Uvod

Bolest najčešće pogađa mlađe muškarce do tridesete godine života.

Ankilozantni spondilitis (u daljem tekstu AS) postoji od najranijih vremena, a prve pisane opise bolesti nalazimo još u 17.-tom stoljeću. To je upalna reumatska bolest koja primarno zahvaća aksijalni skelet, a zahvaćeni su korijenski i periferni zglobovi, često temporomandibularni i sternoklavikularni zglobovi, kostohondralni i kostosternalni spojevi, te krikoaritenoidni zglobovi koji uzrokuju jutarnju promuklost (što je jedna od manje poznatih manifestacija AS, a ekvivalent je jutarnjoj zakočenosti). Brojne su i ekstraartikularne i visceralne manifestacije, od kojih je najčešća ona na oku u vidu iritisa i konjuktivitisa, te na sinhondrozama, simfizi i dr. Bolest se obično javlja u mlađoj životnoj dobi, tipično u mlađih muškaraca do tridesete godine života. Kod žena je bolest tri puta rjeđa, klinička slika je obično blaža, a češće je dominantno ispoljavanje bolesti na vratnoj kralješnici ili perifernim zglobovima. Bolest je poznata i pod imenom Morbus Bechterew ili Marie-Strűmpellova bolest.

Epidemiologija

U Hrvatskoj 0,6-1 promila ljudi boluje od AS.

U našoj populaciji 0,6-1 promila ljudi boluje od AS. U nekim drugim rasama i narodima prevalencija je nešto drugačija, pa je npr. kodsjevernoameričkih Indijanaca 7%. AS je bolest koja pokazuje najčvršću povezanost s prisutnošću HLA-B 27 antigena od svih drugih upalnih reumatskih bolesti, te otprilike 90% bolesnika od AS nosi taj antigen. S druge strane, samo 20% nositelja antigena HLA-B 27 obolijeva od AS. Diferencijalno dijagnostički treba imati na umu da kod manjeg broja oboljelih s kliničkom slikom AS ne mora biti pozitivan HLA B-27 antigen. AS je dvadesetak puta češći kod bolesnika koji boluju od Chronove bolesti i ulceroznog kolitisa, neovisno o prisutnosti HLA-B 27 antigena.

Patogeneza

Patogeneza AS je još uvijek potpuno nepoznata. Povećan broj oblika u kojima se bolest pojavljuje sugerira na imuno-posredovani mehanizam nastanka bolesti. Nađene su povišene vrijednosti IgA i reaktanata akutne faze u serumu, zahvaćeni sakroilijakalni zglobovi (dalje SIZ) su infiltrirani s CD4+ i CD8+ T stanicama, makrofazima i pokazuju visoku razinu alfa TNF. Nije utvrđen vanjski razlog koji bi mogao uzrokovati početak bolesti, iako preklapanje kliničke slike s reaktivnim artritisom i upalnim enteropatijama sugerira da bi neke enterobakterije mogle imati ulogu kao "trigger". Nađen je povišen nivo antitijela na Klebsiellu pneumonie, ali se nije utvrdila njihova uloga u AS. U nekim ispitivanjima govori se o autoimunosti na hrskavični proteoglikan agrecan.

Patologija

Enthesis, mjesto gdje se ligament hvata na kost je primarno mjesto nastanka patoloških promjena u AS, osobito u promjenama na zdjelici i kralješnici. Prvobitno se javlja nespecifična upala uzrokujući destrukciju kosti i hrskavice, potom metaplazija fibroznog i vezivnog tkiva koje pokazuje skolonost osifikaciji. Broj entezitisa na tijelu može nam biti i pokazatelj trenutne aktivnosti bolesti, a može nastati na bilo kojem mjestu u organizmu (vrlo često kukovi, koljena, pete, ramena, laktovi). Jedna od najranijih manifestacija bolesti je sakroileitis, kod kojeg se nalazi i entezitis i sinovitis. Obično je tanja ilijakalna hrskavica erodirana ranije od deblje sakralne. Krajnji ishod može biti i totalno nestajanje zglobnog prostora. Na kralješnici dolazi do oštećenja anulusa fibrozusa, stvaranja sindesmofita koji premošćuju intervertebralne prostore, a proces je obično ascedentan od donjeg dijela kralješnice prema vratnoj. Kako proces napreduje, dolazi do razvoja tipične promjene kralješnice u obliku "bambusovog štapa", što se vrlo lijepo prikazuje na RTG-u, uz četvrtaste trupove kralješaka, te difuznu porozu. Upalne promjene mogu se razviti i na perifernim zglobovima, najčešće na koljenima, kukovima i skočnim zglobovima. Vrlo rijetko bolest započinje perifernim artritisom, a isto tako rijetko se očituje artritisom malih zglobova šaka i stopala. Iridociklitis se javlja kod 20% bolesnika od AS, a često završava pupilarnim sinehijama i kataraktom. Ponekad je iridociklitis prva manifestacija bolesti. Također su mogući i blaži oblici zahvaćenosti očiju, kao što je konjuktivitis, suhoća očiju i sl. Kod manjeg broja bolesnika razvija se aortalna insuficijencija, asimptomatske upalne lezije debelog crijeva i IgA nefropatija.

Klinička slika

AS dovodi do smanjene pokretljivosti kralješnice u svim smjerovima

Simptomi bolesti obično se javljaju do 15.-30 -te godine, a kod 5% bolesnika nakon 40. te godine života. Bolest tipično započinje bolovima u lumbosakralnom dijelu kralješnice koji se šire prema glutealnoj regiji i nogama zbog razvoja upalnog procesa na SIZ, te često može biti zamijenjena s lumboishialgijom. Bolovi su obično mukli, često se javljaju u ranim jutarnjim satima i bude bolesnika, a rano u razvoju bolesti se javlja jutarnja zakočenost (koja se definira kao osjećaj nelagode ili ograničenja pokretljivosti kralješnice ili zglobova nakon buđenja). Kasnije se zakočenost može javiti i nakon svakog dnevnog mirovanja, a smanjuje se tjelesnom aktivnošću. Mogu se javiti i opći simptomi bolesti, obično kod starijih bolesnika, kao što su povišena temperatura, gubitak apetita i gubitak na težini, noćno znojenje, prostriranost. Kod bolesnika su zahvaćeni mišići, a promjene u mišićima potječu direktno od upalnog procesa ili reflektorno zbog iritacije korijenova spinalnih živaca. Može doći do promjena u respiratornom sustavu (fibroza pluća, intersticija, pleure) , u gastrointestinalnom sustavu, a mogu se naći i upalne promjene urogenitalnog trakta. Često je bol u epigastriju uzrokovana tzv. prednjim spondilitisom na torakolumbalnom prijelazu kralješnice, a teško ga je razlikovati od gastritisa. Smanjuje se pokretljivost kralješnice u svim smjerovima, a u kasnijim fazama bolesti razvijaju se određeni znakovi koje možemo ispitati raznim testovima. Menellov test ispituje zahvaćenost sakroilijakalnih zglobova, a pozitivan je u ranijim fazama bolesti, dok SIZ nisu ankilozirani. Schoberov test je mjerenje fleksije lumbalne kralješnice, a svakako je potrebno izmjeriti inspiratornu-ekspiratornu razliku, koja se zahvaćenošću torakalne kralješnice znatno smanjuje. Mjerenje pokretljivosti C, Th i LS kralj. pokazuju nam ograničenje pokretljivosti u svim smjerovima. Od korijenskih zglobova češće su zahvaćeni kukovi od ramena, na kojima se razvija koksitis s posljedičnom ankilozom zgloba, a od perifernih najčešće koljena. U uznapredovaloj bolesti razvija se tipičan izgled bolesnika: 1. glava u antefleksiji, ponekad s tortikolisom, 2. izravnana cervikalna i lumbalna lordoza, 3. pojačana torakalna kifoza,, 4. aducirana ramena, 5. hipotrofija interkostalih i pektoralnih mišića, 6. fenomen gumene lopte (zbog korištenja abdominalne muskulature i dijafragme u disanju dolazi do uvlačenja i izbočenja abdomena), 7. ponekad umbilikalna hernija, 8. koljena i kukovi blago flektirani, tzv. stav skijaša. Zbog poroze koja se razvija u kostima najteža komplikacija je prijelom kralješnice, te atlanto-aksijalna dislokacija (odnosno luksacija atlanto-aksijalnog zgloba koji također biva zahvaćen upalom) sa teškim neurološkim komplikacijama kao što su paraplegija, tetraplegija ili smrt. Na svu sreću, danas se vrlo rijetko viđaju bolesnici s tako jako razvijenom kliničkom slikom, za koje možemo reći da su medicinski zapravo zapušteni, jer nam je cilj prepoznati bolest u ranim fazama, kada se ona očituje tek bolovima, zakočenošću i nespecifičnim radiološkim znacima i ne dozvoliti svim raspoloživim postupcima da se razviju tako teški deformiteti lokomotornog sustava i invaliditet.

Dijagnoza

Radiološke pretrage vrlo su važne u postavljanju dijagnoze AS. Uobičajeno koristimo: RTG sliku SIZ po Barshonyu, te RTG kralješnice u području torakolumbalnog prijelaza. U novije vrijeme CT i MR su se pokazale kao veoma korisne metode za utvrđivanje ranih upalnih promjena SIZ i kralješnice. U kasnijim fazama bolesti imamo tipične znakove bolesti na RTG-u kao što su: kralješnica u obliku bambusovog štapa, ankiloza SIZ, sinostoza intervertebralnih zglobova, znak bodeža, osificirajuće entezitise na predilekcijskim mjestima i tada zaista nije teško prepoznati bolesnika. Cilj nam je prepoznati bolesnika dok se još nisu razvile takve promjene, kada u ranoj fazi na RTG-u imamo tek znakove sakroileitisa. Laboratorijske pretrage nisu specifične. Može biti povišena SE, tek u malog broja bolesnika leukocitoza, anemija, a reumatoidni faktor je negativan. U 90% bolesnika pozitivan je HLA-B 27 antigen

Kriteriji za postavljanje dijagnoze

U svakom slučaju, nema dijagnoze AS bez sakroileitisa.

AS je sistemska upalna bolest koja zahvaća lokomotorni sustav i visceralne organe, znakovi bolesti pojavljuju se u raznim fazama bolesti, bez jasnog redoslijeda, a u nekih bolesnika bolest počinje nekarakteristično, manjim ekstravertebralnim manifestacijama. Postoje razni kriteriji za postavljanje dg AS, a jedni od njih su rimski iz 1961. koji obuhvaćaju:

• križobolju i ukočenost u LS regiji koja traje više od 3 mjeseca i ne nestaje odmaranjem
• bol i ukočenost prsnog dijela kralješnice
• ograničenje pokreta u lumbalnoj kralješnici
• ograničenje ekspanzije prsnog koša
• iritis u anamnezi, trenutno prisutan ili posljedice preboljelog iritisa
• nalaz bilateralnih promjena na SIZ karakterističnih za AS

Najveću dijagnostičku vrijednost imaju bol i ukočenost lumbalne kralješnice koji traju više od tri mjeseca. Klinički kriteriji obuhvaćaju:

• ograničenje pokreta lumbalne kralješnice u sva 3 smjera
• anamnestički podatak o boli ili prisutna bol u THL prijelazu ili slabinskom dijelu kralješnice
• smanjenje inspiratorno ekspiratorne razlike opsega prsnog koša za 2,5 cm ili više, mjereno u visini 4. interkostalnog prostora

. U svakom slučaju, nema dijagnoze AS bez sakroileitisa. Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir sakroileitis kod drugih upalnih reumatskih bolesti, artroza, bolni vertebralni sindromi, hiperostotska spondiloza i drugo.

Liječenje

Na žalost za AS nema specifičnog lijeka no bolest se mora liječiti uporno i dugotrajno.

Nema specifičnog lijeka za AS, ali kao i za druge upalne reumatske bolesti vrijedi da ju moramo liječiti uporno i dugotrajno, ako je potrebno i nekim agresivnijim lijekovima da bismo spriječili nastanak deformiteta i invaliditeta. Preporučuje se život u adekvatnim klimatskim uvjetima, jer se često na hladnoću tegobe pojačavaju, održanje optimalne tjelesne težine, te izbjegavanje teškog fizičkog rada. Korisno je da bolesnik radi, bavi se umjerenom tjelesnom aktivnošću i sportom (plivanje, skijanje, gimnastika i slično - treba izbjegavati sportove sa puno skokova, te vožnju biciklom jer pogoduju razvoju deformiteta kralješnice). AS neće utjecati na mogućnost zanošenja djeteta kod mladih žena, a korisno je tijekom pripreme za porod provoditi vježbe koje će pomoći gibljivosti SIZ u porodu. Kod mladih bolesnika treba provesti savjetovanje u sklopu profesionalne orijentacije, jer bolesnici mogu normalno provesti svoj radni vijek radeći odgovarajući posao. Zbog sklonosti osifikaciji bolesnike se pokušavalo liječiti malim dozama zračenja od čega se odustalo zbog ozbiljnih i štetnih nuspojava. Medikamentozna terapija je različita. U prvom redu to su nesteroidni antireumatici ili nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) koji smanjuju bolove, upalu i osobito su korisni kada se uzimaju kasnije uvečer da bi smanjili jutarnju zakočenost te analgetici. Kortikosteroidi su korisni kod perifernih artritisa intraartikularno. S uspjehom se daje sulafasalazin, a neki su bolesnici liječeni i metotreksatom. U tijeku sa razna ispitivanja primjene anti TNF alfa, monoklonalnog antitijela, infliximaba. Operativno liječenje se uglavnom sastoji od endoprotetske opskrbe ankiloziranih zglobova (kuk, koljeno) što dramatično smanjuje bol i ukočenost, a sve rjeđe se rade osteotomije kralješnice. Velika je važnost i primjene različitih ortoza i pomagala za kretanje. Neizmjerna je važnost fizikalne terapije i redovitog gimnasticiranja za održanje postojećeg stanja, sprečavanja progresije invaliditeta, te poboljšanja funkcije lediranog zgloba i pokretljivosti kralješnice. AS je bolest kod koje HZZO odobrava jednom godišnje stacionarno liječenje u nekom od rehabilitacionih centara, a korisni su mnogi oblici fizikalne terapije (kinezioterapija, hidrogimnastika, ručna i podvodna masaža, peloidni i parafinski oblozi, toplinske procedure, ultrazvuk, laser, led, razni vidovi elektroterapije). U svijetu postoje razne udruge oboljelih od AS, koji se zajedno bave sportom, redovitom gimnastikom i podupiru jedni druge u svakodnevnom životu. Jedna od poznatijih udruga je u Njemačkoj. Kroz te udruge pokušava se postići ono najvažnije, a to je suradnja bolesnika u liječenju svoje bolesti i usvajanje činjenice da će najveću korist bolesnik imati od redovitog gimnasticiranja. Vrlo je korisno da bolesnik usvoji način vježbanja pod stručnim vodstvom fizioterapeuta, provodeći fizikalnu terapiju bilo stacionarno ili ambulantno, a nakon toga redovito svakodnevno kod kuće vježba. Rade se vježbe istezanja, relaksacije, snaženja mišića, opsega pokreta kralješnice i zglobova, a naročito su važne vježbe disanja. Kod AS dolazi do promjena na prsnom košu sa svim pratećim strukturama i na plućima, što sve skupa dovodi do otežanog disanja, slabije tolerancije napora i ograničenja uobičajenih životnih aktivnosti. Stoga je jasno da je pušenje apsolutno štetno u AS.

Mogućnosti rehabilitacije

U Poliklinici "Bizovačke Toplice-medicinska rehabilitacija" već četvrtu godinu provodimo ambulantni program kontinuirane periodičke fizikalne terapije za bolesnike od ankilozirajućeg spondilitisa. Program se sastoji od fizikalne terapije u trajanju od 10 dana koja se provodi svaka 4 mjeseca. Od bolesnika se zahtijeva da kod kuće redovito svakodnevno vježbaju, a redovitim kontrolama na kojima se vrši mjerenje određenih funkcija (kao što je inspiratorno-ekspiratorna razlika, Schober, reklinacija, udaljenost prsti-pod i sl.) te skoriranje bolesnika na temelju određenih upitnika (HAQ-AS, BAS DAI, BAS FI) kojih je za oboljele od AS više u primjeni, bolesnici se potiču na suradnju i redovito vježbanje kod kuće, jer sami mogu pratiti svoj napredak. Nakon višegodišnjeg praćenja uvidjeli smo da se kod tih bolesnika pojavljuje manje komplikacija u smislu perifernih artritisa ili ekstravertebralnih manifestacija, smanjuje se jutarnja zakočenost, duže je održana pokretljivost kralješnice i zglobova, vrlo rijetko zbog pogoršanja bolesti moraju koristiti bolovanje, te uglavnom uspješno rade na svojem radnom mjestu ukoliko je prikladno za njihovu bolest.

Literatura:

1. Jajić I. Ankilozantni spondilitis. Školska knjiga, Zagreb 1978.
2. Jajić I. Ankilozantni spondilitis. u Reumatologija. Medicinska knjiga, Zagreb 1995.
3. Jajić I. Ekstravertebralne promjene u ankilozantnom spondilitisu s osobitim obzirom na tijek i prognozu bolesti. Disertacija. Medicinski fakultet Zagreb, 1972;1-329.
4. Domljan Z, Jajić I. Sadašnje stanje reumatološke službe u Hrvatskoj. Reumatizam 1979;26:173.
5. Taurog DJ, Lipsky EP.Ankylosing Spondylitis, Reactive Arthritis, and Undifferentiated Spondyloarthropathy. u Harrison's Online, The McGraw-Hill Companies 2001-2003.
6. Cush JJ. The Spondyloarthropathies. American College of Rheumatology 2002 Annual Meeting
7. Jajić I, Jajić Z. Učestalost ankilozantnog spondilitisa u nosilaca antigena Hla-B27 u Hrvatskoj. Rad Med.fak. u Zagrebu 1991;32:203.
8. Merrit JL. Arthritis. u: Sinaki M. Basic clinical rehabilitation medicine. B.C.DUCKER INC - Toronto - Philadelphia 1987;225-239.
9. Richards AJ. Ankylosing Spondylitis and exercise. Br J Rheumatol 1989;28:365.
10. Staub P. Alexander-Technik: Schule der Wahrnehmung. Bechterew-Brief 2000;80:23.
11. Kesak Ursić Đ, Radanić R, Ljubek M. Naša iskustva o ulozi redovite fizikalne terapije u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom. II godišnji kongres Hrvatskog reumatološkog društva, Plitvička Jezera, 2000.
12. Wynn Purry CB, Deari J Physical measures in rehabilitation. u Moll JMH:
Ankylosing Spondylitis. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York 1980:214.
13. Daltroy LH, Larson MG, Roberts WN, Liang MH. A Modification of the Halth Assesment Questinnaire for the Spondylio-arthropathies. J Rheumatol 1990;17:7.
14. Dougados M, Gueguen A, Nakachr JP, Nguyen N, Mery C, Amor B. Evaluation of a functional index and an articular index in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1988;15:302-7.
15. Kesak-Ursić Đ, Radanić R. Uloga redovite fizikalne terapije kod bolesnika od ankilozantnog spondilitisa. IV godišnji kongres Hrvatskog reumatološkog društva, Brijuni 2002.