x
x

Osnovne etičke rasprave u hospicijskoj/palijativnoj skrbi 2/2

  prof. dr. sc. Anica Jušić, dr. med. specijalist neurolog

  24.07.2008.

Kada obitelj zahtijeva da se bolesniku zataji istina treba pitati zašto ne i čega se boje. Kakva su prethodna iskustva? Postoje li osobni, kulturni ili religiozni razlozi za zatajivanje?

Osnovne etičke rasprave u hospicijskoj/palijativnoj skrbi  2/2

Priopćavanje istine

Priopćavanje istine ključni je problem koji treba riješiti prije nego se prijeđe na isključivo palijativnu skrb. Problem je kada reći, kome reći, koliko reći. A preduvjet dobre procjene je uvijek - dobra komunikacija.

Priopćavanje istine ključni je problem koji treba riješiti prije nego se prijeđe na isključivo palijativnu skrb. Problem je kada reći, kome reći, koliko reći. A preduvjet dobre procjene je uvijek - dobra komunikacija.(5) Ona se sastoji od dva dijela - govorenja i slušanja (Epiktet je rekao: "Priroda je dala čovjeku jedan jezik, a dva uha, kako bi dvaput više slušao nego govorio ".). Ona je verbalna (izražava se izgovorenom riječi ili pismom) i neverbalna. Ova druga je često važnija, naročito u štićenika palijativne skrbi. Zajednička je velikom broju ljudi, nadopunjuje ili se čak i suprotstavlja onome što je izrečeno, izražava osjećaje i bitna je za empatiju. To je sposobnost prepoznavanja onoga što bolesnik osjeća, a da on to ne kaže. Treba slušati i slušati... Ili biti samo prisutan i bdjeti, kako kaže Cicely Saunders. Priopćavanje istine je preduvjet i za obaviješteni pristanak u najosnovnijim zahvatima, a pogotovo u odlukama kao što je prijelaz na isključivo palijativnu skrb, odlazak u hospicij, palijativni odjel ili pisanje 'posljednje volje'. A zato treba vremena i mira. U Hrvatskoj je još 1990. na okruglom stolu o medikolegalnim vidovima kobnih neuromuskularnih bolesti Slobodan Lang rekao: 'Suvremeni liječnik troši sate na operaciju, a dosta mu je nekoliko minuta kako bi bolesniku priopćio da će za nekoliko tjedana umrijeti'. Na sastanku Američkog društva kliničke onkologije (ASCO) rečeno je da 60% onkologa priopćava loše novosti bolesnicima 5-20 puta mjesečno. Svakako to mora biti proces, a ne jednokratni događaj. (6) U SAD-u je postupak priopćavanja istine posebno razrađen u SPIKES protokolu i predstavlja osnovni etički zahtjev za koji zdravstveni radnik, u prvom redu liječnik, mora naći i vremena i fizičke uvjete. Evo protokola u najkraćim crtama: liječnik mora osvijestiti značenje čina, kojim bolesniku omogućava planiranje budućnosti. Treba osigurati nesmetanost, prisutnost osobe koju bolesnik želi, sjedenje bez prepreka, uz kontakt očima ili čak držanje ruke. Valja procijeniti ono što bolesnik zna o svojoj bolesti i kakva su njegova očekivanja. Liječnik postavlja pitanja kao npr. "Znate li zašto je rađen CT? ". Treba utvrditi želi li bolesnik uopće znati i u kojem opsegu svoju dijagnozu i prognozu, ili predlaže da se to saopći njegovoj osobi povjerenja. Bezuvjetno treba izbjeći rečenicu: "Ništa više ne možemo za vas učiniti ". Treba dodati: "Uvijek ima nade, svakako vam možemo olakšati patnju." Bolesnikov emocionalni odgovor je najteži dio. To može biti tišina, nevjerica, plač, nijekanje, srdžba. Njegove osjećaje i misli treba vrednovati kao očekivane i normalne. Konačno, određuje se strategija za budućnost i svakako planiranje novih sastanaka u kojima će se stanje razrađivati. Kada obitelj zahtijeva da se bolesniku zataji istina treba pitati zašto ne i čega se boje. Kakva su prethodna iskustva? Postoje li osobni, kulturni ili religiozni razlozi za zatajivanje? Česti su odgovori da je to nemilosrdno, zločesto. Daleko je nemilosrdnije što se zatajivanjem istine bolesniku onemogućuje izvršavanje obaveze da ispuni svoje želje, oprosti se, pomiri, priopći. U SAD-u je to propust koji se i sudski kažnjava. Specijalist palijativne medicine Christine Drummond (7) je rekla sljedeće: "Ekspert nije osoba koja uvijek stvari dobro napravi, već osoba koja rjeđe griješi i bolja je u skrivanju svoga uzbuđenja i zbunjenosti. " Tako i članovi palijativnog tima kad su opetovano nazočni izljevu emocija bolesnika moraju skrivati emocije, premda i plakati s onim koji plače može postići željeno smirenje.

Primjer izostanka priopćenja loše novosti.

Poslovni čovjek u dobi od 52 godine. Na neurološkom odjelu su mu dijagnosticirane cerebralne metastaze. U to vrijeme bez neuroloških ispada, samo uz jake glavobolje. Na zahtjev supruge i sina nije mu priopćena prava dijagnoza. Napravljena su dva izdanja otpusnog pisma, s pravom i izmišljenom dijagnozom. Supruga je kao motiv zatajivanja citirala njegovu izjavu da će se ubiti ako sazna da se radi o karcinomu. Vrijeme je prolazilo, stanje se pogoršavalo i bolesnik je sve češće postavljao pitanje 'zašto'. Kao uvjet za obavijest o istini supruga je tražila onkologa garanciju da će se metastaze na zračenju posve povući. Rečeno je da su opažane remisije i od dvije godine, ali se garancija izlječenja ne može dati, pogotovo ne uz očito naglo pogoršanje. Supruga je počela osjećati grižnju savjesti zbog izgubljenog vremena te je tražila od članova hospicijskog tima da se povuku. Napravljena je kardinalna pogreška pri otpustu s odjela. Trebalo je suprugu i sina posebno psihoterapeutski izvesti iz etičkih dilema. Bolesnik je proživljavao teške krize kad je bolest progredirala. Supruga je upala u krizu savjesti itd.

Rizično liječenje

Etičke dileme su svojedobno bile posebno aktualne u primjeni opijata/opioida. Opijati starije generacije mogli su uz analgeziju suprimirati i centar za disanje te dovesti do neželjenog ishoda - smrti. Usavršavanjem su nuspojave značajno umanjene, pa i etički problem. Principijelno treba odvagnuti što je za bolesnika poželjnije - suzbijanje simptoma ili izbjegavanje komplikacija liječenja. Odlučuje omjer koristi i oštećenja. Važan je etički kriterij olakšava li zahvat ili povećava patnju, a ne produžuje li život. Nekad ga se nazivalo i indirektnom eutanazijom. Rizik supresije centra za disanje zanemarivao se kad je u pitanju ublažavanje neizdrživih bolova. Osnova je u "etici dvostrukog efekta ", baziranoj na spisima sv. Tome Akvinskog. U skladu je i s nekonzekvencijalističkom filozofijom laičkih krugova. Neka aktivnost može uz pozitivne učinke imati i one koje ne želimo. Prihvaća se ako pozitivni učinci prevladavaju.

Upute za budućnost

DNR (Do Not Resuscitate) ili CPR (Cardio Pulmonar Resuscitation). Imaju ograničenu vrijednost zbog okolnosti koje su navedene u vezi s relativnosti ljudske autonomije, promjenama u životnom putu bolesnika, a s dostignućima medicinske znanosti. Osim toga, dok je zdrav, bolesnik ne može predvidjeti kako će se osjećati u zdravstvenoj krizi. Ostarjeli i onemoćali mogli bi shvatiti 'upute za budućnost' kao sredstvo koje bi pomoglo skratiti tok bolesti i posljedični teret rođacima i društvu. Promidžbu ovakvih odluka koje se odnose na budućnost potaknula su oživljavanja s posljedičnim teškim invaliditetom oživljenog, uz dugotrajne patnje i opterećenja i za bolesnika i za obitelj.8 Važno bi bilo prihvatiti konsenzus stručnjaka u kriterijima kada oživljavati, a kada ne, kada stavljati na respirator, kada ne, itd. Za sada takav konsenzus ne postoji i postupa se po principu uvriježenom u određenoj sredini/ustanovi, što nije dobro. Poznati američki projekt SUPPORT pokazuje da ljudi na kraju života žele imati kontrolu nad procesom umiranja, koja se ostvaruje u hospicijskoj ili kućnoj hospicijskoj skrbi, a ne u intenzivnim njegama. Treba razviti preventivne palijativne mjere uz što precizniju prognozu, s bolesnikom kao protagonistom, koji može u ozračju optimalne komunikacije na razini bolesnik-liječnik i odbiti liječenje. Zadovoljiti treba osnovni vapaj 'budite uz mene'. Stara je uzrečica 'liječiti možemo ponekad, ublažavati simptome često, a tješiti uvijek'.

Primjer nedovoljno prepoznatog vapaja.

Intelektualac u dobi od 71 godine, živi u redovničkoj zajednici. Operiran zbog karcinoma bronha s lokalnim metastazama, još u relativno dobroj općoj kondiciji, medicinsku pomoć traži zbog bolova. Uzima veliki broj analgetika, čiju primjenu svojevoljno prekida čim mu se ordinira povišenje doze. Ponaša se kao prkosni dječak. Odbija analgetik zbog straha od depresije centra za disanje, a zapravo se boji smrti. Napadan je raskorak između opisivanja velikih bolova i ponašanja. Razgovara, čak i gimnasticira po uputi liječnika. Tuži se na osamljenost. Konačno razvija retenciju mokraće (zbog hipertrofije prostate). U dežurnoj bolnici stavljaju mu trajni kateter. Nakon dolaska kući, vadi kateter. Nađen je drugog jutra mrtav na podu u lokvi krvi. Češći razgovori bi sigurno promijenili tok događaja!

Prekid nekorisnog liječenja

Svojedobno se postupak obustave ili neuvođenja terapije čiji će učinak biti samo produljenje umiranja nazivao pasivnom eutanazijom. O njoj odlučuje bolesnik, ako je autonoman, ili njegov opunomoćenik (proxy) i liječnik, ako je umirući poremećene svijesti ili dementan. Ako se radi o djetetu s prirođenim malformacijama, ozljedama, odluku donosi roditelj ili skrbnik. Prekid terapije ili neuvođenje liječenja temelji se na odluci liječnika ili bolesnikovoj odluci. Bolesniku treba dopustiti da umre od svoje bolesti, naravno ako to želi. Problem je sa sigurnošću odrediti trenutak u kojem život ide kraju. Liječenje pod svaku cijenu, jer liječnik ne može donijeti odluku o prekidu, neetično je liječenje. To je prolongiranje patnje, a i nabijanje suvišnih troškova. Svakako je praktički lakše produljivati uvedenu terapiju (npr. respirator, kemoterapija itd.), nego je prekinuti i prijeći na palijaciju anksioliticima, analgeticima, uz psihosocijalnu potporu. Ovo drugo traži mnogo više znanja i osjećaja odgovornosti. Rasprave o nekorisnom liječenju počinju oko 1987. Nije postignut konsenzus usprkos brojnim raspravama. Kao kriterij pokušale su se razraditi i fiziološke kvantitativne mjere - APACHE sustav (Acute Physiology and Cronic Health Evaluation System). Međutim, ovakvi sustavi imaju veliku prognostičku snagu za skupine kao cjeline, ali ne i za pojedince. Činjenica je da nemamo dovoljno ljudi, vremena i novca da bi se učinilo sve za bolesnika. To je opća pojava u svijetu i u Hrvatskoj. Svaka odluka u pogledu izbora da se učini dobro za nekog bolesnika je prešutan izbor da se manje učini za drugog. A sa starenjem populacije ova se ograničenja naglo povećavaju. Pravičnu podjelu društvenih izvora financiranja, definiciju prioriteta, treba riješiti društvo kao cjelina, a ne prepuštati liječnicima odgovornost za racionalizaciju i upadanje u stalne etičke dileme. Nedopuštanje prekida nekorisnog liječenja imalo bi za posljedicu zahtjev da svi teški bolesnici moraju doći u jedinice intenzivne njege kako bi primili sve moguće oblike potpore života. U suprotnom bi članovi zdravstvenog tima mogli biti optuženi zbog propusta jednakog ubojstvu. Pessini promiče termin distanazija.(9) Prefiks "dys " ima na grčkom značenje "čina s pogreškom ". Thanatos znači smrt. Radi se o uzaludnom, besmislenom, beskorisnom, neutemeljenom produljivanju života terapijskom upornošću. Sve više se prihvaća njegovo prekidanje, posebno za trajno vegetirajuća stanja ili u terminalnih bolesnika. Pessini naglašava povećanu utakmicu na zdravstvenom tržištu, s pozornošću upravljenom na troškove i u svezi s time standardiziranje medicinske prakse. Nekorisno liječenje postaje na taj način važan problem ne samo za zdravstvene radnike i bolesnike, već i za društvo. Važna postaje širina ovlasti/sredstava koje društvo daje zdravstvenim radnicima. Liječnici su otkrili staru etičku obavezu prestanka pružanja nekorisnog liječenja kad su se promijenila pravila naknade za troškove liječenja. Rasprave o ograničenjima postaju sve intenzivnije. Liječnik ima pravo odbiti liječenje koje je nekorisno makar ga bolesnik i tražio. Sve važnijom postaje pravedna raspodjela sredstava koje zajednica dodjeljuje zdravstvu i to po principu "činjenja dobra i nečinjenja zla". Prva stuba je svakako ozakonjenje i konsenzus pri prekidu nekorisnog liječenja, a druga, još važnija, je upućivanje bolesnika na jedinice palijativne skrbi u kući ili ustanovi. Tih jedinica u Hrvatskoj nema (osim nekoliko dobrovoljačkih) pa ćemo se još dugo vrtjeti u etičkoj zavrzlami.

Reanimirati ili ne u terminalnom razdoblju života

Kućanica, 74 godine, živjela sama. Bolovala od karcinoma maternice s metastazama i imala jake bolove. Kahektična, jedva pokretna. Imala samo kćer, koja je bila rastavljena i također sama. Kći ju je redovito posjećivala. Majka navještava da želi kraj, piše pismo u kojem se ispričava za ono što kani poduzeti. Kći je nalazi u plićoj komi zbog uzetih tableta. Poziva hitnu pomoć zbog utvrđivanja stanja, naglašujući majčinu želju. Nije se pristupilo reanimiranju. Bolesnica je nekoliko sati kasnije mirno umrla. Postupak je izazvao burne rasprave, no više od dvije trećine liječnika je prihvatilo kao etično ono što je napravljeno. Reanimacija je mogla produljiti život za samo koji dan jer se radilo o terminalnom stadiju života zbog maligne bolesti kod starije osobe.

Eutanazija

Rezultati istraživanja o aktivnoj eutanaziji Sveučilišta u Rotterdamu, Nizozemska, pokazuju da primjena eutanazije ne znači brz i lagan kraj za oboljelu osobu. U ispitanim slučajevima medicinske pomoći u samoubojstvu javile su se komplikacije u 23% (spazmi, povraćanja, duga samrtna borba), u 18% bio je potreban dodatni postupak, u 10% nije bilo smrti ili je smrt bila odgođena.

Valentin Pozaić (10) eutanaziju definira na tri razine. Prva (eu = dobar, thanatos = smrt) označava čovjekovu čežnju za dobrom, tj. blagom, brzom i bezbolnom smrću. Na sljedećem stupnju eutanazija označava pozitivnu brigu, njegu bolesnih i umirućih kako bi taj završni dio mogli proživjeti sa što manje tjelesnih boli i duševnih tjeskoba. Život se poštuje i očekuje naravni dolazak neizbježne smrti. U trećem, suvremenom značenju pojma eutanazije dodaje se novi, agresivni sadržaj. Eutanazija se sastoji iz volje patnika da se život dokrajči i odgovarajućeg postupka, čiji je izvršitelj u pravilu liječnik. Blago i bezbolno umiranje se planira i izvodi nasilno - "samilosnim" ubojstvom, koje obavlja liječnik, ili asistiranim samoubojstvom tijekom koga liječnik daje upute bolesniku, koji ih primjenjuje kad se definitivno odluči. U svrhu suzbijanja patnje uništava se sam patnik. Svakako je potrebno otvoreno razgovarati o eutanaziji jer se radi o vrlo složenom problemu koji podržava sve veći broj ispitanika. (11,12) U SAD-u ona ima javnu podršku, bijelci su joj skloniji od Afroamerikanaca, kao i mlađi od 50 godina. Čak i u Engleskoj, u adresaru hospicija i hospicijskih ustanova, mogu se naći adrese društava za eutanaziju. I Nijemci, koji su bili dugo suzdržani (premda je nacistička eutanazija bila nešto sasvim drugo, motivi su bili eugenički i bila je masovna, a ne individualna), u 1994. dižu svoj postotak glasova u prilog eutanaziji na 80%. U Nizozemskoj je Kraljevska medicinska nizozemska udruga još 1984. uvjetno prihvatila eutanaziju 'jer se u pluralističkim društvima nikad neće postići konsenzus o abortusu i eutanaziji'. Legalnom je postala 2002. Nekoliko mjeseci ranije legalizirana je u Belgiji. Još 1995. je legalizirana u Sjevernoj Australiji. Asistirano samoubojstvo je legalizirano u državi Oregon u SAD-u, Kambodži te Japanu. Zastrašujući je mentalitet da se nekoga može ubiti zbog njegove bolesti ili stanja umiranja. Iskustveno je utvrđeno da su tzv. zahtjevi za smrću, ako se pojave, zapravo prosvjed protiv neodgovarajuće njege i vapaj za većom pažnjom i brižnijom njegom, boljom kvalitetom života tijekom bolesti i umiranja. C. Saunders1 naglašava da je zahtjev za eutanazijom u hospiciju ili uz zaštitu hospicijskih timova izuzetan i obično mu prethode teška iskustva ili psihijatrijska problematika. Klaschik (13) ukazuje na iskustvo po kojem se želja za eutanazijom izražava u ranoj ili srednjoj fazi bolesti. Umirući bolesnici gotovo nikada ne govore o samoubojstvu ili aktivnoj eutanaziji. Eutanazija i od liječnika asistirano samoubojstvo predstavlja važan problem za obradu u krugu psihijatrijskih profesionalaca. (14) Borci za legalizaciju eutanazije izjednačavaju frazu "dopustiti smrt", što je na mnogo mjesta prihvaćeno, s eutanazijom. Ističu, na primjer, da je odluka o neoživljavanju terminalno bolesnog starijeg bolesnika moralno jednaka njegovu ubojstvu. A jasno je da obnova zdravlja ovdje ne dolazi u obzir. Ni jedan čin nije umorstvo ako ne izaziva smrt. Po Hipokratovoj zakletvi (IV. st. pr. K.) liječnik se zaklinje: "nikome neću, makar me za to i zamolio, dati smrtonosni otrov, niti ću mu dati za nj savjet". Zagonetka ljudskog postojanja dostiže svoj vrhunac pred licem smrti. Ne muči čovjeka samo bol i sve veći raspad tijela nego još više strah od ugasnuća za vazda. Na Drugom vatikanskom saboru (GS,18) je rečeno: "Umrijeti u ljudskom dostojanstvu znači umrijeti naravnom smrću, kao prihvaćeno i svjesno proživljeno dovršenje života". Legalizacija aktivne voljne eutanazije (15) ne može biti u interesu društva zbog sljedećih razloga: a) važnost održavanja opće zabrane ubijanja prevladava nad koristi od dopuštanja liječnicima da to učine u izuzetnim situacijama b) legalizacija eutanazije mogla bi razoriti bolesnikovo povjerenje u liječnika (govori se već godinama o "bijegu" nizozemskih bolesnika u Njemačku) c) kad bi eutanazija bila legalna, djelovala bi destimulativno na one koji rade na medicinskoj edukaciji i istraživanju novih putova u umanjenju patnje; svjetski razvitak palijativne skrbi mogao bi biti zaustavljen u svojem progresu d) stariji i kronično bolesni koji se često smatraju teretom moraju se osjećati cijenjenim od društva. U protivnom bi se mogli osjećati obaveznim zatražiti eutanaziju. Ova bi prisila ozbiljno utjecala na autonomiju mnogih ljudi i društva kao cjeline. Zakoni moraju zaštiti vulnerabilne. e) problem je kompetencije teško bolesnih koji su skloni depresiji i strahu. Ne bi se mogla spriječiti zloupotreba. f) ako se dopusti eutanazija autonomne osobe, onda se mora dopustiti i smrt neautonomne osobe s posljedičnim gubitkom poštivanja vrijednosti života uopće. U tekstu (16) se ističu daljnji praktični razlozi protiv prihvaćanja eutanazije: pomanjkanje stopostotno sigurne prognoze i neopozivost akta eutanazije. U početku bi se eutanazija mogla dopustiti u izuzetnim slučajevima. Međutim, materijalni interesi nasljednika, broj zauzetih bolničkih kreveta, jeftinoća postupka spram cijene adekvatne njege mogu povećavati broj izvršenja. Aktivna eutanazija je jezoviti razvitak logike isključivo ekonomski orijentiranog zdravstvenog sistema. I konačno, rezultati istraživanja o aktivnoj eutanaziji Sveučilišta u Rotterdamu, Nizozemska, pokazuju da primjena eutanazije ne znači brz i lagan kraj za oboljelu osobu. U ispitanim slučajevima medicinske pomoći u samoubojstvu javile su se komplikacije u 23% (spazmi, povraćanja, duga samrtna borba), u 18% bio je potreban dodatni postupak, u 10% nije bilo smrti ili je smrt bila odgođena. Demedikalizacija eutanazije (17) je svakako doprinos u njezinu suzbijanju. Međutim, ona može dovesti i do pojava sličnih kao što ih doživljavamo na primjeru demedikalizacije abortusa.

Zaključak

Etički odnosi među ljudima su osnova za preživljavanje ljudskog roda i ovog planeta. Palijativna skrb unosi novu kvalitetu u ove odnose, predstavlja novu i kulturnu i civilizacijsku vrijednost. Proširuje se od bolesnika s karcinomom ili HIV-om na sve umiruće i još dalje i još ranije, zahvaćajući pomalo sve zdravstvene sektore, i preventivne i kurativne. Njezini principi se pokazuju kao jedini koji mogu održati ljudsko dostojanstvo na pripadajućoj razini. Kao i sve velike ideje, skromno osvaja svijet. Ostaje nam se nadati da će na vrijeme prevladati - prije nego dođe do kataklizme.

Literatura

1. Global Ethics Observatory (GEObs), 17. december 2007. (abstract). In: Fabrizio Turoldo, ed. The Globalization of Bioethics. Commentary on the UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human rights, 2007.
2. Saunders C, Sykes N. Palijativna skrb u završnom stadiju maligne bolesti. Zagreb: Školska knjiga, 1996.
3. Hallenbeck JL. Palliative Care Perspectives. Oxford University Press, 2003.
4. Preporuka Rec (2003) 24 Povjerenstva ministara Vijeća Europe državama članicama o organizaciji palijativne skrbi, Council of Europe. Prijevod na hrvatski. 2. izd. Hrvatsko društvo za hospicij/palijativnu skrb HLZ, 2007.
5. Jušić A. Bioetika umiranja. U: Bioetika u teoriji i praksi. Zagreb: Nakladni zavod Globus, 2001;59-67.
6. Buckman R. Ne znam što reći. Kako pomoći i podržati umiruće. Zagreb: Školska knjiga, 1996.
7. Baile FW, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale AE, Kudelka PA. SPIKES - Protokol sa šest stepenica za saopćavanje loših novosti: primjena na bolesnike s rakom. Zagreb: Bilten za palijativnu medicinu/skrb, 2001; supl. 1.
8. Christine Drummond. Međunarodni radni sastanak o liječenju boli kod raka i kazivanje loših novosti, Syllabus, 2007.
9. Jušić A. Decerebracijski sindrom zbog kardijalnog aresta i CPR. Preživljavanje od 24 godine. Zagreb: Bilten za palijativnu medicinu/skrb, 2000;8:10-11.
10. Pessini L. Distanazija: Do kada produžavati život? Rijeka: Adamić dd, 2004.
11. Pozaić V. Rješenje je hospicij, ne eutanazija! U: Jušić A. i sur: Hospicij i palijativna skrb. Zagreb: Školska knjiga, Hrvatska liga protiv raka, 1995.
12. Jušić A. Eutanazija. Rev soc polit 2002;3-4:301-9.
13. Ten Have HA, Welie JV. Euthanasia in the Netherlands. Crit Care Clin 1996;12:97-108.
14. Husebo S, Klaschik E. Palliativmedizin. Praktische Einfuehrung in Schmerztherapie, Ethik und Kommunikation. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag,1998.
15. Chochinov MH, Wilson GK, The Euthanasia Debate: Attitudes, Practices and Psychiatric Considerations. Advanced European Biethics Course, Ethics and Palliative Care. Nijmegen: Syllabus, 1997.
16. Jušić A. Izvod na hrvatskom iz ?Devet točaka za ljudsku skrb umjesto eutanazije?. Liječničke novine 2006;46:65-6.
17. Jušić A. Izvod na hrvatskom iz ?Ključni etički problemi u palijativnoj skrbi?. Liječ vjesn 2005;11-2, Liječničke novine 16-8.
18. Zurak N. Eutanazija. U: Medicinska etika. Zagreb: Centar za bioetiku, 2004.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTMaxfluAndol PRO
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
Video sadržaj trenutno nije dostupan.
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: