x
x

Što arterijski tlak tijekom noći govori o našoj budućnosti?

  Doc. dr. sc. Ivana Vuković Brinar

  16.10.2020.

Različite studije potvrđuju da su, osim povišenih vrijednosti arterijskog tlaka, povećana varijabilnost arterijskog tlaka i izostanak cirkadijalne varijacije s padom tlaka tijekom noći, prediktori negativnog ishoda. Važnost kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka u praćenju i liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom dolazi do izražaja kada govorimo o arterijskom tlaku tijekom noći jer jedino tom metodom mjerenja možemo procijeniti „dipping“ fenomen. Noću dolazi do pada arterijskog tlaka posljedično pojačanoj aktivnosti parasimpatikusa, odnosno smanjenju tonusa simpatikusa, što dovodi do smanjenja srčane frekvencije, minutnog volumena srca te smanjenja periferne rezistencije.

Što arterijski tlak tijekom noći govori o našoj budućnosti?

Arterijska hipertenzija u cjelokupnom riziku pojedinca

U ovom članku bit će riječi o tajanstvenom, često skrivenom i nedijagnosticiranom elementu iznenađenja u 24 h kontinuumu vrijednosti arterijskog tlaka, a to je arterijski tlak tijekom noći.

Arterijska hipetenzija (AH) je bila dijagnosticirana u 1,13 milijardi stanovnika svijeta u 2015. godini i predstavlja glavni rizični čimbenik za razvoj kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih nepoželjnih događaja te se smatra odgovornom za 10 milijuna smrti godišnje. Općepoznate činjenice su da prevalencija arterijske hipertenzije raste s dobi, poglavito nakon 60. godine života, te da je češća u muškog spola. Otprilike polovina hipertoničara zna da ima arterijsku hipertenziju i ima propisanu antihipertenzivnu terapiju, dok unatoč tome samo njih trećina postiže zadovoljavajuće vrijednosti arterijskog tlaka. Današnji suvremeni način života koji se temelji na sedentarnom načinu života, uz prehranu zasićenu mastima životinjskog podrijetla i bogatu solju, održava i zasigurno će dovesti i do daljnjeg postojanog rasta broja oboljelih te slabo kontroliranih bolesnika s arterijskom hipertenzijom.

U poboljšanju ishoda bolesnika, bitnije od arbitrarnih vrijednosti arterijskog tlaka (AT), je procijeniti cjelokupni rizik sukladno komorbiditetima te individualno dizajnirati antihipertenzivni terapijski režim, kako bi se utjecalo na smanjenje oštećenja ciljnih organa. Upravo to naglašavaju recentne smjernice Europskog društva za hipertenziju, kao i smjernice Međunarodnog društva za hipertenziju. Povišen arterijski tlak nepovoljno utječe na endotel i krvne žile, a sukladno svojoj anatomiji i susceptibilnosti prema nepovoljnom utjecaju arterijskog tlaka, mozak, oko kao produžetak istog, srce, bubrezi i periferne arterije su ciljni organi koji bivaju oštećeni. Kod asimptomatskih pojedinaca, povišen arterijski tlak na srce djeluje tako da dovodi do hipertrofije lijeve klijetke, na bubreg pojavom mikroalbuminurije, a na mozak retinalnim krvarenjem te na krvne žile povećanjem krutosti arterija (PWV). Osoba koja uz arterijsku hipertenziju ima dislipidemiju i/ili šećernu bolest, koronarnu bolest ili kronično bubežno oštećenje ima značajno viši rizik za razvoj kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih događaja i smrti.

Povišen arterijski tlak bolesnici najčešće ne osjećaju, te je stoga arterijska hipertenzija dobila titulu „tihog ubojice“. Kada bismo samo pokušali zamisliti „tihog ubojicu“ onda bi ga zasigurno krasio element iznenađenja. Upravo će u ovom članku biti riječi o tom tajanstvenom, često skrivenom i nedijagnosticiranom elementu iznenađenja u 24 h kontinuumu vrijednosti arterijskog tlaka, a to je arterijski tlak tijekom noći.

Element iznenađenja tihog ubojice „diping“ fenomen i/ili sistolički arterijski tlak noću?

„Dipping“ fenomen označava postotak promjene arterijskog sistoličkog i dijastoličkog tlaka tijekom noći u odnosu na dnevni arterijski tlak. Fiziološki pad arterijskog tlaka tijekom noći podrazumijeva pad sistoličkog i dijastoličkog arterijskog tlaka za 10 do 20% u odnosu na srednju vrijednost arterijskog tlaka tijekom dana.

Različite studije potvrđuju da su, osim povišenih vrijednosti arterijskog tlaka, povećana varijabilnost arterijskog tlaka i izostanak cirkadijalne varijacije s padom tlaka tijekom noći, prediktori negativnog ishoda.

Važnost kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka (KMAT) u praćenju i liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom pogotovo dolazi do izražaja kada govorimo o arterijskom tlaku tijekom noći jer jedino tom metodom mjerenja možemo procijeniti „dipping“ fenomen. „Dipping“ fenomen označava postotak promjene arterijskog sistoličkog i dijastoličkog tlaka tijekom noći u odnosu na dnevni arterijski tlak. Fiziološki pad arterijskog tlaka tijekom noći podrazumijeva pad sistoličkog i dijastoličkog arterijskog tlaka za 10 do 20% u odnosu na srednju vrijednost arterijskog tlaka tijekom dana. Noću dolazi do pada arterijskog tlaka posljedično pojačanoj aktivnosti parasimpatikusa, odnosno smanjenju tonusa simpatikusa, što dovodi do smanjenja srčane frekvencije, minutnog volumena srca te smanjenja periferne rezistencije. Međutim, ukoliko arterijski tlak tijekom noći, u odnosu na dnevne vrijednosti, ne padne više od 10% onda govorimo o ne – dipping obrascu. Također, postoje osobe kojima noću dolazi do povišenja arterijskog tlaka i tada govorimo o obrnutom dipping obrascu („reverse dippers“). Nadalje, kada arterijski tlak tijekom noći padne više od 20% u odnosu na dnevne vrijednosti arterijskog tlaka, tada osoba ima ekstremni pad tlaka noću („extreme dipping“). Svaki od navedenih obrazaca je bitan jer s jedne strane definira prognozu, a s druge usmjerava terapijski plan.

Kontroverze oko nepodnošenja KMAT – a tijekom noći i vjerodostojnosti izmjerenih vrijednosti su trajna tema rasprava. Iaunnucci i sur. proveli su istraživanje na 1046 hipertoničara u kojem nije bilo razlike u podnošenju uređaja kod različitih obrazaca (dippera, non dippera, ekstremnih dippera i reverznih dippera) što upućuje da je obrazac arterijskog tlaka tijekom noći neovisan o podnošenju uređaja i da dobivene vrijednosti vjerodostojno interpretiraju obrazac arterijskog tlaka u dotične osobe. Iznimno je važno bolesnike potaknuti na adekvatno vođenje dnevnika aktivnosti.

Utjecaj arterijskog tlaka noću na kardiovaskularni rizik

Smatra se da su vrijednosti arterijskog tlaka noću bolji prediktor ishoda nego arterijski tlak danju, omjera AT danju i noću ili pada AT noću.

Brojna opservacijska istraživanja su usmjerila pažnju na važnost arterijskog tlaka tijekom noći, u kojima je bez iznimke potvrđeno da je izostanak fiziološkog pada arterijskog tlaka tijekom noći povezan s oštećenjem ciljnih organa (hipertrofijom lijeve klijetke), cerebrovaskularnim inzultom te kardiovaskularnim događajima i mortalitetom. Ipak, budući da se radi o presječnim, opservacijskim istraživanjima, ne može se govoriti o uzročno – posljedičnoj vezi, dapače, postavlja se pitanje je li poremećaj „dipping“ fenomena posljedica bolesti ili uzrok oštećenja ciljnih organa. Primjerice, šećerna bolest, koronarna bolest, bubrežna insuficijencija kao i opstruktivna apneja u spavanju dovodi do disregulacije fiziološkog pada arterijskog tlaka tijekom noći. Međutim, meta – analizom 23 istraživanja koje je obuhvatilo tri tisuće petsto devedeset i jednog neliječnog hipertoničara bez gore navedenih komorbiditeta koji bi mogli utjecati na poremećaj omjera arterijskog tlaka tijekom noći i dana, se ustanovilo da ne – diper hipertoničari u odnosu na one s održanim „dipping“ fenomenom imaju veću prevalenciju hipertrofije lijeve klijetke, te posebice izraženu koncentričnu hipertrofiju, povećanje lijevog atrija i dijastoličku disfunkciju. Hipertoničari kod kojih ne dolazi do pada arterijskog tlaka su tijekom noći izloženi višim vrijednostima arterijskog tlaka, te se to smatra uzrokom hipertrofije lijeve klijetke i to neovisno o drugim komorbiditetima koji ukoliko postoje još dodatno pogoršavaju stanje.

Kako bi se ustanovilo utječe li arterijski tlak noću na ishod bolesnika bila su potrebna prospektivna istraživanja. U prospektivnoj PAMELA (Pressioni Monitorate e Loro Associazioni) studiji ustanovljeno je da je vrijednost sistoličkog arterijskog tlaka noću ključna odrednica i prediktor novonastale hipertrofije lijeve klijetke, te iako subkliničko oštećenje, hipertrofija lijeve klijetke u prosjeku za tri puta povećava rizik od kardiovaskularne smrti. Smatra se da su vrijednosti arterijskog tlaka noću bolji prediktor ishoda nego arterijski tlak danju, omjera AT danju i noću ili pada AT noću. Navedeno je našlo potvrdu i u rezultatima metaanalize koja je uključila 25.856 hipertoničara i 9641 sporadično uključenih ispitanika iz populacije.

Dapače, daljnjim istraživanjima je dodatno potvrđeno da je uz srednji 24 h sistolički arterijski tlak, upravo arterijski tlak noću glavni prediktivni čimbenik kardiovaskularnog nepoželjnog ishoda. Kako bi se ispitalo koja odrednica arterijskog tlaka najbolje predviđa ishod, provedena je prospektivna interkontinentalna studija od strane Yang i sur. koja je od 1988. godine do 2010. godine obuhvatila 11.135 odrasla ispitanika koji su praćeni u prosjeku 13,8 godina (5-95 pecentila 2,5-25,1 godina). Tijekom tog razdoblja došlo je do 2836 smrtnih ishoda (18,5 po 1000 osoba-godina) i 2049 (13,4 po 1000 osoba-godina) kardiovaskularnih događaja (infarkt miokarda, revaskularizacije i zatajenja srca). Sistolički arterijski tlak je bio povezan s nepovoljnim ishodom i iako su vrijednosti 24 h sistoličkog arterijskog tlaka približno slično pretkazivale nepovoljan ishod, najjači rizik nepovoljnog ishoda su imale osobe s povišenim noćnim AT. Rizik smrti za osobe s povišenim sistoličkim AT noću je bila 1,23 (95%CI 1,17-1,28) u prijevodu 23% viša, te za kardiovaskularni događaj 1,36 (95%CI 1,30-1,43), to jest 36% viša nego u ispitanika s normalnim AT noću. Dodatno su izračunate tablice s 10-ogodišnjim rizikom ovisno o vrijednostima arterijskog tlaka, sukladno čemu je noćni AT bio povezan s višim rizikom smrtnog ishoda (5,35 vs. 2,95%).

Utjecaj arterijskog tlaka noću na cerebrovaskularni rizik

Osim noćnog arterijskog tlaka, kod procjene rizika razvoja CVI je potrebno uzeti u obzir i jutarnji skok arterijskog tlaka za koji nekoliko studija navodi da za svakih 10 mmHg jutarnjeg porasta AT raste rizik razvoja CVI za 22%.

Arterijska hipertenzija je povezana s vaskularnom, kognitivnom demencijom i cerebrovaskularnim inzultima (CVI). Japansko Ohasama prospektivno istraživanje na 1535 ispitanika tijekom u prosjeku 21 godine praćenja je utvrdilo 1,6 puta viši rizik cerebrovaskularnog ishemijskog inzulta kod ne - dipera, dok ekstemni diperi imaju 2,7 puta viši rizik hemoragijskog cerebrovaskularnog inzulta. Analizirajući kohortu od 576 odraslih hipertoničara, ustanovljena je J – krivulja incidencije cerebrovaskularnog incidenta i diping fenomena prema kojoj svi hipertoničari imaju rizik CVI, i to ekstremni diperi 12%; diperi 6%; ne diperi 8%; reverzni/obrnuti diperi 22%. To je u skladu s nalazima magnentske rezonance na kojima su nađene multiple asimptomatske promjene cerebralnih događanja i to kod 53% ekstremnih dipera, 29% dipera, 41% ne – dipera i 49% reverznih dipera. Osim noćnog arterijskog tlaka, kod procjene rizika razvoja CVI je potrebno uzeti u obzir i jutarnji skok arterijskog tlaka za koji nekoliko studija navodi da za svakih 10 mmHg jutarnjeg porasta AT raste rizik razvoja CVI za 22%. Druga skupina autora također navodi povećani rizik CVI uz jutarnji skok arterijskog tlaka viši od 23 mmHg. To je u skladu nalazima da ekstremni diperi imaju najviši rizik jer tada tijekom jutra kod hipertoničara dolazi neminovno do značajnijeg porasta AT.

Modifikacija nepovoljne kardio i cerebrovaskularne prognoze terapijom

Ukoliko se farmakoterapijom postigne adekvatna kontrola arterijske hipertenzije uz fiziološki pad arterijskog tlaka noću, i mi kao zdravstveni djelatnici možemo mirno spavati.

U terapiji arterijske hipertenzije je ključno motivirati bolesnike da redovito uzimaju terapiju, a kako bi se to postiglo pojednostaviti terapijski režim fiksnim kombinacijama lijekova s 24h efektivnim djelovanjem. Uzimajući u obzir da je povećana aktivnost simpatikusa i renin angiotenzinskog sustava (RAAS) u podlozi izostanka fiziološkog pada AT noću, logično se nameće izbor antihipertenzivne terapije koja podrazumjeva RAAS blokadu (ACE inhibitor ili blokator angiotenzinskog receptora). Inicijalno se savjetuje započeti s nižim dozama fiksne kombinacije (ACEinh/sartan + dihidropiridinski kalcijski blokator + diuretik) ujutro uz postepeno povišenje doze i ukoliko ne postignemo željenu kontrolu AH posegnuti za kronoterapijom i to u prvom redu nadodavanjem moksonidina kao simpatikolitika u jednoj večernjoj dozi. Kod rezistentnih, visokorizičnih pojedinaca preporuča se i provjeriti efikasnost preporučenog terapijskog režima nakon 4 – 6 tjedana ponovnim KMAT-om. Ukoliko su postignuta adekvatna kontrola AH uz fiziološki pad arterijskog tlaka noću, i mi kao zdravstveni djelatnici možemo mirno spavati.

Literatura

  1. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104.
  2. Cuspidi C , Sala C, Tadic M i sur. Non-Dipping Pattern and Subclinical Cardiac Damage in Untreated Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Echocardiographic Studies. Am J Hypertens. 2015;28:1392-402.
  3. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, Mancia G. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005;111:1777-83.
  4. Wen-Yi Yang, Jesus D. Melgarejo i sur. for The International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators. Association of Office and Ambulatory Blood Pressure With Mortality and Cardiovascular Outcomes. JAMA. 2019;322(5):409-420.
  5. Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M i sur. Prognostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline: the Ohasama study. Hypertension. 2006;47:149–54.
  6. Pierdomenico SD, Pierdomenico AM, Cuccurullo F. Morning blood pressure surge, dipping, and risk of ischemic stroke in elderly patients treated for hypertension. Am J Hypertens. 2014;27:564–70.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxfluGastalIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECT
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: