x
x

Migrena i fremanezumab, česta pitanja i odgovori

  Prof. dr. sc. Davor Jančuljak, dr. med. specijalist neurolog
  Prof. dr. sc. Damir Petravić, dr. med. specijalist neurolog

  18.03.2021.

Povodom otkrića te dostupnosti specifične profilaktičke terapije u prevenciji migrene, monoklonskih protutijela na peptid povezan s kalcitoninskim genom (CGRP) i njegov receptor, prilagodile su se i smjernice liječenja i kontrole pacijenta koji boluju od migrene.

Migrena i fremanezumab, česta pitanja i odgovori

Za razliku od ranije jedino dostupne nespecifične oralne profilakse, specifična profilaktička terapija pruža mogućnost liječenja pacijenata za koje je do sada liječenje bilo neuspješno ili s ograničenim terapijskim uspjehom, no uz nove mogućnosti dolaze i česta pitanja na koja smo potražili odgovore u suradnji sa prof. dr. sc. Davorom Jančuljakom i prof. dr. sc. Damirom Petravićem.

VIDEOPREZENTACIJE pogledajte u našoj videogaleriji:

Kliničko iskustvo u primjeni lijeka AJOVY (fremanezumab) (prof. dr. sc. Davor Jančuljak, dr. med.)

Antagonisti CGRP u profilaktičkom liječenju migrene (prof. dr. sc. Davor Jančuljak, dr. med.)

Fremanezumab: Rezultati kliničkih ispitivanja (prof. dr. sc. Damir Petravić, dr. med.)

Pitanje

Odgovor

 

Mogu li dati lijek AJOVY®pacijentu koji dosad nije uzimao nikakvu terapiju za prevenciju migrene (triptane, beta blokatore…)?

Prema smjernicama HZZO-a i EMA-e jedini kriterij za uvođenje lijeka AJOVY® u profilaktičku terapiju migrene u odraslih je postojanje najmanje 4 dana migrene mjesečno. Preporuka EHF-a (European Headache Federation), na razini ekspertnog mišljenja, je da se prije toga pokuša profilaksa s dva nespecifična oralna profilaktička lijeka iz dvije različite klase lijekova. Ukoliko bolesnik ima kontraindikacije zbog komorbiditeta, nuspojave na oralni profilaktički lijek ili iz nekog drugog razloga ne može provoditi peroralnu profilaktičku terapiju moguće je dati lijek AJOVY® bez prethodnog davanja oralnih profilaktičkih lijekova.

 

Kako reagirati na potencijalno negativan i podozriv stav prema fremanezumabu kao potpuno, ali ipak humaniziranom protutijelu u odnosu na humano protutijelo?

Odgovor imunološkog sustava može se javiti na  protutijela (mAb) koji ciljaju CGRP (engl. calcitonine gene related peptide) ili njegov receptor, što dovodi do stvaranja protutijela protiv lijeka (ADA, engl. anti-drug antibodies). Ako se ne promijeni učinkovitost lijeka, prisutnost ADA je bez kliničkog značaja.

 Koliki je „wash out“ period između primjene različitih anti-CGRP monoklonalnih protutijela?    

 Preporučeni wash out iznosi 3 poluvremena eliminacije (t 1/2) dakle oko 3 mjeseca.

Može li se bolesnici rođenoj 1983. godine preporučiti fremanezumab?

Od ranijih bolesti u anamnezi ima: preekscitacija, WPW sindrom, palpitacije, anoreksija, navodno prirođena cista mozga ( bez nalaza MR mozga ). 

U profilaksi migrene propranolol kontraindiciran, trenutno na drugoj liniji profilakse ( venlafaksin ). Do unazad mjesec dana do 7 migrenskih  glavobolja mjesečno, kupirane abortivnom terapijom triptanima. Unazad mjesec dana MOH (engl. medication overuse headache) glavobolja uzrokovana prekomjernim uzimanjem lijekova.

 

Može uz izuzetan oprez. Bolesnici s određenim ozbiljnim kardiovaskularnim bolestima bili su isključeni iz kliničkih ispitivanja. Nisu opisani poremećaji provođenja u srcu kod ispitanika. Može se postići potencijalni sinergistički vazokonstriktorni učinak kod bolesnice jer već prima triptan.

Može li se pacijentici rođenoj 1971. godine preporučiti fremanezumab?

Od ranijih bolesti u anamnezi ima:

- atipična brzo-spora AV nodalna kružna tahikardija, stanje nakon ablacije AV nodalne kružne tahikardije (2016.), depresija, emocionalno nestabilna ličnost, štetna uporaba benzodiazepina.

U profilaksi migrene kontraindiciran je propranolol. Trenutno  je na drugoj liniji profilakse, uz abortivnu terapiju triptanima.

Ima do 11 migrenskih glavobolja mjesečno.

 

Može uz izuzetan oprez. Bolesnici s određenim ozbiljnim kardiovaskularnim bolestima bili su isključeni iz kliničkih ispitivanja. Nisu opisani poremećaji provođenja u srcu kod ispitanika. Potencijalni sinergistički vazokonstriktorski učinak  kod bolesnice jer već prima triptan.

 

Kakav je stav Sekcije za glavobolje Hrvatskog neurološkog društva oko prelaska s jednog na drugo monoklonsko protutijelo? Preporuča li se?

 

 Ne postoje kliničke studije direktne komparacije pojedinih monoklonskih protutijelima na CGRP odnosno CGRP receptor koje bi dale prednost jednom u odnosu na drugi. S obzirom na moguće farmakodinamske razlike ima smisla da se protutijelo na receptor zamijeni protutijelom na ligand ili obrnuto u slučaju neučinkovitosti ili pojave nuspojava.

 

Koje su smjernice društava, a koje HZZO-a oko provođenja nespecifične profilaktičke terapije prije uvođenja specifične profilaktičke terapije monoklonskim protutijelima?

Prema smjernicama HZZO-a i EMA-e jedini kriterij za uvođenje lijeka AJOVY® u profilaktičku terapiju migrene u odraslih je postojanje najmanje 4 dana migrene mjesečno. Preporuka EHF-a (European Headache Federation), na razini ekspertnog mišljenja, je da se prije toga pokuša profilaksa s dva nespecifična oralna profilaktička lijeka iz dvije različite klase lijekova. Ukoliko bolesnik ima kontraindikacije zbog komorbiditeta, nuspojave na oralni profilaktički lijek ili iz nekog drugog razloga ne može provoditi peroralnu profilaktičku terapiju moguće je dati lijek AJOVY® bez prethodnog davanja oralnih profilaktičkih lijekova.

 

Kojim pacijentima biste preporučili kvartalnu dozu?

Bolesnicima koji preferiraju primati terapiju u dužim intervalima uz mjere opreza u žena generativne dobi (predložiti pacijenticama kontracepciju) .

Koji je postupak u slučaju da pacijentica želi zatrudnijeti – s kojim odmakom od uzimanja fremanezumaba je to moguće?

Preporučeno je šest vremena polueliminacije (t1/2) dakle 6 mjeseci. Potpuna eliminacija lijeka iz organizma nastupa šest mjeseci nakon uzimanja zadnje doze fremanezumaba.

Koja je mogućnost uporabe lijeka AJOVY® kod pacijenata koji imaju u terapiji neku drugu biološku terapiju (npr. psorijaza, multipla skleroza…)

Ako se mehanizam djelovanja ne preklapa s mehanizmom djelovanja lijeka AJOVY®, moguća je istovremena primjena s drugim biološkim lijekom uz oprez – smjernica za sada nema.

Kada konačno možemo procijeniti je li  pacijent ''responder'' ili ne, te prekinuti terapiju u tom slučaju? Do kada čekati odgovor na terapiju, koji je zadovoljavajući ishod za ostanak na terapiji, obzirom da su mogući kasni ''responderi''?

Preporuka EFNS (European Federation of Neurological Societies) je ocijeniti učinkovitost profilaktičke terapije nakon 3 mjeseca primjene lijeka u dostignutoj dozi uz „podnošljive“ nuspojave ili u maksimalnoj preporučenoj dozi.

 Koje bi bile kontraindikacije (KI) za upotrebu anti-CGRP monoklonskih protutijela?

 Posebice ako razmatramo pacijente sa kardiovaskularnim rizikom?

Apsolutna KI je preosjetljivost na lijek.

Relativne KI su trudnoća i dojenje, kardiovaskularna i cerebrovaskularna bolest, zloupotreba alkohola, lijekova.

Je li potrebno monitorirati određene laboratorijske parametre tijekom terapije s anti-CGRP mAb?

Nije obavezno.

Kod pacijenata s ‘’MOH’’ (glavoboljom uzrokovanom prekomjernim uzimanjem lijekova), preporuča li se prvo provesti detoksikaciju/sustezanje prije početka terapije a-CGRP monoklonskim protutijelom ili je bolje započeti a-CGRP terapiju te pratiti da li je pacijent u mogućnosti smanjiti unos lijekova obzirom na očekivanu redukciju frekvencije migrenskih dana?

Kliničke studije su u bolesnika s EM (epizodnom migrenom) i KM (kroničnom migrenom) uz prekomjernu upotrebu abortivne terapije  pokazale redukciju korištenja abortivne terapije uz primjenu monoklonskih protutijela na CGRP / CGRP receptor bez prethodnog provedenog sustezanja.

Kada se odluči započeti terapija s a-CGRP,  treba li zaustaviti preventivnu terapiju koju je pacijent do tada uzimao/uzima ili ju nastavlja koristiti dok se ne pokaže djelovanje i podnošljivost a-CGRP mAb, te onda skidati sa terapije koja nije djelovala?

Preporuka EHF-a je u bolesnika s kroničnom migrenom nastaviti terapiju nespecifičnim oralnim profilaktičkim lijekom do ocjene učinka monoklonskog protutijela.

 

Postoje 3 monoklonska protutijela koja djeluju na CGRP te 1 koji djeluje na receptor. Ako jedna terapija/mAb nije pokazuje djelotvornost kod pacijenta, da li je prebacivanje na drugi mAb opcija? Te kada?

 

Ne postoje kliničke studije direktne komparacije pojedinih monoklonskih protutijelima na CGRP odnosno CGRP receptor koje bi dale prednost jednom u odnosu na drugi. S obzirom na moguće farmakodinamske razlike ima smisla da se protutijelo na receptor zamijeni protutijelom na ligand ili obrnuto u slučaju neučinkovitosti ili pojave nuspojava.

Ako je terapija monoklonskim protutijelom djelotvorna, da li je preporuka nastaviti terapiju, ili je preporuka pauzirati nakon godinu dana više/manje? Što se dešava kada se terapija prekine? Postoji li mogućnost ‘’rebound’’-a?

 

Preporuka EHF-a je napraviti pauzu nakon 6 do 12 mjeseci profilaktičke terapije monoklonskim protutijelom.

Iz vlastitog iskustva u dijela bolesnika, dolazi do porasta učestalosti migrene odmah u dijela s odgodom, a u dijela ne.

Odgovori na pitanja su sastavljeni u suradnji s:

Prof. dr. sc. Davor Jančuljak, spec.neurolog

Predsjednik Sekcije za glavobolje Hrvatskog neurološkog društva HLZ, Voditelj Odjela za opću neurologiju, epilepsiju, poremećaje svijesti i spavanja, KBC Osijek Medicinski fakultet Osijek

i

Prof. dr. sc. Damir Petravić spec. neurolog

Voditelj Odjela za glavobolju, neurogenu bol i spinalne poremećaje,
Klinike za neurologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu i KBC Zagreb

 

Izvori:

-        Sažetak opisa svojstava lijeka za AJOVY® odobren 04.11.2020.

-        Dodick DW et al. JAMA 2018; 319(19): 1999–2008.

-        Silberstein SD et al. N Engl J Med 2017; 377(22): 2113–2122.

-        Ferrari MD et al. Lancet 2019; 394(10203): 1030-1040.

-        Goadsby PJ et al. LONG-TERM SAFETY, TOLERABILITY AND EFFICACY OF FREMANEZUMAB IN MIGRAINE: A RANDOMIZED STUDY. Neurology. 2020 Sep 10:10.1212/WNL.0000000000010600. doi:10.1212/WNL.0000000000010600. Epub ahead of print. PMID: 32913018.

-        European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention, Sacco S et al. J Headache Pain 2019; 20(1): 6.

-        EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force, European Journal of Neurology, Volume 16, Issue 9, 2009

-        European medicines agency, https://www.ema.europa.eu/en

-         Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje HZZO, https://www.hzzo.hr/zdravstveni-sustav-rh/trazilica-za-lijekove-s-vazecih-lista/ , Dopunska lista lijekova (.xlsx- u primjeni od 01.11.2020.

Napomena: Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka te uputu o lijeku AJOVY®, koji je dostupan na internetskoj stranici Agencije za lijekove i medicinske proizvode (http://www.halmed.hr).

Način izdavanja: na recept, u ljekarni. Datum sastavljanja: studeni 2020., AJO-HR-00022

PLIVA HRVATSKA d.o.o., Prilaz baruna Filipovića 25, 10000 Zagreb, Hrvatska

Tel.: +385 1 37 20 000, Faks: +385 1 37 20 111 www.pliva.hr, www.plivamed.net

 

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTMaxirinoGastal
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECT
VIDEO GALERIJA
Video sadržaj trenutno nije dostupan.
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: