x

SPECIJALIZACIJE

x

Kronični hepatitis B/C

  Doc. dr. sc. Irena Hrstić, dr.med, specijalist gastroenterolog
  Reihana Sijamhodžić Sulić , dr. med.
  Tajana Stevanović , dr. med.
  Doc. dr. sc. Ivana Mikolašević, dr. med. specijalist internist gastroenterolog
  Izv. prof. dr. sc. Tajana Filipec Kanižaj, dr. med. specijalist internist gastroenterolog

  22.06.2018.

Kroničnim hepatitisom nazivamo upalu jetre koja traje dulje od 6 mjeseci, a može biti autoimunog, metaboličkog, toksičnog ili infektivnog porijekla. Najčešći infektivni uzrok je kronična infekcija hepatitis B virusom (HBV) i hepatitis C virusom (HCV)

Kronični hepatitis B/C

Definicija

Velik broj oboljelih gotovo je u potpunosti bez simptoma oko: 90% oboljelih od kroničnog hepatitisa B i 80% oboljelih od kroničnog hepatitisa C niti ne zna da je zaraženo.

Kroničnim hepatitisom nazivamo upalu jetre koja traje dulje od 6 mjeseci, a može biti autoimunog, metaboličkog, toksičnog ili infektivnog porijekla. Najčešći infektivni uzrok je kronična infekcija hepatitis B virusom (HBV) i hepatitis C virusom (HCV). Simptomi kroničnog hepatitisa su umor te povremena mukla bol pod desnim rebrenim lukom. Obzirom da je velik broj oboljelih gotovo u potpunosti bez simptoma oko 90% oboljelih od kroničnog hepatitisa B i 80% oboljelih od kroničnog hepatitisa C niti ne zna da je zaraženo. Ukoliko se oboljeli ne liječe postoji rizik za razvoj ozbiljnih komplikacija bolesti kao što su jetrena ciroza i hepatocelularni karcinom (HCC) što u konačnici dovodi do smrtnog ishoda.

Epidemiologija

Akutna infekcija HBV-om akvirirana u novorođenačko doba u gotovo 90% slučajeva prelazi u kroničnu, dok u odraslih samo 1-5% zaraženih razvija kroničnu infekciju.

Procjenjuje se da je u svijetu oko 257 milijuna ljudi, od čega 13 milijuna u Europi, kronično zaraženo HBV-om, a HCV-om 71 milijun, od čega 15 milijuna u Europi. Iako je Hrvatska zemlja s niskom učestalošću kroničnog hepatitisa B i C u općoj populaciji, isti svejedno predstavljaju velik javnozdravstveni problem te se procjenjuje da je oko 25.000 ljudi kronično zaraženo HBV-om , a oko 40.000 HCV-om. Točna procjena je nemoguća obzirom da je veliki broj bolesnika u potpunosti asimptomatičan. Akutna infekcija HBV-om akvirirana u novorođenačko doba u gotovo 90% slučajeva prelazi u kroničnu, dok u odraslih samo 1-5% zaraženih razvija kroničnu infekciju. Kronični hepatitis C nakon akutne infekcije u odraslih razvija se u 75-85% bolesnika, dok zaraza u mlađoj dobi imaju manju vjerojatnost za razvoj kronične infekcije.

Rizični faktori

Najčešći put prijenosa HBV-a je nezaštićeni spolni kontakt sa zaraženom osobom, dijeljenje ili opetovano korištenje pribora za intravensko ubrizgavanje droga ili zajedničko korištenje drugih oštrih predmetima zaražene osobe, prilikom raznih nestručnih invazivnih zahvata u nesterilnim uvjetima, dok je prijenos transfuzijom krvi i nesterilnim medicinskim uređajima rijedak. Što se tiče HCV-a u Hrvatskoj su transfuzija krvi i krvnih pripravaka bile primarni put prijenosa sve do 1993. godine kada je uvedeno obvezno testiranje dobrovoljnih davatelja krvi. No danas je daleko najčešći put prijenosa putem zajedničkih šprica i igala za intravensko korištenje droga. Ostali mogući načini prijenosa virusa su putem inficiranog pribora prilikom tetoviranja ili piercinga te rjeđe spolnim putem ili vertikalni put tijekom poroda sa zaražene majke na dijete.

Simptomi i znakovi bolesti

Često, a naročito uz HCV infekciju, prvi simptomi se javljaju kada je već razvijena ciroza jetre sa svim svojim kliničkim obilježjima.

Većina bolesnika s kroničnom infekcijom je gotovo u potpunosti asimptomatična te je ponekad potrebno 10-20 godina da se razviju prvi simptomi bolesti. Najčešće se javljaju kronični umor, nelagoda ili mukla bol pod desnim rebrenim lukom, povišena tjelesna temperatura, gubitak apetita i tjelesne težine, mučnina i povraćanje, bolovi u mišićima i zglobovima, smetnje koncentracije te ostali nespecifični simptomi. Često, a naročito uz HCV infekciju, prvi simptomi se javljaju kada je već razvijena ciroza jetre sa svim svojim kliničkim obilježjima. Kod manjeg broja bolesnika javljaju se i ekstrahepatalne manifestacije sa zahvaćanjem drugih organskih sustava kao što su urtikarijalni ili makulopapulozni egzantem, glomerulonefritis imunih kompleksa, nodozni panartritis, krioglobulinemija itd.

Dijagnostika

Za definitivnu odluku o terapijskom pristupu potrebno je odrediti genotip. Razlikujemo 6 glavnih genotipova HCV-a te više podtipova, od kojih je najčešći genotip 1 (sa podtipom 1a i 1b). Genotip 2 se češće nalazi u mediteranskoj regiji, genotip 3 u intravenskih ovisnika dok ostale genotipove rijetko susrećemo u Hrvatskoj.

Osim uzimanja anamnestičkih podataka i kliničkog pregleda procjenjuju se i određeni laboratorijski parametri. Obzirom na čestu asimptomatičnost bolesnika sa kroničnim B i C hepatitisom, bolest se često dijagnosticira nakon slučajno utvrđenih patoloških aminotransferaza pri rutinskim laboratorijskim analizama u okviru sistematskih ili preoperativnih pregleda. Sumnju na kronični hepatitis pobuđuju povišene vrijednosti aminotransferaza, a alanin-aminotransferaza (ALT) je obično viša od aspartat-aminotransferaze (AST) iako vrijednosti mogu biti i uredne što se posebno viđa u kroničnom hepatitisu C. Vrijednosti alkalne fosfataze i gama glutamil transferaze rjeđe variraju, dok su vrijednosti bilirubina povišene tek u slučaju teške ili uznapredovale bolesti. Niske vrijednosti serumskih albumina i produženo protrombinsko vrijeme ukazuju na narušenu sintetsku funkciju jetre.

Slijedeći korak u dijagnostici je serološka analiza. Kod kronične infekcije virusom hepatitisa B, uvijek nalazimo pozitivan HBsAg dok je serološki biljeg replikacije virusa, HBeAg, pozitivan u slučaju infekcije „divljim“ tipom HBV-a. U slučaju infekcije „mutiranim“ HBV-om serološki se nalazi pozitivan HbsAg, ali negativan HBeAg. Nakon serološke potvrde aktivne zaraze HBV-om ili HCV-om neophodna je molekularna dijagnostika, PCR, što je od posebne važnosti u slučaju infekcije HCV-om a radi procjene prisutnost aktivne infekcije.

Naime, pozitivan nalaz protutijela na HCV (anti HCV) ukazuje na to da je osoba bila u kontaktu sa virusom, a konačan dokaz da je infekcija aktivna utvrđuje se PCR-om koji osim što je kvalitativan test pri kvantifikaciji utvrđuje točnu količinu virusnih čestica koja se izražava u internacionalnim jedinicama u 1 ml krvi. Za definitivnu odluku o terapijskom pristupu potrebno je odrediti genotip. Razlikujemo 6 glavnih genotipova HCV-a te više podtipova, od kojih je najčešći genotip 1 (sa podtipom 1a i 1b). Genotip 2 se češće nalazi u mediteranskoj regiji, genotip 3 u intravenskih ovisnika dok ostale genotipove rijetko susrećemo u Hrvatskoj.

Za utvrđivanje težine oštećenja jetre i prognoze bolesti u kroničnom virusnom hepatitisu određujemo uznapredovalost jetrene fibroze koja se može utvrditi biopsijom jetre, ali i neinvazivnom metodom, fibroelastografijom (Fibroscan®).

Liječenje

Prednost u liječenju, a zbog visoke cijene protokola, imaju bolesnici sa značajnom fibrozom (F3 po Metaviru) ili cirozom (F4), uključujući dekompenziranu cirozu, bolesnici s HBV ili HIV koinfekcijom, indikacijom za transplantaciju jetre, s povratnom HCV infekcijom nakon transplantacije jetre, s HCV infekcijom prije i nakon transplantacije solidnih organa te bolesnici s klinički značajnim ekstrahepatalnim manifestacijama infekcije.

U slučaju oboljelih od kroničnog hepatitisa B dostupni su antivirusni lijekovi kojima se samo suzbija replikacija virusa i na taj način usporava razvoj ciroze jetre i nastanak hepatocelularnog karcinoma dok je trajno izlječenje moguća tek u oko 5% oboljelih. Pristup liječenju je individualan, a u liječenju se danas koriste lamivudin (opsolentno), adefovir, entekavir, telbivudin, konvencionalni i pegilirani interferon-alfa. Liječenja je dugotrajno, gotovo doživotno ili do pojave rezistencije virusa na primjenjeni lijek.

Sukladno preporukama Europskog udruženja za bolesti jetre (eng. European Association for the Study of Liver; EASL) kao i hrvatskim smjernicama sve bolesnike s kroničnim hepatitisom C koji nisu liječeni ili su neuspješno liječeni prethodnim protokolima treba razmatrati za liječenje. Indicirano je liječenje u svih bolesnika s kompenziranom i dekompenziranom bolesti jetre. Prednost u liječenju, a zbog visoke cijene protokola, imaju bolesnici sa značajnom fibrozom (F3 po Metaviru) ili cirozom (F4), uključujući dekompenziranu cirozu, bolesnici s HBV ili HIV koinfekcijom, indikacijom za transplantaciju jetre, s povratnom HCV infekcijom nakon transplantacije jetre, s HCV infekcijom prije i nakon transplantacije solidnih organa te bolesnici s klinički značajnim ekstrahepatalnim manifestacijama infekcije. Genotip utječe na odabir terapije, dužinu liječenja ali i na učinkovitost liječenja. Standardna terapija prethodnih 20-ak godina u liječenju kroničnog hepatitisa C bila je dvojna kombinirana terapija pegiliranim interferonom i ribavirinom u trajanju od 24 do 48 tjedana, ovisno o genotipu. Navedena terapija rezultirala je održivim virološkim odgovorom (SVR, engl. „sustained virological response“) u 75 do 85% bolesnika s genotipom 2 i 3 te u svega 40 do 50% bolesnika s genotipom 1. Posljednje dvije godine postignuta je revolucija u liječenju kroničnog hepatitisa C razvojem novih direktnih antivirusnih lijekova kojima se uz kraće liječenje i minimalne nuspojave postiže odličan terapijski odgovor sa trajnim virološkim odgovorom u više od 90% liječenih.

Praćenje bolesnika i komplikacije

Bolesnici s kroničnim B i C hepatitisom  s razvijenom cirozom imaju povećan rizik nastanka hepatocelularnog karcinoma te je u njih potrebno činiti probirne pretrage svakih 6 mjeseci (ultrazvuk jetre i određivanje razine α-fetoproteina). Bitno je napomenuti da kod bolesnika s kroničnom HBV infekcijom postoji rizik razvoja HCC-a i bez razvijene ciroze jetre, stoga je nužan redoviti probir i u ranijim fazama bolesti.

Prognoza

Hepatitis godišnje uzrokuje smrt u oko 1,3 milijuna svjetske populacije (oko 887.000 bolesnika umire od posljedica infekcije hepatitisom B, a 400.000 od posljedica infekcije hepatitisom C) što je jednako smrtnosti od HIV-a, tuberkuloze i malarije. Kronični hepatitis C i B su glavni uzrok nastanka ciroze i raka jetre i najčešći razlog za transplantaciju jetre u Europi. Nakon akutne infekcije 15 – 25% osoba uspijeva eliminirati virus, a u ostalih 80% infekcija prelazi u kronični oblik s daljnjim oštećenjem jetrenog tkiva. Procjena je da će u takvih bolesnika,u razdoblju od 10 – 30 godina kronični hepatitis u njih 20% dovesti do jetrene ciroze. Od osoba s cirozom jetre godišnje će njih čak 1 – 5% razviti HCC ili umrijeti od posljedica terminalne jetrene bolesti.

Prevencija

U Republici Hrvatskoj prevencija uključuje edukaciju o rizicima i načinima zaštite, cijepljenje protiv hepatitisa B, osiguranje kvalitete krvi i krvnih pripravaka, sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija, nadzor nad invazivnim kozmetičkim zahvatima te prevenciju u populaciji korisnika droga. Kao i u mnogim razvijenim zemljama, u Hrvatskoj je, osim u brojnim zdravstvenim ustanovama dobrovoljno i anonimno savjetovanje i testiranje na hepatitis dostupno i u zajednici, kao nadogradnja zdravstvenom sustavu.

  • Kroničnim hepatitisom nazivamo upalu jetre koja traje dulje od 6 mjeseci, a može biti autoimunog, metaboličkog, toksičnog ili infektivnog porijekla. Najčešći infektivni uzrok je kronična infekcija hepatitis B virusom (HBV) i hepatitis C virusom (HCV)
  • Obzirom da je velik broj oboljelih gotovo u potpunosti bez simptoma oko 90 % oboljelih od kroničnog hepatitisa B i 80 % oboljelih od kroničnog hepatitisa C niti ne zna da je zaraženo
  • Kronični hepatitis C nakon akutne infekcije u odraslih razvija se u 75-85% bolesnika
  • Kod kronične infekcije virusom hepatitisa B, uvijek nalazimo pozitivan HBsAg dok je serološki biljeg replikacije virusa, HBeAg, pozitivan u slučaju infekcije „divljim“ tipom HBV-a
  • U slučaju infekcije „mutiranim“ HBV-om serološki se nalazi pozitivan HBsAg ali negativan HBeAg
  • Nakon serološke potvrde aktivne zaraze HBV-om ili HCV-om neophodna je molekularna dijagnostika, PCR, što je od posebne važnosti u slučaju infekcije HCV-om a radi procjene prisutnost aktivne infekcije

Literatura

  1. Kaić B, Vilibić-Čavlek T, Kurečić Filipović S i sur. Epidemiologija virusnih hepatitisa. Acta Med Croatica 2013;67:273-279.
  2. Grgurević I, Hrstić I, Vucelić B. Procjena težine oštećenja jetre u bolesnika s kroničnim virusnim hepatitisom. Acta Med Croatica 2013;67:291-301.
  3. Čolić-Cvrlje V, Ostojić R. Praćenje liječenih i neliječenih bolesnika s virusnim hepatitisom. Acta Med Croatica 2013;67:345-349.
  4. Radić D, Premužić M, Knežević-Štromar I, Ostojić R. Nove terapije u liječenju kronične hepatitis C-infekcije. Medicus 2012;21:237-248.
  5. Poropat G, Milić S, Štimac D. Suvremeni pristup liječenju kroničnog hepatitisa C. Medicina Fluminensis 2016;52:4-13.
  6. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, https://www.hzjz.hr. Pristupljeno 27. travnja 2018.
  7. Hrvatska udruga za borbu protiv HIV-a i virusnog hepatitisa, https://huhiv.hr. Pristupljeno 27. travnja 2018.
  8. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2017;66:153-194.

OGLASI
MaxfluBisolexMaxirino
OGLAS
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: