetu podražaja, nego i o afektivnom i emocionalnom stanju svakog pojedinca i vrlo, vrlo je subjektivno iskustvo.

Akutna bol

Pojava boli je najčešći razlog dolaska liječniku obiteljske medicine, a prema nekim statistikama svaki 5. stanovnik u Europi pati od neke boli.

Dok je akutna bol normalan i predvidljiv fiziološki odgovor na podražaj, kronična bol je patološka bol i samostalna bolest s vlastitim simptomima, sindromima i komplikacijama. Kronična bol predstavlja veliki javnozdravstveni, ekonomski i socijalni problem i, unatoč modernim mogućnostima uspješnijeg liječenja, još je uvijek neadekvatno tretirana, zapuštena i velika je patnja za bolesnika. Ona izaziva ozbiljne fizičke, psihičke i psihološke teškoće te bitno narušava kvalitetu življenja. Događa se da liječnici ponekad ne vjeruju svojim pacijentima kad se žale na bol i neki puta predugo se gubi vrijeme dok se ne započne adekvatno liječenje. Pojava boli je najčešći razlog dolaska liječniku obiteljske medicine, a prema nekim statistikama svaki 5. stanovnik u Europi pati od neke boli, a svega 20% bolesnika, koji pate od kronične boli, adekvatno se liječi.

Kronična bol

Neuropatska bol često nepotpuno reagira na analgetike pa zahtijeva primjenu adjuvantne terapije. U tom slučaju najčešće se primjenjuju karbamazepin Tegretol, triciklički antidepresivi - Anafranil, gabapentin - Gabalept i sl.

Pri pojavi kronične boli primjenjuje se najčešće model koji se sastoji od tri stupnja. U prvom stupnju kad se pretpostavlja da su bolovi blagi primjenjujemo sva ona sredstva čija korist u otklanjanju boli je veća nego moguća šteta koju bi takva sredstva mogla prouzročiti. Od lijekova tu je svakako paracetamol (Plicet) kao i kombinacije tog lijeka s drugim dodacima ukoliko te komponente nemaju nekih kontraindikacija. Dodatak, ili davanje tzv. NSAR (nesteroidni antireumatici) od kojih su sigurno najpoznatiji Voltaren i drugi nesteroidni antireumatici, mogu uz mjere opreza također otkloniti i malo jaču bol. Uvijek je pitanje kod adjuvantnih ili pomoćnih ljekovitih sredstava, smijemo li ih dati. Normalno je to primijeniti ako bolesniku donose korist i manju potrebu za lijekovima. No, nikada ih u potpunosti ne smijemo nadrediti lijekovima za koje imamo sigurne dokaze djelovanja. Jači bolovi zahtijevat će prijelaz na drugi stupanj analgezije u kojem ćemo uz postojeće lijekove dodavati blage opioide (kodein, tramadol - Tramacur). Prijelaz u treći stupanj suzbijanja bolova nastupit će tada kada se bolovi i nadalje javljaju unatoč maksimalnim dozama iz prvog i drugog stupnja te njihovih kombinacija. Prije nešto manje od 30 godina SZO odredila je morfin kao zlatni standard među jakim opiodima. Čak štoviše potrošnja morfina u analgeziji predstavlja mjerilo SZO-a primjerenosti zbrinjavanja bolesnika s malignom boli. Hrvatska je po tim pokazateljima gotovo na začelju sa skoro 10 puta manjom potrošnjom morfina od prosječne. Podjela u tri stupnja predstavlja samo preporuku i, naravno, ponekad je potrebno odmah započeti liječenje s blagim ili čak jakim opioidima, odnosno morfinom. Analgetike je u zloćudnoj boli potrebno primijeniti dovoljno rano i potrebno ih je davati kontinuirano. Neke kombinacije, kao kodein i paracetamol, mogu povećati analgetski učinak i do 40%. Maksimalna dnevna doza opijatnog analgetika nije definirana i ovisi o jakosti i tipu boli te individualnim razlikama. Potrebno ju je odrediti za svakog bolesnika. Pravilno određena doza jest ona koja uklanja bol uz prihvatljive nuspojave. U slučaju pojave tolerancije potrebno je povisiti dozu, najčešće je to za oko 20% da bi se ponovno postigao željeni učinak. Nije opravdano istodobno uzimati 2 opioidna analgetika, a pogotovo ne kombinirati agoniste (morfin, petidin, tramadol - Tramacur) s agonistima-antagonistima (pentazocin). Izostavljanje opioidne terapije dovodi do pojave simptoma sustezanja. Ovi se simptomi mogu pojaviti i ako se bolesnicima na redovitoj terapiji morfinom, ili nekim drugim agonistom, u terapiji doda agonist-antagonist (pentazocin). Prema pravilu o primjeni lijekova u palijativnoj skrbi, morfin se primjenjuje oralno (tablete, suspenzija) u približno jednakim vremenskim razmacima ovisno o vrsti pripravka. Brzodjelujući oralni pripravak morfina registriran je i kod nas kao i sporooslobađajući oralni morfin. Kod prevođenja bolesnika s oralnog na parenteralni oblik morfina potrebno je imati na umu da je oralna doza otprilike dvostruko veća od parenteralne. Početna doza parenteralnoga morfina ovisi o tome, je li bolesnik prethodno dobivao opioide, o intenzitetu boli, načinu primjene i o dobi, te najčešće iznosi 5-10 mg. Početna je doza sporooslobađajućeg oblika oralnoga morfina 20 mg. Brzo djelujući morfin primjenjuje se u intervalima 4 do 6 sati dok sporooslobađajući treba davati svakih 12 do 24 sata. Veliku pomoć u primjeni terapije čine lijekovi koji se apliciraju na kožu, tzv. transdermalna primjena vrlo je prikladna i jednostavna za bolesnika. Kod nas postoji pripravak fentanila (Fentagesic) za transdermalnu primjenu i to u 3 jačine 25, 50 i 100 mcg/h, buprenorfina u 3 jačine 20, 30 i 40 mg. Počinje se uvijek s najnižom dozom. Ukoliko je potrebno, doza se povisuje trećega dana budući da analgetički učinak transdermalnoga pripravka započinje tek 12 do 24 sata od primjene i traje 48 do 72 sata. U međuvremenu se, u slučaju neadekvatne analgezije ili povremene pojave bolova, treba dodati brzo djelujući morfin, ili ev. neki drugi analgetik (tramadol - Tramacur, metamizol - Analgin). Transmukozna primjena. Neki od opijata buprenorfin lingvaleta i fentanil lizaljke mogu se primjenjivati i preko sluznice usne šupljine. Budući da je zloćudna bol vrlo često složena, s izraženom neuropatskom komponentom, potrebno je u sva tri stupnja liječenja boli uzeti u obzir i adjuvantnu terapiju koja često u znatnoj mjeri smanjuje potrebu, odnosno dozu analgetika. Tako npr. bolovi uzrokovani koštanim metastazama dobro reagiraju na radioterapiju, kao i na primjenu bisfosfonata. Kortikosteroidi smanjuju edem i tako ublažuju bol. Neuropatska bol često nepotpuno reagira na analgetike pa zahtijeva primjenu adjuvantne terapije. U tom slučaju najčešće se primjenjuju karbamazepin Tegretol, triciklički antidepresivi - Anafranil , gabapentin - Gabalept i sl.

Ostale poteškoće u terminalnoj fazi bolesti

Dužnost i obaveza nam je kao liječnika, osobu koja pati zbog bolova riješiti tog bola i time smanjiti njegovu patnju. No, često iz prakse je vidljivo da takvi bolesnici imaju cijeli niz poteškoća čije otklanjanje često možemo mjeriti kao da smo ih riješili najvećih bolova. Nabrojit ćemo najčešće:

Smetnje disanja

Sa starošću kapacitet pluća može pasti na jednu četvrtinu te je važno voditi brigu o dobi bolesnika. Mišićna slabost, te kronični umor mogu utjecati na razvoj dispneje. Uvijek tražiti i otkloniti eventualno moguće mehaničke zapreke (umjetno zubalo, zaostala neprožvakana hrana). Davanje tekućine je osnovna terapija, per os, ali nerijetko i parenteralno gdje moramo biti posebno oprezni zbog mogućeg nastajanja edema, posebno plućnog. Inhalacija bronhodilatatora moguća je tek ako je torakalna muskulatura dovoljno očuvana i snažna, zbog toga možda bolje ih je primijeniti u raspršivaču. Te lijekove ćemo primijeniti prema potrebi, u slučaju bronhospazma, a ne kontinuirano.

Kašalj

Najvažnije je što češće mijenjati položaj ležanja, sjedeći položaj kad god je to moguće. Tvrdokorni neproduktivni kašalj ublažiti primjenom vlažnih inhalacija, ili davanjem kodeina u pojedinačnoj dozi od 30 mg svakih 4 do 6 sati. Oprezni moramo biti zbog mogućeg prekoračenja maksimalne doze do 120 mg/24 sata, ali i pojačanog analgetskog učinka nekih analgetika u kombinaciji s kodeinom. Naprotiv pretjeranu sekreciju iz bronhalnoga stabla može se smanjiti primjenom atropina 0,5 mg sk., po potrebi ponoviti dozu nakon 4 do 6 sati ili ev. 0,3 mg /24 sata u inf. Pri tome posebno misliti na moguće nuspojave kao što su suha usta i konfuzija. Ukućane je lako naučiti davanje supkutane terapije kao i kako prepoznati indikaciju kada ju primijeniti.

Mučnina i povraćanje

Uvijek obavezno najprije potražiti uzrok: lijekovi, uremija, hiperkalcijemija, infekcija, gastritis ili ulkus, "sindrom spljoštenog želuca", opstrukcija pasaže želučanoga sadržaja, crijevna opstrukcija, zatvor, povišeni intrakranijalni tlak, i vestibularne smetnje. Od lijekova metoklopramid, a kako bolesnik povraća, najbolje parenteralna primjena 1 amp. im ili iv. Prema potrebi ponoviti dozu, a čim prestane povraćanje nastaviti po potrebi davanje lijeka na usta. U iznimnim slučajevima primijenit ćemo jedan od zetrona (npr. ondansetron - Setronon) vrlo polako iv.

Suhoća usne šupljine

Važna je njega usne šupljine bez drastičnih sredstava i mehaničkih čišćenja zbog vulnerabilnosti sluznice. Vlaženje, kockice leda, kriške voća, sladoled (oprez GUK). Prepoznati infekciju, ili pojavu gljivičnog oboljenja. Može se primijeniti povremeno antimikotik lokalno koji i kod nejasnih kliničkih slika dovodi do poboljšanja suhoće u usnoj šupljini, ili barem ublažavanja žarenja i pečenja. Nedostatak vitamina iz skupine B dodan u razumnim količinama, također kao i vitamin C (PLIVIT C), može djelovati blagotvorno.

Štucanje

Pokušati promijeniti položaj tijela pri ležanju, a od lijekova promazin (Tegretol) od 200 do 600 mg na dan. Neobično je važno poznavati moguće nuspojave ovih lijekova te biti oprezan pri duljoj primjeni.

Disfagija

Najvažnije je vršiti redovitu toaletu usne šupljine, hidratacija česta na cjevčicu, a može pomoći i dodavanje umjetne sline.

Anoreksija

Pozornost usmjeriti na okolinu u kojoj bolesnik boravi, osigurati što više svježeg zraka, pojačati njegu, izbjegavati neugodne mirise, oprezno s raspršivačima umjetnih mirisa, jer ih neki bolesnici jednostavno ne podnose. Obroke smanjiti te ih davati češće, promijeniti oblik u kašasti dio, dodati enteralne pripravke radi nadoknade minerala i vitamina (oprez D-vit, Cu kod metastaza u jetri). Ako postoji želja, male količine alkoholnih pića su uputne uz oprez količine kod metastaza u jetri.

Svrbež

Neugodan i čest simptom koji dovodi do općeg pogoršanja, posebno do nemira i nesanice. Kontrolirati laboratorijske parametre zbog mogućih povišenja ureje, ili šećera u krvi. Isključiti mogućnost utjecaja lijekova. Uvođenje antihistaminika (loratadin - Rinolan, kloropiramin) uz dobru titraciju, kao i oprez zbog mogućnosti nuspojava s ostalim lijekovima.

Proljev

Uvijek moramo nastojati nadoknaditi tekućinu i tražiti mogući uzrok. (-lijekovi? -nedovoljno dobro pripremljena hrana?). U slučaju infekcije obratiti pozornost na mogućnost pojave oboljelih ostalih članova u obitelji, ili mogućih kontakata s bolesnikom. Hioscin-butilbromid, trospij (Buscol) može smanjiti bolne kolike. Dolazi u obzir i loperamid kod neuropatske etiologije (dijabetes), no lijekove primjenjivati u što kraćem vremenskom razdoblju kako se ne bi prekrila moguća komplikacija nekih bolesti. Oralni pripravci za nadoknadu tekućine vrlo su dobri ukoliko bolesnik nema nagon na povraćanje. Uvijek misliti na moguću nuspojavu često rabljenih i dodanih "polivitaminskih" preparata u tzv. samomedikaciji za koju ukućani, a i bolesnik često ne žele upoznati liječnika. Tu se treba posebno osvrnuti na tzv. alternativne pripravke koji često poremete ionako već kompromitiranu crijevnu floru.

Konstipacija

Kao i ranije navedeno osnovno je traženje uzroka, posebno među primjenjivanim lijekovima, naročito preparatima morfina. Važno je naučiti nešto o prehrani koja se može prilagoditi uz dodatak prirodnih laksativa (čajevi, kompoti, preparati sene). Upornošću i strpljivošću uz neke jednostavne redovite vježbe dugo vremena ovu popratnu pojavu možemo držati pod kontrolom. Kod tvrdokornog zatvora dodati ćemo laksative (laktuloza). Klizma na kraju zakazivanja svih metoda je preporučljiva uz nužnost iskustva onog koji ju primjenjuje, a prije ne zaboraviti, da manualno odstranjivanje tvrdokornog čepa stolice smještenog pri kraju rektuma blagotvorno djeluje na pražnjenje crijeva.

Inkontinencija urina i stolice

Nemoć zadržavanja mokraće i stolice spada u najteže rušenje dostojanstva odrasle osobe. Već sama pomisao da bi se to moglo dogoditi stvara cijeli niz psiholoških prepreka, a kad se dogodi preokreće cjelokupni životni ciklus svake osobe. Može biti dugotrajno prikriven iznenadnim povlačenjem iz dojučerašnjeg društva u kojem se kretao. Dugotrajni razgovor, opetovano slušanje onih životnih detalja koje zaokupljaju pozornost kod takvih osoba pravi je put da bi se moglo kasnije intervenirati. Trajni kateter je velika pomoć uz stalnu kontrolu diureze kao i pojavu moguće infekcije koju se mora sanirati (prema antibiogramu kad god je to moguće). Naučiti ukućane i samog bolesnika kako voditi pojačanu higijenu okoline katetera, na vrijeme prepoznati moguću pojavu gljivične infekcije. Začepljenost katetera može biti dugo neprepoznata, posebno kod somnolentnih bolesnika, te o tome naučiti ukućane da prepoznaju tu komplikaciju kako bi na vrijeme obavijestili liječnika. Nošenje trajnih pelena uz redovito pranje nakon stolice. Prilagoditi maksimalno ležaj (premjestiti ga u sredinu prostorije) radi lakšeg obavljanja pražnjenja stolice i održavanja higijene. Jednokratni (po mogućnosti) zaštitni prekrivač na krevetu pomoći će lakše održavati higijenu.

Dekubitus

Dugotrajno ležanje i nepokretnost sigurno će dovesti dio oštećenja kože na mjestima najvećeg pritiska (sakralni dio leđa, pete, lopatice). Pravilno i pravovremeno mijenjanje položaja tijela pri ležanju, higijena kože i uočavanje na vrijeme mogućih mjesta nastanka ulkusa. Pasivne vježbe izvoditi uvijek sve do časa kad one ne počinju izazivati nelagodu i bolove. Pri pojavi dekubitusa prekrivanje mjesta tzv. samoepitelizirajućim (polimernim) sredstvima uz maksimalnu zaštitu od infekcije. Odstranjivanje nekrotičnih masa kirurškim ekscizijama, previjanje sterilnim gazama natopljenim hipertoničnom otopinom NaCl radi ublažavanja edema. Maksimalna prozračnost okoline bolesnika.

Anksioznost

Pojavljuje se samostalno i kao popratni simptom dispneje. Primjena diazepamskih preparata uz pozornost na duljinu njihova djelovanja te mogućih nuspojava.

Nemir i konfuzija

Mogu se smanjiti opreznom (titracija doze) primjenom haloperidola (per os 1-3 mg svakih 8 sati) ili promazin - Prazine uvečer do 50 mg svakih 6 do 8 sati. Izolirani motorički nemir često se opaža u posljednjim satima života, ali uzrok može biti bol, rastegnuti puni rektum ili mokraćni mjehur, teškoće u disanju. Uzrok nemiru mogu biti lijekovi (kortikosteroidi i neki neuroleptici).

Depresija

Isključiti eventualna stanja koja dovode do pojave depresivnih simptoma (hipoksija, poremećaj glukoze, kalcija, srčana slabost i cerebrovaskularni incident), a gdje je, i kad god je to moguće razgovarati s bolesnikom. Smanjiti osjećaj beznadnosti, krivnje, bezvrijednosti dosadašnjega života, otklanjati ideje samoubojstva. Duševna tjeskoba pokazuje se nemirom, lupanjem, stenjanjem, uzdisanjem, plačem. Maksimalno uvažavati duhovne i religiozne stavove bolesnika.

Nesanica

Ublažiti ili otkloniti moguće uzroke (neudobni smještaj, strah, ukočenost, noćno znojenje i grčevi). Pri primjeni hipnotika obratiti pozornost na moguće nuspojave. Diazepam poboljšava san bez pogoršanja noćne hipoksemije i povećanja broja apnoičnih epizoda. Primjena hipnotika vrlo kontrolirano, posebno pri duljoj primjeni morfina.

Kako pripremiti bolesnika?

Jedna od najčešćih dilema je treba li ili ne treba bolesniku reći da se nalazi u fazi umiranja. Liječnik treba bolesnika postepeno pripremiti za oproštaj od života pri čemu valja očuvati njegovo ljudsko dostojanstvo. Uvijek je najveći problem loša komunikacija između zdravstvenog osoblja i pacijenta, jer zdravstveno osoblje je svojom praksom okrenuto akciji, djelovanju oko njege, terapije, dok pacijent želi samo razgovor i bezbroj pitanja. Strah od silnih pitanja na koje se nema odgovora često se nastoji odagnati profesionalnom prezauzetošću, odgađanjem za neko drugo vrijeme, ili šturim odgovorima koji u bolesniku dovode do zbunjenosti. Naime, zaboravlja se da on sa svojom bolešću, nepokretnošću i čekanjem nema nikog drugog osim nas koji bi mu trebali dati stručnu potporu i nadu. S druge strane komunikacija s bolesnikom izaziva veliko emocionalno opterećenje za liječnika. S bolesnikom treba razgovarati kada on to želi, ali prije toga treba uspostaviti odnos povjerenja između bolesnika i liječnika, kako bi se bolesnik bez straha mogao povjeriti. Ako bolesnik ne želi razgovarati, ne treba ga siliti, nego pričekati da on sam pokaže interes. Tijekom razgovora treba bolesniku dati do znanja da nam je razumljiva njegova potreba za pažnjom i pripadanjem. Pri tome veliku važnost imaju oblici fizičkog kontakta: držanje za ruku, dodirivanje, stavljanje stetoskopa na prsni koš, pipanje trbuha i sl. Pacijent treba kroz našu komunikaciju osjetiti suosjećanje. Zato za komunikaciju i radi zadovoljenja navedenih potreba treba naći vremena i saslušati bolesnika, jer i samo slušanje može biti emocionalno olakšanje. Na samom kraju držanje za ruku, nježni dodir onog s kojim je pacijent za vrijeme života imao posebnu povezanost treba ga nastojati omogućiti kad je god to moguće. Blagi stisak ruke onih članova obitelji s kojima se možda bolesnik često i sukobljavao, "neposlušni" sin, ili "samovoljna" kćer u tim trenucima kraja djeluju vrlo često kao blagi smiraj u prijelazu na onostrano. Ta nevidljiva pomirba preko dodira, često sam u praksi vidio, djeluje toliko smirujuće da vrlo brzo nastupi smiraj tijela i izbriše grčenje lica. Obiteljski liječnik može kroz duljinu svog liječenja bolesnika i njegove obitelji u potpunosti prepoznati tu, ili te osobe, jer najbolje poznaje bolesnika i njegove životne teškoće, posebno emotivne koje su ga često opterećivale tijekom života. Ne smijemo zaboraviti spoznaju da će jedina važna stvar kada budemo odlazili biti tragovi dobrote i ljubavi što ćemo ih ostaviti za sobom. I mi ćemo otići, zar ne?

ADRESA ZA DOPISIVANJE
Prim. Slavko Lovasić, dr.med.
Specijalist obiteljske medicine
e-mail: slavko.lovasic@zg.t-com.hr

Literatura:

1.B. Vrhovac i sur. Farmakološki priručnik V. izdanje Medicinska naklada, Zagreb 2007:25-30..
2.B. Vrhovac i sur. Interna medicina drugo dopunjeno izdanje. Naprijed, Zagreb,1997;541-5.
3. Planinc-Peraica, Ana. Odnos liječnika prema bolesniku s malignom bolešću, u:Medicinska etika 1, ur. Znidarčić Ž, Centar za bioetiku, Filozofsko-teološki institut Družbe Isusove u Zagrebu, Zagreb 2004:103-112.
4. Tematski broj časopisa o socijalnoj politici, hospiciju i palijativnoj skrbi (2002.) Revija za socijalnu politiku, 3-4:241-319.
5. Kubler - Ross, E. Razgovori s umirućima. Zagreb: Biblioteka oko tri ujutro, Zagreb1989.
6. Salajpal, T. Darovane spoznaje o umiranju. Alineja. Zagreb 2004.
7. Hampe J.C. Umire se sasvim drukčije. Biblioteka oko tri ujutro, Zagreb 1981.

Izvor: HKLD

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTBisolexMaxflu
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
Video sadržaj trenutno nije dostupan.
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: