x
x

Trudnoća i epilepsija

  Prof. dr. sc. Iris Zavoreo, dr. med. specijalist neurolog

  09.11.2019.

Osnovni cilj terapije epilepsije u trudnoći jednak je onom kao i u ostaloj populaciji – uz adekvatno odabran antiepileptik u adekvatnoj dozi postići adekvatnu kontrolu bolesti (odsustvo epileptičnih napada) uz minimalni broj nuspojava.

Trudnoća i epilepsija

Uvod

Pod pojmom reproduktivna dob u žena najčešće se podrazumijevaju trudnice, no problematika je puno kompleksnija. Dijagnoza epilepsije postavlja se i djevojčicama koje su ili dobile ili su u iščekivanju menarhe, kao i ženama koje tijekom reproduktivne dobi pored epilepsije razvijaju i druge komorbiditete, a postavlja se i pitanje kontracepcije i preuranjene menopauze. Posebnu pozornost potrebno je posvetiti populaciji trudnica te postpartalnom razdoblju, koje često bude zanemareno, kao period u životu žene-bolesnice s epilepsijom u kojem je ona izložena povećanim psihičkim i fizičkim naporima (1, 2).

U općoj populaciji, frekvencija poroda bolesnica s epilepsijom je oko 2 − 5‰. U oko 96% slučajeva bolesnice s epilepsijom će roditi zdravo dijete. Pitanje trudnoće i kroničnih neuroloških bolesti, pa tako i epilepsije dugo se smatralo nespojivim, odnosno bolesnicama je sugerirano da ne rađaju. Sukladno najnovijim spoznajama o bidirekcijskom odnosu epilepsije i trudnoće, ovi stavovi su se promijenili, no potrebno je naglasiti da je nužno da trudnoća u bolesnica s epilepsijom bude planirana ukoliko je to moguće i da postoji frekventnija kontrola takvih bolesnica po nadležnom epileptologu. Ono što otežava planiranje farmakoterapije u prekoncepcijskom periodu jest činjenica da, iz etičkih razloga, ne postoje randomizirana kontrolirana ispitivanja, te se recentne smjernice temelje na opservacijskim studijama i registrima pomoću kojih se pokušava utvrditi utjecaj antiepileptika (AEL) i kontrole bolesti na pojavu kongenitalnih malformacija i neuralni razvoj djeteta, kao i na zdravlje majke (povećana frekvencija napada i mortalitet).     

Osnovni cilj terapije epilepsije u trudnoći jednak je onom kao i u ostaloj populaciji – uz adekvatno odabran AEL u adekvatnoj dozi postići adekvatnu kontrolu bolesti (odsustvo epileptičnih napada) uz minimalni broj nuspojava. 

Osnovni terapijski ciljevi liječenja epilepsije u žena su: osigurati normalan rast i razvoj tijekom puberteta i adolescencije, izbjeći prekomjerno debljanje, osigurati reproduktivno i seksualno zdravlje, osigurati pouzdane mjere kontracepcije, poduzeti sve mjere kako bi tijek trudnoće protekao uredno uz uredan razvoj ploda, minimalizirati utjecaj terapije na psihičko i kognitivno funkcioniranje, prevenirati osteoporozu i preuranjenu menopauzu (1 − 3).

Veliku ulogu u pojavnosti napada imaju spolni hormoni i njihova ravnoteža u organizmu. Hormon estrogen ima prokonvulzino djelovanje, a kao mehanizam djelovanja smatra se da povećava koncentracije glutamata, blokira utjecaj GABA-e, ubrzava neuralni metabolizam, regulira aktivnost NMDA receptora, posebno u hipokampusu i limbičkom režnju. Hormon progesteron ima antikonvulzivno djelovanje. Iz svega ranije navedenog važno je naglasiti kako je potrebno pratiti omjer ova dva hormona i njihovu ravnotežu koja rezultira dobrom kontrolom napada. U žena treba razmišljati i o androgenim hormonima koji se luče u puno manjoj mjeri nego u muškaraca, a njihove oscilirajuće koncentracije mogu imati utjecaja na pojavnost napada. Važnost spolnih hormona u planiranju trudnoće, samom tijeku trudnoće, porodu i postpartalnom razdoblju iznimno je velika jer mogu imati utjecaja na kontrolu bolesti kao i na učinkovitost antiepileptičke terapije (AET) (2, 3).

Pubertet i adolescencija

Za uvođenje AET u djetinjstvu te njezino ukidanje u adolescenciji i ranoj odrasloj dobi nema dokaza na utjecaj na opće i reproduktivno zdravlje kasnije tijekom života. Nema znanstvenih dokaza da su bolesnice koje su tijekom adolescencije bile na AET-u zaostale u rastu i razvoju u odnosu na kontrole. Ukoliko se tijekom djetinjstva u terapiju uvedu određeni AEL-i, posebno valproat može se kao nuspojava javiti debljina, dislipidemija, sindrom policističnih jajnika, hiperinzulinemija. Također je u djevojčica potrebno razmotriti nužnost uvođenja ovakve terapije i poradi kasnije moguće trudnoće i utjecaja na plod. U pubertetu i adolescenciji može doći do promjene frekvencije napada, ponekad samo tranzitornog karaktera (poboljšanje ili pogoršanje) te je potrebno po potrebi korigirati AET (2).

Menstruacijski ciklus i epilepsija

Poremećaji menstrualnog ciklusa javljaju se nešto češće u žena s epilepsijom u odnosu na kontrole (48% vs. 30%), češći su u žena s većom frekvencijom napada (> 5 napada godišnje), u žena na politerapiji kao i u žena na terapiji pojedinim AEL-om (posebice valproat). Ovi poremećaji se najčešće prezentiraju kao: anovulacija, sindrom policističnih jajnika, preuranjena menopauza. Važno ih je na vrijeme uočiti kako bi se u bolesnica s epilepsijom mogla planirati trudnoća.

Anovulatorni ciklusi se javljaju u 27,1% žena sgeneraliziranom idiopatskom epilepsijom, u žena sa žarišnom epilepsijom u 14,3% u odnosu na kontrole u kojih se javljaju u 10,9%. Prevalencija sindroma policističnih jajnika (PCOS) je nešto viša u žena s epilepsijom u odnosu na opću populaciju. Izrazito je važan jer kronična anovulacija izaziva neplodnost. U bolesnica s PCOS javlja se povećanje dlakavosti na licu, akne, gubitak kose te probojna krvarenja sredinom ciklusa (hiperandrogenizam). U predpostavljenoj patogenezi povezuje se osovina epileptička aktivnost (posebno temporalnog režnja) s utjecajem na hipotalamus i hipofizu, sekreciju hormona i hiperinzulinemiju. PCOS se najčešće može opservirati u bolesnica na terapiji valproatom (u oko 60%), potom na karbamazepinu u oko 33%, a na terapiji drugim antiepilepticima u 14% (učinak je izraženiji kada je terapija započeta u ranom djetinjstvu ili adolescenciji, a može regredirati s prestankom terapije) (2).

Katamenijalna epilepsija

Katamenijalna epilepsija (grč. katamenios = mjesečni) karakterizira epilepsiju bilo koje etiologije kod koje se opservira specifičan obrazac pojavnosti epileptičnih napada – neposredno prije i/ili na samom početku menstrualnog krvarenja. Kako bi se moglo govoriti o katamenijalnom obrascu bolesti nužna je ili izolirana pojava ili povećanje frekvencije napada u minimalno dva od tri menstruacijska ciklusa za redom. Osnovni provocirajući faktor za pojavu napada jest promjene u razinama estrogena (prokonvulzivno djelovanje) i progesterona (antikonvulzivno djelovanje) tijekom menstruacijskog ciklusa (perimensturalno razdoblje − prije i neposredno nakon menstruacije, periovulatorno razdoblje − vrijeme ovulacije, lutealno razdoblje − stadij žutog tijela). U svrhu prevencije pogoršanja bolesti tijekom perimentrualnog razdoblja određeni autori sugeriraju upotrebu „prirodnih“ preparata progesterona ili čak sintetskih preparata progesterona koji bi mogli biti učinkoviti, a u izoliranim slučajevima na malom broju bolesnica opserviran je i dobar učinak acetazolamida u perimenstrualnom periodu. No, sintetski GnRH analozi koji smanjuju koncentraciju estrogena ne preporučuju se u dugotrajnoj uporabi jer mogu uzrokovati demineralizaciju kostiju (2). Nažalost za niti jednu od navedenih terapija nema dokaza o učinkovitosti proizašlih iz randomiziranih kontroliranih studija. Kao jedna od opcija moguće je i periodično uzimanje klobazama tijekom perimentrualnog perioda.

Kontracepcija

Antiepileptici koji su induktori citokroma P450, enzima putem kojih se metabolizira čitav niz lijekova, ali i hormona, prema potencijalu indukcije enzima dijele se na jake induktore (karbamazepin, okskarbazepin, perampanel, fenobarbital, fenitoin, primidon), slabe induktore (klobazam, eslikabazepin, felbamat, lamotrigin, rufinamid, topiramat) i one koji nisu induktori (etosuksimid, gabapentin, lakozamid, levetiracetam, pregabalin, tiagabin, valproat, vigabatrin, zonisamid). Potrebno je voditi računa o tome da induktori enzima mogu imati utjecaj na učinkovitost kombiniranih preparata estrogena i progestina, progestinske tablete kao i progestinskog umetka (etonegestrel). U ovim slučajevima u svrhu kontracepcije se preporučuju dugodjelujući intrauterini ulošci ili intramuskularni depo preparati medroksiprogestron acetata.

Također je potrebno obratiti pozornost na međusobne interakcije oralnih kontraceptiva i lamotrigina. Lamotrigin može imati utjecaja na učinkovitost kontraceptiva no isti je daleko manji od utjecaja oralnih kontraceptiva na farmakodimeniku lamotrigina. Tijekom uzimanja kontracepcijskih pilula koncentracija lamotrigina u serumu može se sniziti i za 50%, dok se tijekom 7 dnevnog perioda kada se pilule ne uzimaju, odnosno u slučaju prekida uzimanja kontracepcijskih pilula razina lamotrigina može drastično povećati i posljedično izazvati nuspojave. U bolesnica koje uzimaju lamotrigin sugerira se korištenje bakrenog ili intaruterinog umetka s levonogestreolom kao djelatnom tvari.

Ukoliko bolesnice žele koristiti „tabletu za dan poslije“ potrebno je također razmišljati o utjecaju AEL-a na razine hormona koji se uzimaju te se sugerira uzeti 2 podijeljene doze levonogestrela u dozi od 1,5 mg u razmaku od 12 sati (1, 2).

Menopauza

Može se javiti ranije u žena s učestalim napadima (i 3 do 4 godine ranije u odnosu na prosječnu pojavnost − oko 51. godine života). Učestalija je u žena koje su uzimale više AEL-ova tijekom života. Frekvencija napada se može promijeniti s menopauzom (30% smanjenje, 30% povećanje, 30% bez promjene). Hormonsko nadomjesno liječenje je individualno u dogovoru s nadležnim neurologom i ginekologom (multidisciplinarni pristup). Osteoporoza koja se najčešće javlja u ovom razdoblju posljedica je smanjene tjelesne aktivnosti, smanjenog unosa kalcija te poremećaja metabolizma D vitamina. U bolesnica na terapiji AEL-om, posebno induktorima jetrenih enzima, preporučuje se sljedeći unos kalcija: 19 − 50 god 1000 mg/dan; žene iznad 50 god. života 1200 mg /dan te unos D vitamina: 9 − 70 god 600 − 4000 IU/dan.

Seksualna disfunkcija u žena s epilepsijom varira od 14 do 86% (poradi različitosti modela studija i populacija). Posljedica jeutjecaja različitih vrsta AEL-ova na hormonsku ravnotežu (monoterapija vs. politerapija), a povezuje se i s epilepsijom temporalnog režnja (limbički sustav) za koju se smatra da ima najveći utjecaj na endokrini sustav, seksualnu i reproduktivnu funkciju. U bolesnica s epilepsijom vrlo često se javlja pitanje ostvarivanja trajnijih veza obzirom na dijagnozu i status bolesti kako i prateći psihijatrijski komorbiditeti − depresija, psihoza, anksizonost, snižen QI (kvocijent inteligencije) (2).

Prilikom odabira terapije, potrebno je razmišljati i o drugim komorbiditetima te interakcijama AEL-ova s drugim lijekovima − antagonisti vitamina K, NOAK, imunomodulacijska i imunosupresijska terapija, antihipertenzivi, hipolipemici, antidijabetici, antiparkinsonici, lijekovi za demenciju, analgetici, triptani i dr.

Priprema i praćenje bolesnica u trudnoći

Većina bolesnica s epilepsijom nema promjene u frekvenciji napada u trudnoći, dok ih 1 − 33% imaju povećanje frekvencije poradi hormonalnih promjena, promjena u serumskim koncentracijama lijekova uslijed promjene volumena krvi i farmakokinetike lijeka, povećanja stresa, anksioznosti, poremećaja spavanja i loše suradljivosti. U prvom redu trudnoća bi trebala biti planirana u dogovoru s neurologom i ginekologom i to kada smo sigurni o kojoj se točno vrsti epilepsije radi i u trenutku kada je bolest dobro kontrolirana uz najmanju efikasnu dozu AEL-a (po mogućnosti monoterapija) i potpuno odsustvo napada. Preporučljivo je najmanje 9 mjeseci prije planiranja same trudnoće postići zadovoljavajući status kontrole bolesti u bolesnice s epilepsijom. Zamjena AEL-a s teratogenim potencijalom trebala bi se izvršiti do 6 mjeseci prije planiranja trudnoće. Nema smisla mijenjati terapiju tijekom trudnoće jer je ona već utjecala na razvoj ploda (najveći teratogeni potencijal je u prvih 9 tjedana trudnoće; obično prođe 4 − 5 tjedana do izostanka menstruacije, a potom 8 – 12 tjedana organogeneze, dok se trudnice ne jave epileptologu) dok paralelno postoji mogućnost pogoršanja kontrole bolesti. Tu svakako treba spomenuti i utjecaj politerapije na plod prilikom pokušaja tranzicije s jednog lijeka na drugi. Terapija se može i ukinuti prekoncepcijski sukladno smjernicama (duljina perioda bez napada, trajanje aktivne bolesti, vrsta i etiologija napada, neurološki deficit i QI, EEG, duljina perioda redukcije terapije, stav bolesnika) i ovisno o procjeni nadležnog epileptologa (3 − 5).

Kod odluke o zamjeni terapije i promjenama doze kod trudnice s epilepsijom je potrebno voditi brigu o utjecaju na majku i na plod. Kao komplikacija, tijekom trudnoće u bolesnice s epilepsijom može se javiti smrt ploda i spontani pobačaj (ukupni apsolutni rizik 0,2%), SUDEP (iznenadna neočekivana smrt od epilepsije; engl. sudden unexpected death in epilepsy; 0,1% trudnoća), epileptički status (1 − 2% trudnoća), hiperemesis gravidarum (1,6 puta češće), hipertenzija majke (10,5% trudnoća, 1,7 puta češće), preeklampsija (6,7% trudnoća, 1,7 puta češće), krvarenje prije poroda (2,1%), krvarenje nakon poroda (0,7%), preuranjeni porod (11% trudnoća, 3 puta češći), fetalni zastoj u rastu (3,7%). U oko 41% slučajeva porod se dovrši carskim rezom, po različitoj indikaciji. Potrebno je imati na umu i utjecaj AET na plod u odnosu na utjecaj samih napada koji nisu kontrolirani. Posebno su rizični generalizirani toničko klonički napadi. Plod tijekom epileptičnog napada majke trpi hipoksiju, promjene srčanog ritma (bradikardija), a može doći i do ozljeda ploda, puknuća placente i gubitka ploda tijekom napada. (6 − 8, 13).

Preporuča se uzimanje folne kiseline 0,4 – 5 mg/d mjesec dana prije trudnoće i tijekom prvog trimestra. Ranije preporuke o profilaktičkom davanju vitamina K majci antenatalno još uvijek nemaju znanstvenih dokaza o učinkovitosti, dok se u novorođenčadi trudnica s epilepsijom može razmotriti davanje 1 mg vitamina K intramuskularno, s ciljem prevencije hemoragijske bolesti novorođenčeta. Tijekom trudnoće potrebno je češće monitoriranje razine AEL-a, posebno mjesečne kontrole u bolesnica koje uzimaju lamotrigin, ali i druge AEL-ove te je obavezna kontrola 6 tjedana nakon poroda. Svakoj trudnici je potrebno osigurati dostupnost pregleda odmah u slučaju pojave i/ili pogoršanja frekvencije napada ili promjene njihove semiologije te ukoliko postoji sumnja na nuspojave AEL-a (vrtoglavica, mučnina, zamućenje vida, promjene raspoloženja i dr.).  

Utjecaj trudnoće na AET

Poznato je da se koncentracija lamotrigina snizuje kroz sva tri trimestra trudnoće i da se napadi uglavnom jave kada koncentracija padne ispod 65%. Tijekom 2. i 3. trimestra koncentracija topiramata snizi se za oko 30%, karbamazepina za 0 − 15%, levetiracetama 0 − 62%. Potreban je individualan pristup svakoj bolesnici jer je pitanje koliko određeni postotak pada u serumskoj koncentraciji ima kliničko značenje (8, 9).

Prvi napad u trudnoći

Kada se prvi epileptični napad javi tijekom trudnoće on može biti posljedica različitih fizioloških promjena u organizmu bolesnice, ali i ponekad izbjegavanja redovitog uzimanja terapije zbog straha od anomalija ploda. Potrebno je imati na umu da tijekom trudnoće dolazi i do povećanja razine stresa kao i do promjena raspoloženja što također može utjecati na pojavnost napada.

Dijagnostički pristup: nužno je u prvom redu isključiti eklampsiju i trombozu venskih sinusa kao dva najčešća uzroka pojavnosti prvog napada u trudnoći (akutni simptomatski napad) te procijeniti mogućnost primjene neuroradioloških metoda individualno ovisno o povijesti bolesti i tjednima trudnoće za svaku bolesnicu individualno. Ukoliko postoji indikacija za uvođenje AEL-a, potrebno je odabrati AEL dobrog sigurnosnog profila i učinkovitosti, uz najniži potencijal za toksični utjecaj na plod (11, 12).

Savjetovalište za trudnice

Od iznimne je važnosti postojanje zasebnih savjetovališta za trudnice s epilepsijom kako bi im se omogućila dostupnost neurologa kada god im je to potrebno kao i redovite mjesečne kontrole te kako bi im se dali savjeti o modifikaciji stila života u trudnoći (kvaliteta sna, prehrana, izbjegavanje konzumacije alkohola i pušenja cigareta, praćenje serumske koncentracije AEL-a i održavanje u terapijskom rasponu, nadoknada folne kiseline i vitamina K, suradnja s ginekologom te redovito ginekološko praćenje u okviru multidisciplinarnog tima).

S obzirom na važnost praćenja načina liječenja epilepsije u trudnoći te ishoda trudnoća, svi liječnici koji liječe trudnice antiepilepticima pozvani su da se registriraju i pridonesu prikupljanju podataka u registre. Hrvatska je dio međunarodnog registra EURAP-a (nacionalni koordinator prof. dr. sc. Dinko Vitezić), a dodatne podatke o registru te podatke o kontaktu možete naći na mrežnoj stranici registra: http:// www.eurapinternational.org.

Teratogeni potencijal antiepileptika

U prevenciji teratogenog učinka AEL na plod, potrebno se držati osnovnog principa liječenja − najmanja djelotvorna doza AEL uz minimalni broj nuspojava. uporaba pojedinih lijekova i njihovih kombinacija (npr. valproat, topiramat, valproat + karbamazepin, lamotrigin + valproat, karbamazepin + fenobarbiton + fenitoin) povećavaju rizik od fetalnih malformacija i spontanog pobačaja Dodatni čimbenici koji povećavaju ovu vjerojatnost: napadi u prvom trimestru, zloupotreba alkohola i pušenje, malnutricija, genetika − obiteljska anamneza za defekte neuralne cijevi, ranije trudnoće s defektom neuralne cijevi, šećerna bolest.

Najčešće velike malformacije koje se javljaju su defekti neuralne cijevi, kongenitalne srčane malforamcije, defekti razvoja urinarnog trakta, abnormalnosti skeleta i rascjep nepca. Visoki rizik za nastanak malformacija imaju valproat, fenitoin, fenobarbital i topiramat. Politerapija je također čimbenik rizika za nastanak malformacija (6 − 8%), posebno ukoliko uključuje ranije spomenute lijekove. Važan je i period trudnoće tijekom kojeg je plod bio izložen lijeku, doza lijeka te trajanje izloženosti. Postojanje neke veće malformacije u ranijim trudnoćama povećava vjerojatnost pojave malformacije i u slijedećim trudnoćama. Kao čimbenici rizika još se ubrajaju podatak o većim malformacijama u očevoj obiteljskoj anamnezi, niža razina obrazovanosti majke, deficit folata (14 − 20).

Metode praćenja fetalnog razvoja u trudnica s epilepsijom

Potrebno je pratiti razvoj ploda te učiniti genetski probir na kromosomske anomalije sukladno dobi bolesnice i anamnezi. Ultrazvučno praćenje fetusa mora se obavezno učiniti između 17 − 20 tjedna trudnoće kako bi se pratila morfologija stražnje lubanjske jame, i kralježnične moždine uz isključenje defekata neuralne cijevi. Dodatno se može učiniti alfa-feto protein (AFP) kao biomarker normalnog razvoja u 16 tjednu trudnoće, posebno u žena liječenih valproatom ili karbamazepinom. Ukoliko se postavi sumnja na malformacije srca i krvožilnog sustava na običnom ultrazvuku, tada je indicirana i fetalna ehokardiografija (21).  

Porod

Oko 2% žena s epilepsijom može doživjeti epileptični napad tijekom poroda. Potrebno je obratiti pozornost na duljinu i tijek poroda. Važno je izbjeći deprivaciju spavanja, hipoglikemiju, teške fizičke napore tijekom poroda kao i osigurati redovito uzimanje lijekova tijekom poroda. Carski rez je indiciran ukoliko se epileptični napad dogodi tijekom poroda ili to zahtijeva stanje majke i/ili djeteta. Ukoliko se javi epileptični napad tijekom poroda, indicirana je terapija benzodiazepinima (ako je moguće lorazepam u dozi 1 mg iv. za nekonvulzivne napade i 2 mg iv. za konvulzivne napade). Po porodu u procjeni APGAR-a i stanja djeteta potrebno je uzeti u obzir terapiju koju majka redovito uzima i/ili koju je dobila tijekom poroda jer ona može utjecati na plod u vidu sedacije i usporenog odgovora na podražaje (21, 23, 24).

Postpartalni period

U periodu odmah nakon poroda treba razmišljati o ponovnoj titraciji terapije poradi promjena u jetrenoj i bubrežnoj funkciji majke kao i promjenama u vezanju lijeka za proteine plazme. Za lamotrigin i levetiracetam je preporuka postupna titracija doze tijekom 2 − 3 tjedna, isto pravilo vrijedi za lijekove koji se eliminiraju renalnom ekskrecijom (eslikarbazepin, gabapentin, lakozamid, okskarbazepin, pregabalin, topiramat, valproat, vigabatrin).

Za lijekove koji su supstrat citokroma P450 (karbamazepin, klobazam, etosuksimid, felbamat, perampanel, fenobarbital, fenitoin, primidon, tiagabin, zonisamid) potrebno je postupno titrirati terapiju kroz 6 tjedana (21, 25).

Mjere opreza po porodu

Najvažnije je rodilji objasniti da je babinje period kada je vjerojatnost pojave napada velika, stoga je potrebno savjetovati izbjegavanje deprivacije spavanja te osigurati redovitu prehranu i hidraciju. Također je potrebno savjetovati bolesnicu da ne vozi automobil i da izbjegava kupanje bez nadzora u tom periodu kao i da s oprezom manipulira s djetetom (npr. da izbjegava kupanje djeteta kada nitko nije u blizini). Bilo bi dobro izbjegavati nošenje djeteta bez nadzora (mogućnost da dijete ispadne iz ruku) kao i spavanje s djetetom u istom krevetu (21, 25).

Dojenje

Epilepsija nije kontraindikacija za dojenje. Svaku rodilju je potrebno savjetovati o mogućim prednostima i nedostacima dojenja. U prvom redu treba izbjegavati deprivaciju spavanja pa se dojenje može tijekom noći zamijeniti bočicom (gotova dječja hrana ili izdojeno majčino mlijeko) koju može dati druga osoba. Potrebno je postići barem 6 sati sna tijekom 24 sata, minimalno 4 sata neprekinutog sna tijekom noći i barem još dva sata sna unutar 24 sata. Svi AEL se izlučuju u majčinom mlijeku, no s različitim udjelima (valproat 5 − 10%, lamotrigin 41%, etosksimid 90%, levetiracetam 100%). Levetiracetam, gabapentin, lamotrigin i topiramat nalaze se u majčinom mlijeku u klinički značajnim koncentracijama. Valproat, fenobarbital, fenitoin i karbamazepin ne nalaze se u majčinom mlijeku u klinički značajnim koncentracijama. Potrebno je imati na umu da je eliminacija AEL u dojenčeta brža nego u majke te da su serumske koncentracije znatno niže od onih u serumu majke i majčinom mlijeku. Preporuka je da bi se dojenje trebalo poticati uz savjetovanje majke o kombiniranju dojenja s umjetnom hranom kako bi se umanjio utjecaj AEL u majčinom mlijeku na dijete. Također je potrebno monitorirati ponašanje i razvoj djeteta zbog mogućih nuspojava. Poseban oprez potreban je kod uzimanja fenobarbitala, primidona, benzodiazepina budući isti mogu uzrokovati pojačanu pospanost i smetnje u dobivanju na težini. Kod etosuksimida uz smetnje u dobivanju na težini mogu se javiti i smetnje hranjenja, hiperekscitabilnosti ili sedacija djeteta. Kod zonisamida nisu zabilježene posebne nuspojave no radi dugog vremena poluživota (100 sati) potreban oprez je i po mogućnosti kombinirana prehrana. Obzirom na nedostatak studija, a veliku mogućnost nuspojava u vidu anemije i jetrene lezije, ne preporučuje se dojenje uz uzimanje felbamata (23, 25).

Literatura

1. Kinney MO, Morrow J. Epilepsy and pregnancy. BMJ 2016;353:2880-2887. doi: 10.1136/bmj.i2880.
2. Taubøll E, Sveberg L, Svalheim S. Interactions between hormones and epilepsy. Seizure 28 (2015) 3–11. http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2015.02.012.
3. Pennell PB. Use of antiepileptic drug during pregnancy:evolving consepts. Neurotherapeutics 2016(13):811-820.
4. Katz O, Levy A, Wiznitzer A, Sheiner E. Pregnancy and perinatal outcome in epileptic women: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19:21-5. doi:10. 1080/14767050500434096 pmid:16492586.
5. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. EURAP Study Group. Seizure control and treatment changes in pregnancy: observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry. Epilepsia 2013;54:1621-7. doi:10.1111/epi.12302 pmid:23848605.
6. Weckesser A, Denny E. Women living with epilepsy, experiences of pregnancy and reproductive health: a review of the literature. Seizure 2013;22:91-8. doi:10.1016/j.seizure. 2012.11.001 pmid:23182977.
7. Bjørk MH, Veiby G, Reiter SC, et al. Depression and anxiety in women with epilepsy during pregnancy and after delivery: a prospective population-based cohort study on frequency, risk factors, medication, and prognosis. Epilepsia 2015;56:28-39. doi:10.1111/ epi.12884 pmid:25524160.
8. Harden CL, Hopp J, Ting TY, et al. American Academy of Neurology American Epilepsy Society. Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications and change in seizure frequency: Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2009;50:1229-36. doi:10.1111/j.1528-1167.2009.02128.x pmid: 19496807.
9. Hernández-Díaz S, Smith CR, Shen A, et al. North American AED Pregnancy Registry North American AED Pregnancy Registry. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology 2012;78:1692-9. doi:10.1212/WNL. 0b013e3182574f39 pmid:22551726.
10. Cunnington MC, Weil JG, Messenheimer JA, Ferber S, Yerby M, Tennis P. Final results from 18 years of the International Lamotrigine Pregnancy Registry. Neurology 2011;76:1817-23. doi:10.1212/WNL.0b013e31821ccd18 pmid:21606453.
11. Sahoo S, Klein P. Maternal complex partial seizure associated with fetal distress. Arch Neurol 2005;62:1304-5. doi:10.1001/archneur.62.8.1304 pmid:16087773.
12. Edey S, Moran N, Nashef L. SUDEP and epilepsy-related mortality in pregnancy. Epilepsia 2014;55:e72-4. doi:10.1111/epi.12621 pmid:24754364.
13. Reisinger TL, Newman M, Loring DW, Pennell PB, Meador KJ. Antiepileptic drug clearance and seizure frequency during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsy Behav 2013;29:13-8. doi:10.1016/j.yebeh.2013.06.026 pmid:23911354.
14. Sabers A. Algorithm for lamotrigine dose adjustment before, during, and after pregnancy. Acta Neurol Scand 2012;126:e1-4. doi:10.1111/j.1600-0404.2011.01627.x pmid:22150770.
15. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al. EURAP study group. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol 2011;10:609-17. doi:10.1016/S1474-4422(11)70107-7 pmid:21652013.
16. Perucca E. Birth defects after prenatal exposure to antiepileptic drugs. Lancet Neurol 2005;4:781-6. doi:10.1016/S1474-4422(05)70224-6 pmid:16239185.
17. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al. EURAP Study Group. Dose-dependent teratogenicity of valproate in mono-and polytherapy. Neurology 2015;85:866-72. doi:10. 1212/WNL.0000000000001772 pmid:26085607.
18. Bromley R, Weston J, Adab N, et al. Treatment for epilepsy in pregnancy: neurodevelopmental outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD010236.pmid:25354543.
19. Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, et al. American Academy of Neurology American Epilepsy Society. Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy (an evidence-based review): II. Teratogenesis and perinatal outcomes: Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2009;50:1237-46. doi:10.1111/j.1528-1167.2009.02129.x pmid:19507301.
20. Pennell PB. Antiepileptic drugs during pregnancy: what is known and which AEDs see to be safest? Epilepsia 2008;49(Suppl 9):43-55. doi:10.1111/j.1528-1167.2008.01926. x pmid:19087117.
21. McGrath A, Sharpe L, Lah S, Parratt K. Pregnancy-related knowledge and information needs of women with epilepsy: a systematic review. Epilepsy Behav 2014;31:246-55. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.09.044 pmid:24210460.
22. Adab N, Kini U, Vinten J, et al. The longer term outcome of children born to mothers with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1575-83. doi:10.1136/jnnp.2003. 029132 pmid:15491979.
23. Winterbottom JB, Smyth RM, Jacoby A, Baker GA. Preconception counselling for women with epilepsy to reduce adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD006645.pmid:18646164.
24. Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al. American Academy of Neurology American Epilepsy Society. Management issues for women with epilepsy--focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding: Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2009;50:1247-55. doi:10.1111/j.1528-1167.2009.02130.x pmid:19507305. National Institute for Health Research. Empire: antiepileptic drug monitoring in pregnancy. 2013. www.nets.nihr.ac.uk/__data/assets/pdf_file/0019/54550/PRO-09-55-38.pdf.
25. Veiby G, Bjørk M, Engelsen BA, Gilhus NE. Epilepsy and recommendations for breastfeeding. Seizure 2015;28:57-65. doi: 10.1016/j.seizure.2015.02.013
 

OGLASI
BisolexMaxfluIbuxin Rapid
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: