x

SPECIJALIZACIJE

x

Pristup bolesnicima s bolestima jetre u ordinaciji liječnika obiteljske medicine

  Doc. dr. sc. Ivana Mikolašević, dr. med. specijalist internist gastroenterolog
  prim. Vjekoslava Amerl Šakić
  Natali Roža-Macan , dr. med.
  Ana Jelić, dr. med.
  Izv. prof. dr. sc. Tajana Filipec Kanižaj, dr. med. specijalist internist gastroenterolog

  14.06.2018.

Osim detektiranja pacijenata s bolešću jetre, važna uloga LOM-a je i u provođenju preventivnih mjera (edukacija i cijepljenje), prepoznavanju pacijenata s povećanim rizikom od obolijevanja od virusnih hepatitisa te provođenju odgovarajuće dijagnostike. U slučaju utvrđivanja bolesti nužno je poduzimanje mjera kako bi se izbjegla kronifikacija bolesti, a kod kroničnog hepatitisa u konzultaciji sa specijalistom potrebno je provesti liječenje.

Pristup bolesnicima s bolestima jetre u ordinaciji liječnika obiteljske medicine

Uvod

Kliničke manifestacije bolesti jetre mogu varirati od često asimptomatskog povišenja jetrenih parametara do simptoma i znakova zatajenja jetre. Zbog toga što jetra ima veliku djelatnu pričuvu, patološki procesi odvijaju se godinama, dok bolest ne postane klinički i laboratorijski manifestna. Upravo zbog velike djelatne pričuve jetre te kompenzacijske sposobnosti u povećanju funkcije i regeneracije tkiva, bolesti jetre često se dijagnosticiraju prekasno, u fazi kada je već nastupilo ireverzibilno oštećenje odnosno u fazi loše prognoze bolesti kada liječenje zahtjeva veće troškove bilo u financijskom smislu bilo što se tiče ljudskih resursa. Iz tog je razloga od velikog značaja da liječnik obiteljske medicine (LOM), koji se prvi susreće s pacijentom, pravovremeno, na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza i dostupne laboratorijske obrade prepozna bolesnika kojem je potrebna daljnja gastroenterološka obrada.

Pristup bolesniku sa sumnjom na bolest jetre

U pristupu bolesniku sa sumnjom na bolest jetre potrebna je:

  • detaljna anamneza (rizično ponašanje, primjena lijekova i alkohola, putovanja..)
  • procjena metaboličkih čimbenika rizika; arterijska hipertenzija, šećerna bolest tip 2 (T2DM), dislipidemija, procjena uhranjenosti
  • detaljan fizikalni pregled (prisustvo vanjskih znakova bolesti jetre) – tablica 1
  • laboratorijska analiza; aminotransferaze, gama-glutamil transferaza, alkalna fosfataza, bilirubin (ukupni, konjugirani i nekonjugirani), parametri statusa željeza (serumsko željezo i feritin), glukoza, lipidogram. Kod dokazane kronične bolesti jetre potrebna je procjena sintetske (analiza serumskih albumina i protrombinskog vremena) i ekskretorne (bilirubin) funkcije jetre
  • mikrobiološka/serološka analiza
  • analiza imunoloških biljega
  • po potrebi daljnja slikovna obrada

Tablica 1. Znakovi jetrene bolesti i pripadajuće bolesti jetre

Fizikalni nalaz

Bolest jetre

Hiperpigmentacija

Hemokromatoza

Primarni bilijarni kolangitis

Kožne ekskorijacije, ksantomi, ksantelazme

Kolestatske bolesti jetre

Povećanje parotidnih žlijezda, teleangiektazije po nosu i obrazima

Alkoholna bolest jetre

Pretilost, povećan obujam struka

Nealkoholna masna bolest jetre

Kayser-Fleischerov prsten u rožnici

Wilsonova bolest

Žutica, paukoliki angiomi, palmarni eritem, znakovi ascitesa, hepatosplenomegalije, ginekomastija, atrofija testisa, gubitak dlakavosti u muškaraca, periferni edemi, vidljive vene prednje trbušne stijenke, umbilikalna hernija

Ciroza jetre

Ključna je uloga anamneze i fizikalnog pregleda, a tumačenje alteriranih jetrenih enzima važno je kako u dijagnozi, tako i u praćenju bolesnika. Svakako je potrebno ponoviti laboratorijske nalaze, te potvrditi povišene vrijednosti. U pristupu bolesniku sa sumnjom na bolest jetre važne su nam i slikovne metode kao što su to ultrazvuk abdomena (UZV) i kontrastni UZV, različite elastografske metode (npr. FibroScan®), kompjuterizirana tomografija (CT), magnetna rezonancija (MR). Primjena jedne metode ne isključuje drugu. Iako biopsija jetre ima svoja ograničenja, ona nam je i dalje „zlatni standard“, budući da za sada nemamo precizniju metodu.  

Kronične bolesti jetre

Osim detektiranja pacijenata s bolešću jetre, važna uloga LOM-a je i u provođenju preventivnih mjera (edukacija i cijepljenje), prepoznavanju pacijenata s povećanim rizikom od obolijevanja od virusnih hepatitisa te provođenju odgovarajuće dijagnostike. U slučaju utvrđivanja bolesti nužno je poduzimanje mjera kako bi se izbjegla kronifikacija bolesti, a kod kroničnog hepatitisa u konzultaciji sa specijalistom potrebno je provesti liječenje.

Najčešće bolesti jetre su virusne bolesti jetre, toksična oštećenja jetre, alkoholna bolest jetre i nealkoholna masna bolest jetre (eng. nonalcoholic fatty liver disease; NAFLD), no treba razmišljati i o autoimunim, nasljednim i kolestatskim bolestima jetre. I na kraju potrebno je razmišljati i o postojanju ciroze jetre, primarnog tumora jetre odnosno hepatocelularnog karcinoma ili pak kolangiocelularnog karcinoma. 

Kod sumnje na bolest jetre, svakako jedna od prvih stvari koju moramo učiniti je serološko testiranje na hepatotropne viruse; hepatitis A, B, C, citomegalovirus, Epstein Barrov virus, herpes simplex i varicella zoster virus.  Također, u pristupu bolesniku sa sumnjom na bolest jetre nužno je isključiti toksično oštećenje jetre. Najčešći uzroci toksičnog oštećenja jetre su alkohol, lijekovi, kemikalije, te teški metali i toksini (biljni, životinjski i bakterijski). Rizik nastanka alkoholne bolesti jetre značajno se povećava prilikom unošenja 60 grama alkohola na dan za muškarce ili 20 grama na dan za žene.

Ne manje važno, bitna je evaluacija metaboličkih čimbenika rizika (DM tip 2, arterijske hipertenzije, dislipidemije i uhranjenosti), a time je bitno razmišljati o NAFLD-u kao uzrokom alteriranog hepatograma. NAFLD je usko povezana s metaboličkim sindromom te je danas najčešća kronična bolest jetre zapadne populacije.

U slučaju negativnih nalaza na gore navedena stanja odnosno bolesti, treba razmišljati o manje čestim uzrocima kronične bolesti jetre; drugim metaboličkim, autoimunim i kolestatskim bolestima jetre. U autoimune bolesti jetre ubrajamo autoimuni hepatitis, primarni sklerozirajući kolangitis i primarnu bilijarni kolangitis ili raniji naziv primarna bilijarna ciroza. Najčešće nasljedne metaboličke jetre su hemokromatoza, Wilsonova bolest i deficit α1-antitripsina.

Kronični hepatitis definiramo kao oštećenje jetre koje traje dulje od 6 mjeseci.  Dijagnozu kroničnog hepatitisa postavljamo na temelju kliničke slike, laboratorijskih i seroloških nalaza, slikovnih metoda, te na kraju ukoliko je to potrebno s biopsijom jetre.

Ciroza jetre završna je faza kronične bolesti jetre, a koju obilježava potpuni poremećaj njezine strukture i funkcije. Tumore jetre dijelimo na primarne koji nastaju u jetri (dobroćudni i zloćudni) i sekundarne (odnosno metastaze) koji su posljedica širenja tumora drugih organa i koji su daleko češći. Najčešći dobroćudni tumori jetre su hepatocelularni adenom, fokalna nodularna hiperplazija i hemangiomi. Najčešći primarni zloćudni tumor jetre je hepatocelularni karcinom. U jetru vrlo često metastaziraju karcinomi drugih organa: gušterače, žučnog mjehura, debelog crijeva, dojke, jajnika, želuca, pluća, testisa i kože.

Za postavljanje dijagnoze jetrene bolesti, u prvom je redu nužna detaljna anamneza. Neki od nespecifičnih simptoma koje pacijenti navode su umor i nelagoda ili bol pod desnim rebrenim lukom. U slučajevima kolestaze, odnosno poremećaja izlučivanja žuči u crijevo javlja se mekana masna stolica (steatoreja). Povišena tjelesna temperatura može se javiti, primjerice, u virusnom i alkoholnom hepatitisu. Najspecifičniji simptom jetrene bolesti je žutica koja se javlja u hepatocelularnim i kolestatskim poremećajima. U slučaju iste, bolesnici često navode tamni urin, svjetlu stolicu, svrbež kože. Osim prisutnih tegoba, vrlo je važno dobiti podatak o rizičnim čimbenicima koji mogu dovesti do poremećaja funkcije jetre. Tu spadaju alkohol, neki lijekovi, biljni pripravci i druge tvari toksične za jetru. U rizične čimbenike za virusne hepatitise ubrajaju se intravenska ovisnost, primanje transfuzija krvi i krvnih pripravaka (posebice prije 1992. godine, jer su tada uvedeni testovi za detekciju hepatitis C infekcije), rizično seksualno ponašanje, ubodi iglom, tetoviranje i piercing. Budući da se u nekim slučajevima radi o privatnim podacima koji bolesnici teže otkrivaju, a uvelike mogu pomoći u pravilnom odabiru daljnje dijagnostike i bržem postavljanju dijagnoze, važno je da LOM poznaje populaciju svojih pacijenata kako bi svakome mogao zajamčiti individualan pristup i povjerljivost danih podataka.  Pri ispitivanju obiteljske anamneze možemo dobiti podatke koji nas mogu usmjeriti ka nekoj od nasljednih i autoimunih bolesti jetre.

Osim anamneze, važan je i detaljan fizikalni pregled. Često u kontekstu kronične bolesti jetre odnosno ciroze jetre vidljiv je palmarni eritem, paukoliki angiomi osobito na gornjem dijelu prsnog koša, te batićasti prsti. Palpacijom trbuha možemo utvrditi postojanje hepatomegalije, te bolnu osjetljivost. Prisustvo ascitesa i proširenih vena trbušne stijenke upućuju na postojanje portalne hipretenzije odnosno ciroze jetre. Na ascites može upućivati distenzija trbušne stjenke, perkutorni nalaz mukline i pozitivan pokus undulacije.  Pospanost, smetenost pobuđuju sumnju na portalnu encefalopatiju. U cirozi jetre često se uz cirotični habitus (tanki ekstremiteti, izbočen trbuh) u muškaraca nalazi atrofija testisa, ginekomastija i gubitak dlakavosti, a zbog smanjene razgradnje estrogena u jetri. Tamnije pigmentirana koža, ogrebotine zbog stalnog svrbeža i kožni depoziti lipida (ksantelazme i ksantomi) mogu ukazati na kroničnu kolestazu. Siva ili brončana boja kože koja nastaje zbog taloženja željeza i melanina može biti znak hemokromatoze.

Osim detektiranja pacijenata s bolešću jetre, važna uloga LOM-a je i u provođenju preventivnih mjera (edukacija i cijepljenje), prepoznavanju pacijenata s povećanim rizikom od obolijevanja od virusnih hepatitisa te provođenju odgovarajuće dijagnostike. U slučaju utvrđivanja bolesti nužno je poduzimanje mjera kako bi se izbjegla kronifikacija bolesti, a kod kroničnog hepatitisa u konzultaciji sa specijalistom potrebno je provesti liječenje. Kod progresije bolesti (razvoja ciroze jetre/hepatocelularnog karcinoma) nužna je konzultacija specijaliziranih centara u vezi daljnjeg liječenja, u prvom redu transplantacije jetre.

Kao primjer navedenog, možemo navesti suradnju gastroenterologa i obiteljskih liječnika Primorsko-goranske i Istarske županije koji su pokrenuli inicijativu probira na hepatitis C u ordinacijama LOM-a. Probir se provodi na temelju anketiranja bolesnika, ukoliko je bolesnik prema provedenoj anketi „rizičan“, odmah u ordinaciji LOM-a se napravi testiranje na hepatitis C brzim testom. U slučaju pozitiviteta, pacijent se upućuje u gastroenterološku ambulantu.  

Zaključak

Liječnici obiteljske medicine se prvi susreću s osobama koje potencijalno imaju bolest jetre. Stoga je iznimno važna uloga obiteljskog liječnika u detekciji ovih bolesnika. Osim detektiranja pacijenata s bolešću jetre, važna uloga liječnika obiteljske medicine je i u provođenju preventivnih mjera (edukacija i cijepljenje).

U pristupu bolesniku sa sumnjom na bolest jetre važna je iscrpna anamneza, fizikalni pregled, a nakon eliminacije alkohola i lijekova kao uzroka oštećenja jetre, učiniti probir na hepatotropne viruse i evaluirati metaboličke čimbenike rizika. Ako navedene pretrage daju negativan rezultat, nužno je razmišljati o autoimunim i drugim metaboličkim bolestima jetre.

  • Zbog toga što jetra ima veliku djelatnu pričuvu, patološki procesi odvijaju se godinama, dok bolest ne postane klinički i laboratorijski manifestna. Upravo zbog velike djelatne pričuve jetre te kompenzacijske sposobnosti u povećanju funkcije i regeneracije tkiva, bolesti jetre često se dijagnosticiraju prekasno
  • Iz tog je razloga od velikog značaja da liječnik obiteljske medicine, koji se prvi susreće s pacijentom, pravovremeno, na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza i dostupne laboratorijske obrade prepozna bolesnika kojem je potrebna daljnja gastroenterološka obrada
  • Osim detektiranja pacijenata s bolešću jetre, važna uloga liječnika obiteljske medicine je i u provođenju preventivnih mjera (edukacija i cijepljenje)

Literatura

Milić S, Mikolašević I, Marijić B, Jurinčić I, Štimac D. Pristup bolesniku sa sumnjom na jetrenu bolest. Medicina fluminensis 2010;46:124-134.

Ivančević Ž . Laboratorijske pretrage u kliničkoj medicini. Testovi jetrene funkcije. Split: Placebo, 2003:611-707.

Fitz JG. Approach to the pati ent with suspected liver disease. U: Friedman et al. (eds). Current diagnosis and treatment in gastroenterology. USA: McGraw-Hill 2003:322-328.

OGLASI
MaxfluAndol effectAndol PRO
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: