Liječenje debljine

Preporučuje se smanjiti unos kalorija za oko 500-1000 kCal na dan kako bi se postupno gubila težina oko 0,90-0,45 kg na tjedan. Povećanje fizičke aktivnosti nedvojbeno se povezuje s gubitkom tjelesne težine.

Debljina je bolest, priznata kao takva i u međunarodnoj klasifikaciji bolesti ima šifru E66. Budući da se radi o kroničnoj bolesti, potrebna joj je i kronična terapija. Svaka osoba koja ima prekomjernu tjelesnu težinu treba intervenciju u životnom stilu. Povodeći se prema uzrocima debljine intervencija je potrebna u načinu, količini i učestalosti obroka. Do sada se niti jedna dijeta koja apsolutno isključuje pojedini tip namirnica, ili koja propisuje uzimanje određenih namirnica u nekim ciklusima, nije dugoročno pokazala povoljnom. Dijeta osoba koje žele oslabiti jest raznolika, balansirana prehrana dugoročno osmišljena, dakle ne 3 do 4 mjeseca, nego do kraja života.(37) Preporučuje se smanjiti unos kalorija za oko 500-1000 kCal na dan kako bi se postupno gubila težina oko 0,90-0,45 kg na tjedan.(38) Povećanje fizičke aktivnosti nedvojbeno se povezuje s gubitkom tjelesne težine.(39) Postoje različite strategije u kojima se ili preporučuje svakodnevna ciljana tjelovježba oko 30 minuta na dan, a neki pokušaji su usmjereni na modifikaciju cijele životne okoline koja bi trebala promovirati kretanje (npr. parkiralište dalje od zgrade, hodanje stepenicama umjesto vožnja dizalom itd.). Promoviranje fizičke aktivnosti i u smislu javnozdravstvenih akcija djeluje na opću kulturu života i prevenciju debljine među mlađom populacijom koja obrasce ponašanja, kako je već navedeno, preuzima od svojih roditelja. Međutim, kada se u određenom vremenskom razdoblju ne uspije uz pokušaj modifikacije stila života smanjiti težinu za 5% u tri mjeseca ili 10% u šest mjeseci, tada je indicirano i liječenje debljine farmakološki. U nekih osoba, koje imaju i komorbiditete kao što je npr. dijabetes tipa 2, farmakoterapija se može započeti i kod ITT-a od 27 kg/m2, te kod osoba koje imaju ITT 35 kg/m2 ili koje su od ranije već pokušavale neuspješno reducirati težinu. Također se može odmah propisati i u bolesnika sa smanjenom pokretljivošću (gubitak vida, teška koksartroza i gonartroza, stanje nakon moždane kapi i druge teške neurološke bolesti i sl.). Farmakoterapija se može propisati bez prijašnjih pokušaja modifikacije stila života i osobama koje imaju smanjenu pokretljivost. U tablici 3 navedene su preporuke u liječenju debljine.

Farmakoterapija

Postoje dva lijeka koja su odobrena u Republici Hrvatskoj za lječenje debljine, a to su sibutramin i orlistat. Sibutramin djeluje inhibiranjem ponovne pohrane serotonina i noradrenalina djelujući i na adrenergički i serotoninergički sustav čime centralno inhibira osjet gladi, a osim u pogledu smanjenja težine povoljno se pokazao i u održavanju smanjene težine.(40) Moguće nuspojave su suha usta, nesanica, zatvor. Orlistat djeluje u crijevima inhibirajući lipolizu masti tako što blokira crijevne lipaze, a također je pokazao povoljno djelovanje na gubitak težine i održavanje niže tjelesne težine.(41) Moguće nuspojave su proljevaste masne stolice.

Operativno liječenje

Operativno liječenje je posljednji korak u terapiji debljine, a prije njega može se razmotriti stavljanje intragastričkog balona kao privremene pomoćne metode. Postoji niz različitih metoda operacija debljine ("gastric banding", gastroplastika, malabsorpcijske metode kao npr. Roux-en-Y želučani bypass). Operativno liječenje dugoročno donosi veći gubitak težine nego drugi načini liječenja, no operacija ima određene rizike. Potrebna je velika motivacija i suradljivost bolesnika koji nakon zahvata imaju izrazito strog režim prehrane.(42)

Bihevioristički pristup

Potrebno je naglasiti bolesniku da i manji gubitak težine ima dugoročno povoljne posljedice na zdravlje. Specifični načini biheviorističkog pristupa kod adipoznih osoba su vođenje dnevnika prehrane, fizičke aktivnosti i suradljivosti u terapiji.

Bihevioristički pristup liječenju debljine zasniva se na početnoj analizi dosadašnjih pokušaja redukcije težine, analizi stupnja motivacije, socijalne i obiteljske pozadine koje utječu na debljinu. Postavljaju se ciljevi koji su realni i dostupni te se bolesnik vodi po principu malih uspjeha. Općenito, ne očekuje se nagli gubitak težine koji često rezultira tzv. "jo-jo efektom" nego gubitak od 10% težine koji se održava neko vrijeme na razini tzv. platoa te se potom ponovno postavljaju novi dostupni ciljevi. Potrebno je naglasiti bolesniku da i manji gubitak težine ima dugoročno povoljne posljedice na zdravlje. Specifični načini biheviorističkog pristupa kod adipoznih osoba su vođenje dnevnika prehrane, fizičke aktivnosti i suradljivosti u terapiji. Pokazalo se da su oni koji su monitorirali sami sebe imali najviše uspjeha ne samo u gubitku nego i u održavanju težine.(43) Idući korak u biheviorističkoj terapiji je kontrola stimulusa: analizira se koji su to trigeri okoline koji vode neželjenom obrascu ponašanja i debljini. Kada se identificiraju, primjerice, veliki večernji obroci s obitelji a nakon cjelodnevnog gladovanja, lakše ih je izbjeći i promijeniti. Način kako se nositi sa stresnim situacijima koje kod mnogih osoba dovode do posljedičnog prejedanja također je dio biheviorističkog pristupa. Nagrađivanje postignutog uspjeha može se učiniti i kao mali ugovor (kada izgubim 5 kg kupit ću si knjigu) i pozitivan je stimulus. Postupno rješavati izdvojene probleme (ne sve odjednom nego postupno) također je dio biheviorističke terapije koji je izrazito individualan. Npr. kod nekih adipoznih osoba vodeći je problem učestalost malih obroka, kod drugih priprema hrane i sl., zbog čega se rješavanju pristupa individualno.(44) Socijalna potpora ostvaruje se grupnom terapijom u kojoj sudjeluju osobe sličnih problema. Unutar grupe lakše se postiže realan pristup problemu debljine i podrška okoline, brže se prelazi sa samoodbacivanja na samoprihvaćanje, a veća je i motivacija.(45) Grupna terapija ima još jednu prednost, a to je činjenica da nakon prestanka kontakta s medicinskim procedurama liječenja debljine u velikom postotku dolazi do relapsa bolesti. Pokazalo se da je trajni kontakt (osobno, mailom, telefonom) najbolja prevencija relapsa. Grupna terapija se u studijama pokazala kao najbolji i najuspješniji način održavanja trajnog kontakta debele osobe s medicinskim procedurama te kao najbolji način za prevenciju relapsa.(46)

Zaključak

Računa se da je gotovo četvrtina populacije debela, a više od polovine ima prekomjernu tjelesnu težinu. Debljina je složena endokrinološko-metabolička bolest koja oštećuje gotovo sve organske sustave.

Epidemija debljine koja je zahvatila cijeli svijet nije zaobišla niti Republiku Hrvatsku. Računa se da je gotovo četvrtina populacije debela, a više od polovine ima prekomjernu tjelesnu težinu. Taj je podatak lakše shvatiti kada se uoče dva glavna uzroka debljine: ishrana i fizička aktivnost. Tijekom posljednjih desetljeća promjena tradicionalnog načina života dovela je uz mnoge blagodati i do, nažalost, negativnih posljedica u smislu povećanog unosa energije (kaloričnom hranom punom masti i ugljikohidrata) te konsekutivnim smanjenjem fizičke aktivnosti. Postoje i nasljedni elementi debljine, no onaj monogenski tip je vrlo rijedak, dok je poligenska osnova pod velikim utjecajem fenotipa. Debljina je složena endokrinološko-metabolička bolest koja oštećuje gotovo sve organske sustave. Debele osobe (osim onih koje se kompulzivno prejedaju) nemaju povećanu psihopatologiju u odnosu na osobe normalne tjelesne težine, no imaju jasno promijenjene obrasce ponašanja koji se tiču prehrane. Iako je još uvijek u javnosti debljina percipirana većinom kao estetski problem, u posljednje vrijeme se sve više govori o njoj i kao o vodećem uzroku mortaliteta i morbiditeta moderne civilizacije. Liječenje debljine je složen proces koji se sastoji od postupnog i trajnog mijenjanja životnih navika, a u nekim se slučajevima primjenjuje farmakoterapija, operativno liječenje, bihevioristička terapija uz suportivne grupe itd. I manji gubitak od 10% tjelesne težine smatra se terapijskim uspjehom jer donosi dokazane zdravstvene prednosti.

Literatura:

1. http://www.who.int/topics/obesity/en/
2. Ahima RS. Central actions of adipocyte hormones. Trends Endocrinol Metab 2005;16:307-13.
3. Unger RH. Lipotoxic diseases. Annu Rev Med 2002;53:319-36.
4. Flatt JP. Importance of nutrient balance in body weight regulation. Diabetes Metab Rev 1988;4:571-81.
5. Jelčić J, Baretić M, Koršić M. Comment on Croatian National Consensus on diagnosis and treatment of obesity. Lijec Vjesn 2008;130:273-5.
6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.
7. Pierson RN Jr, Wang J, Heymsfield SB, Russell-Aulet M, Mazariegos M, Tierney M et al. Measuring body fat: calibrating the rulers. Intermethod comparisons in 389 normal Caucasian subjects. Am J Physiol 1991;261(1 Pt 1):E103-8.
8. http://apps.who.int/infobase/mddetails.aspx?surveycode=102113a1
9. Karlin S, Williams PT, Jensen S, Farquhar JW. Genetic analysis of the Stanford LRC family study data. I. Structured exploratory data analysis of height and weight measurements. Am J Epidemiol 1981;113:307-24.
10. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA 2004;291:2847-50.
11. Ebbeling CB, Sinclair KB, Pereira MA, Garcia-Lago E, Feldman HA, Ludwig DS. Compensation for energy intake from fast food among overweight and lean adolescents. JAMA 2004;291:2828-33.
12. Sothern MS. Obesity prevention in children: physical activity and nutrition. Nutrition 2004;20:704-8.
13. Matthiessen J, Fagt S, Biltoft-Jensen A, Beck AM, Ovesen L. Size makes a difference. Public Health Nutr 2003;6:65-72.
14. Baretić M, Balić S. Overweight and Obesity in Croatia. Diabetol Croat 2002;31(2):105-12.
15. Country Highlights: Croatia. Health in Europe. 1997. Report of the WHO, Regional Office for. Europe, 1998.
16. Swinburn B, Egger G. The runaway weight gain train: too many accelerators, not enough brakes. BMJ 2004;329:736-9.
17. Ferraro R, Boyce VL, Swinburn B, De Gregorio M, Ravussin E. Energy cost of physical activity on a metabolic ward in relationship to obesity. Am J Clin Nutr 1991;53:1368-71.
18. Bonnet MH, Arand DL. We are chronically sleep deprived. Sleep 1995;18:908-11.
19. Fava M. Weight gain and antidepressants. J Clin Psychiatry 2000;61 (Suppl 11):37-41.
20. Wilkinson PW, Parkin JM, Pearlson J, Philips PR, Sykes P. Obesity in childhood: a community study in Newcastle upon Tyne. Lancet 1977;1:350-2.
21. Leon GR, Roth L Obesity: psychological causes, correlations and speculations. Psychol Bull 1977:84:117-39.
22. Wadden TA, Stunkard AJ. Social and psychological consequences of obesity. Ann Intern Med 1985:103:1062-7.
23. Klesges RC. Personality and obesity: global versus specific measures. Behav Ther 1984:6:347-56.
24. Wing RR, Greeno CG. Behavioral and psychosocial aspects of obesity and its treatment. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1994;8(3):689-703.
25. Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. The assessment of binge eating among obese persons. Addictive Behav 1982;7:47-55.
26. Volkow ND, Wang GJ, Maynard L, Jayne M, Fowler JS, Zhu W et al. Brain dopamine is associated with eating behaviors in humans. Int J Eat Disord 2003;33:136-42.
27. Desor JA, Maller O, Andrews K. Ingestive responses of human newborns to salty, sour, and bitter stimuli. J Comp Physiol Psychol 1975;89:966-70.
28. Erlanson-Albertsson C. How palatable food disrupts appetite regulation. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005;97:61-73.
29. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr 2005;82(1 Suppl.):222S-225S.
30. Southgate DA. Nature and variability of human food consumption. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1991;334:281-8.
31. Levitsky DA. The non-regulation of food intake in humans: hope for reversing the epidemic of obesity. Physiol Behav 2005;86:623-32.
32. Christakis NA, Fowler JH. The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 2007;357:370-9.
33. North A, Hargreaves D, McKendrick J. The influence of in-store music on wine selections. J Appl Psychol 1999;l84:271-6.
34. Lee IM, Blair SN, Allison DB, Folsom AR, Harris TB, Manson JE, et al. Epidemiologic data on the relationships of caloric intake, energy balance, and weight gain over the life span with longevity and morbidity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:7-19.
35. Collins JK. Methodology for the objective measurement of body image. Int J Eat Disord 1987:6:393-9.
36. O?Conner J, Dorwick PW. Cognitions in normal weight, overweight and previously overweight adults. Cogint Ther Res 1987;11:315-26.
37. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults--the evidence report. Obes Res 1998;6(Suppl 2):S51-209.
38. Noël PH, Pugh JA. Management of overweight and obese adults. BMJ 2002;325(7367):757-61.
39. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med 1998;158:1855-67.
40. James WP, Astrup A, Finer N et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized trail. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance. Lancet 2000;356:2119-25.
41. Heck AM, Yanovski JA, Calis KA. Orlistat, a new lipase inhibitor for the management of obesity. Pharmacotherapy 2000;20:270-9.
42. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992;55(2 Suppl):615S-619S.
43. Klem ML, Wing RR, McGuire MT, Seaqle HM, Hill JO. A descriptive study of individuals successful at long-term maintenance of substantial weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66(2):239-46.
44. Wilson GT. Cognitive behavior therapy: paradigm shift or passing phase? In: Foreyt JP (ed). Cognitive behavior therapy. New York: Plenum, 2003:7-32.
45. Perri MG, McAdoo WG, Spevak PA, Newlin DB. Effect of a multicomponent maintenance program on long-term weight loss. J Consult Clin Psychol 1984;52(3):480-1.
46. Perri MG, Shapiro RM, Ludwig WW , Twentyman CT, McAdoo WG. Maintenance strategies for the treatment of obesity: an evaluation of relapse prevention training and posttreatment contact by mail and telephone. J Consult Clin Psychol 1984;52(3):404-13.

Članak preuzet iz časopisa Medix, srpanj, 2009. godine