x

SPECIJALIZACIJE

x

Pretilost i kronična bubrežna bolest: javnozdravstvena važnost

  prim. Verica Kralj, dr. med. specijalist epidemiolog
  Petra Čukelj

  16.08.2017.

Debljina (pretilost) jedan je od vodećih javnozdravstvenih problema današnjega svijeta koji je poprimio razmjere globalne epidemije. Prekomjerna tjelesna težina i debljina jedan su od najvažnijih promjenjivih čimbenika rizika za kronične nezarazne bolesti, među kojima su najvažnije kardiovaskularne bolesti, dijabetes, određene vrste zloćudnih bolesti te kronična bubrežna bolest (KBB).

Pretilost i kronična bubrežna bolest: javnozdravstvena važnost

Zadnjih godina sve se više shvaća važnost debljine kao čimbenika rizika za KBB te javnozdravstvena važnost KBB-a zbog sve veće učestalosti i opterećenja koje donosi na razini svijeta, kako u ekonomski razvijenim zemljama, tako i u onima slabije ekonomske razvijenosti.

Epidemiologija pretilosti

Diljem razvijenoga svijeta, a sve više i u zemljama u razvoju, bilježimo porast broja pretilih osoba. Prema najnovijim podatcima za 2015. godinu, u svijetu je pretilo više od 603 milijuna odraslih osoba te više od 107 milijuna djece, što su vrijednosti gotovo dvostruko veće od onih u 80-im godinama prošloga stoljeća (1). Kao mjera za definiranje pretilosti rabi se indeks tjelesne mase (ITM) (kg/m2 ), pri čemu vrijednost veća od 25 kg/m2 označuje prekomjernu tjelesnu težinu, a vrijednost indeksa viša od 30 kg/m2 označuje pretilost. Uporaba ITM-a za definiciju i istraživanje prevalencije pretilosti praktična je i jednostavna za primjenu, međutim, pokazalo se kako je raspodjela tjelesne masti, točnije, količina visceralne masnoće, bolji indikator za procjenu povezanosti debljine s negativnim zdravstvenim ishodima. Razlikujemo visceralnu i potkožnu tjelesnu masnoću, a najjednostavniji indikator količine visceralne masnoće jest omjer opsega struka i bokova.

Postojeća istraživanja raširenosti pretilosti u europskim zemljama imaju određene metodološke probleme, kao što su korištenje nereprezentativnim uzorcima, provedba u samo nekoliko europskih zemalja te primjena nestandardnih antropometrijskih mjera koje je teško interpretirati. U studiji provedenoj u 16 europskih zemalja2 2010. godine, ukupan broj sudionika bio je 14.685, starijih od 18 godina. Prema podatcima 34,8% odraslih osoba prekomjerne je tjelesne težine, a 12,8% ih je pretilo. Dakle, gotovo je polovica ispitanih osoba (47,6 %) prekomjerne tjelesne težine i pretila. Hrvatska je, iza Mađarske, zemlja s najvećom prevalencijom osoba prekomjerne tjelesne težine i pretilih, s 58,2%. Po pretilosti Hrvatska je vodeća zemlja te je procijenjena prevalencija pretilosti na temelju uzorka 21,5 %. Prevalencija pretilosti niža je u zemljama zapadne i južne Europe nego u zemljama srednje, istočne i sjeverne Europe (Slika 1). Prevalencija raste s dobi, a pada s višim stupnjem obrazovanja.

U usporedbi sa Sjedinjenim Američkim Državama prevalencija pretilosti u Europi je više nego dvostruko manja (14,0 prema 35,5% u muškaraca i 11,5 prema 35,8% u žena).

Važno je napomenuti kako je ovdje bila riječ o anketi u kojoj su se sudionici sami izjašnjavali o svojoj visini i težini, i nisu provedena mjerenja. Međutim, možebitne pristranosti i davanje socijalno poželjnih odgovora vjerojatno se ne razlikuju mnogo od zemlje do zemlje te čak i ako su apsolutni podatci o prevalenciji debljine neprecizni, možemo vidjeti da je pretilost u Hrvatskoj u usporedbi s ostalim europskim zemljama važan javnozdravstveni problem.

Prema nedavno objavljenim rezultatima Europske zdravstvene ankete (EHIS)3, rađenoj od 2014. do 2015. godine, na populaciji stanovnika Europske unije u dobi od 15 godina, a u kojoj je sudjelovala i Hrvatska, pretilo je 15,7% stanovnika EUa, dok njih 34,5 % ima prekomjernu tjelesnu težinu. Podatci za Hrvatsku nešto su lošiji od tog prosjeka, 18,0 % stanovnika Hrvatske je pretilo, 37,7% ima prekomjernu tjelesnu težinu, a 41,9% stanovnika ima normalnu tjelesnu težinu. Prekomjerna tjelesna težina i pretilost zastupljenije su u muškaraca negoli u žena, što je prikazano na Slici 24. Pri tome treba napomenuti da je stupanj uhranjenosti izračunan prema antropometrijskim podatcima koje su ispitanici sami naveli. 

Prema istraživanju provedenom u Hrvatskoj 2003. godine (Hrvatska zdravstvena anketa) na reprezentativnom uzorku populacije starije od 18 godina, nešto više od polovice žena i 2/3 odraslih muškaraca imaju tjelesnu težinu veću od normalne (ITM >25 kg/m2; žene: 54,3%, muškarci: 63,2%). Svaki je peti odrasli stanovnik pretio (ITM >30 kg/m2 ; žene: 20,6%, muškarci: 20,2%), a trećina žena i gotovo polovica muškaraca imaju prekomjernu tjelesnu težinu (ITM: 25–30 kg/m2 ; žene: 33,7%, muškarci: 43%)5. Prema uzorku od 3229 osoba koje su sudjelovale u Hrvatskoj zdravstvenoj anketi u 2003., a zatim i u CroHort studiji 2008., u petogodišnjem razdoblju između ovih dvaju istraživanja prosječno godišnje povećanje prevalencije pretilosti u muškaraca je bilo 10,6%, a u žena 11,08%. Kumulativna incidencija pretilosti u promatranome petogodišnjem razdoblju veća je u žena i iznosila je 20,5%, a u muškaraca 8,7%6. Pretilost u djece također je u porastu diljem svijeta. U 2014. godini čak je 41 milijun djece mlađe od 5 godina bilo pretilo ili imalo prekomjernu tjelesnu težinu7 . Djeca s prekomjernom tjelesnom težinom pod povećanim su rizikom od nastanka kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa tipa 2, teškoća sa spavanjem i astme, a često imaju probleme s tjelesnom težinom i u odrasloj dobi. U najnovije međunarodno istraživanje o zdravstvenom ponašanju učenika (Health Behaviour in School-aged Children 2013/2014)8, provedenom i u Hrvatskoj9, bile su uključene 42 zemlje i prikupljeni su podatci za djecu u dobi od 11, 13 i 15 godina. Udio učenika u Hrvatskoj s ITM-om većim od vrijednosti aritmetičke sredine uvećane za 1 standardnu devijaciju pada s dobi, od 33 % u jedanaestogodišnjaka, 27 % u trinaestogodišnjaka na 24 % u petnaestogodišnjaka, dok je u učenica taj pad znatnije izražen, s 20 % u dobi od 11 godina, preko 14 % u dobi od 13 godina na 9 % u dobi od 15 godina (Slika 3). Što se tiče djece u dobi od 11 godina, Hrvatska se nalazi na 11. mjestu po udjelu učenika čiji je indeks tjelesne mase veći od aritmetičke sredine za jednu standardnu devijaciju. Glede 13-godišnjaka, nalazimo se na 14. mjestu, a, kad je riječ o 15-godišnjacima, na 20. mjestu (slika 3). 

Što se tiče djece u dobi od 11 godina, Hrvatska se nalazi na 11. mjestu po udjelu učenika čiji je indeks tjelesne mase veći od aritmetičke sredine za jednu standardnu devijaciju. Glede 13-godišnjaka, nalazimo se na 14. mjestu, a, kad je riječ o 15-godišnjacima, na 20. mjestu. Na Slici 4 prikazana je situacija po spolovima, za 11-godišnjake, u odabranim zemljama uključenima u istraživanje

Utjecaj pretilosti na kroničnu bubrežnu bolest

Pretilost udvostručuje rizik za razvoj KBB-a u usporedbi s normalnom uhranjenošću. Prekomjerna tjelesna težina povezana je s povećanim rizikom od bubrežnih kamenaca i karcinoma bubrega.

Prema nedavnom istraživanju utjecaja pretilosti na globalni teret bolesti, u 2015. godini je 4 milijuna smrti diljem svijeta barem djelomično uzrokovano visokim ITM-om, što čini 7,1% smrti od svih uzroka. Debljina je također pridonijela tomu kao uzrok kod 120 milijuna godina života prilagođenih dizabilitetu (Disability-Adjusted Life-Year, DALY), što je još jedna od mjera globalnog tereta bolesti. Čak 39 % smrti povezanih s visokim ITM-om i 37% DALY-ja dogodilo se u osoba čiji je ITM niži od 301 . Kardiovaskularne su bolesti na prvome mjestu među uzrocima smrti i uzrocima godina života prilagođenih dizabilitetu koji su povezani s visokim ITM-om (52,4%), a KBB se nalazi na 2. mjestu glede godina života prilagođenih dizabilitetu čiji je uzrok povišeni ITM (24,4%)1 .

Pretilost je jedan od glavnih čimbenika rizika za razvoj KBB-a. Osim posredno, kao uzročnik dijabetesa i arterijske hipertenzije koji zatim djeluju na razvoj KBB-a, pokazalo se kako je debljina i neovisan čimbenik rizika. U osoba s prekomjernom težinom pojavljuje se kompenzatorna hiperfiltracija kako bi se organizam mogao nositi s povećanim metaboličkim zahtjevima. Posljedica je i povećanje intraglomerularnoga tlaka, što može uzrokovati oštećenje bubrega te dugoročno razvoja KBB-a. Količina visceralne masnoće u tijelu pokazala se kao rizični čimbenik za razvoj i lošiji ishod KBB-a neovisno o ITM-u10. Pretilost udvostručuje rizik za razvoj KBB-a u usporedbi s normalnom uhranjenošću. Prekomjerna tjelesna težina povezana je s povećanim rizikom od bubrežnih kamenaca i karcinoma bubrega11.

Epidemiologija kronične bubrežne bolesti

Uzrok porasta KBB-a jest svakako starenje populacije, porast šećerne bolesti, ali i neregulirana arterijska hipertenzija, pretilost, prekomjerno i nekontrolirano trošenje nesteroidnih protuupalnih lijekova i izloženost raznim toksinima iz okoliša.

Kronična bubrežna bolest danas je važan javnozdravstveni problem zbog sve veće učestalosti, a posljedično i zbog rastuće potrebe za nadomještanjem bubrežne funkcije dijalizom i transplantacijom. Procjenjuje se da u Europi od KBB-a boluje oko 10 % populacije (12). Liječenje nadomještanjem bubrežne funkcije gubitak je kvalitete života i očekivanog trajanja života oboljelih osoba, a, s druge strane, veliko financijsko opterećenje za društvo. Za ekonomski razvijena društva dijaliza i transplantacija postaju golem financijski teret, a, s obzirom na porast broja liječenih, taj će financijski teret biti neodrživ za svako društvo. Uzrok porasta KBB-a jest svakako starenje populacije, porast šećerne bolesti, ali i neregulirana arterijska hipertenzija, pretilost, prekomjerno i nekontrolirano trošenje nesteroidnih protuupalnih lijekova i izloženost raznim toksinima iz okoliša. Kroničnu bubrežnu bolest možemo podijeliti prema stadijima, koje je definirala Inicijativa za procjenu kvalitete ishoda bolesti bubrega (engl. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI). Razlikujemo pet stadija, koji su određeni procijenjenom glomerularnom filtracijom (engl. estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) i indikatorima strukturnih promjena na bubrezima (npr. proteinurija) (13). Samim mjerenjem eGFR-a možemo detektirati CKB u stadijima 3., 4. i 5., a da bismo otkrili bolest u ranijim stadijima, 1. i 2., potrebno je provesti i mjerenje albumina u mokraći. KBB uzrokuje metaboličke, endokrine, neurološke, kognitivne poremećaje i zatajenje bubrega te je čimbenik kardiovaskularnog rizika, a komplikacije KBB-a zahvaćaju sve organske sustave. Zadnjih godina sve se više shvaća važnost povezanosti KBB-a i kardiovaskularnog pobola i smrtnosti. Nekoliko je velikih studija opazilo kako je uz KBB zapravo veći rizik od nastanka infarkta miokarda ili moždanog udara nego od započinjanja bubrežnoga nadomjesnog liječenja. Nažalost, KBB je često bez tegoba, biva prepoznata tek u uznapredovalim stadijima, kada je kardiovaskularni rizik još veći. Prema nekim procjenama, nakon kontrole ostalih rizika za razvoj KVBa, KBB povećava rizik od KVB-a za čak 2–4 puta14. Također, rizik od KVB-a u stadijima 1. i 2. jednak je riziku u stadiju 3., što ističe važnost ranog otkrivanja bolesti te povećava financijsku isplativost probirnih programa za KBB (12).

KBB u ranim stadijima ne uzrokuje simptome, zbog čega je često neprepoznata, te je teško dobiti pouzdane podatke o njezinoj prevalenciji. Nedavno provedena metaanaliza za procjenu globalne prevalencije analizirala je podatke iz stotinu istraživanja, koja su uključila 112 različitih populacija. Procijenjena globalna prevalencija KBB-a u svim je stadijima 13,5 % (prema podatcima za 44 populacije), dok je procijenjena prevalencija bolesti u stadijima 3.–5. iznosila 10,6 % (prema podatcima za 68 populacija). Analizirani su i podatci o prevalenciji po stadijima, iz svih uključenih istraživanja te je dobivena prevalencija od 3,5 % za stadij 1., 3,9 % za stadij 2., 7,6 % za stadij 3., 0,4 % za stadij 4. te 0,1 % za stadij 5 (13).

Provedena regresijska analiza povezanosti prevalencije KBB-a s dobi, prevalencijom arterijske hipertenzije, dijabetesa, pretilosti, prosječnog ITM-a i pušenja pokazala je kako su starija dob te prevalencija hipertenzije i dijabetesa u većini populacija bili pozitivno povezani s prevalencijom KBB-a. Pretilost i prosječan ITM nisu bili znatno povezani s prevalencijom KBB-a, a pušenje je pokazalo negativnu povezanost (međutim, ovakva je povezanost poništena isključivanjem outlier istraživanja, u kojemu je zbog niske odsječne vrijednosti za definiranje pušača u uzorku bilo čak 69,1 % pušača) (13). Spolna raspodjela pokazuje kako je prevalencija nešto viša u žena. U istraživanjima koja su se koristila svim stadijima KBB-a prevalencija u muškaraca iznosila je 12,8 %, a prevalencija u žena 14,6 %. U studijima s podatcima za stadije 3.–5. prevalencija u muškaraca iznosila je 8,1 %, a prevalencija u žena 12,1 % (13).

Kronična bubrežna bolest u Hrvatskoj

Prema rezultatima Europske zdravstvene ankete (EHIS), rađenoj 2014.–2015. godine u Hrvatskoj, na populaciji stanovnika starijih od 15 godina, probleme s bubrezima navodi 3,2 % muškaraca i 5,6 % žena. Podatci o bolestima prikupljeni su prema izjavama samih ispitanika o tome jesu li u zadnjih 12 mjeseci imali neku od bolesti.

Podatci o prevalenciji KBB-a u Hrvatskoj ne postoje, a veličinu problema možemo prikazati pokazateljima izrađenima iz rutinske zdravstvene i mortalitetne statistike. Po broju umrlih, skupina bolesti sustava mokraćnih i spolnih organa na devetom je mjestu s 1072 umrle osobe u 2015. godini, od toga 494 osobe umrle su zbog bubrežnog zatajenja (Tablica 1). Prema broju hospitalizacija, bolesti sustava mokraćnih i spolnih organa na sedmom su mjestu s 36.542 hospitalizacije, od toga 6 605 hospitalizacija zbog bubrežnog zatajenja (Tablica 2). Prema broju utvrđenih bolesti i stanja zabilježenih u djelatnosti obiteljske medicine, nalaze se na četvrtome mjestu s 597.997 slučajem ili udjelom od 5,3 % u ukupnome broju utvrđenih stanja na razini primarne zdravstvene zaštite te 13.859 zabilježenom dijagnozom bubrežnog zatajenja (Tablica 3). Treba napomenuti kako podatci o bolestima i stanjima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne mogu poslužiti za određivanje prevalencije pojedinih bolesti, nego samo kao uvid u kretanje učestalosti korištenja zdravstvenom zaštitom u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite zbog pojedinih bolesti i stanja. Prema rezultatima Europske zdravstvene ankete (EHIS) (4), rađenoj 2014.–2015. godine u Hrvatskoj, na populaciji stanovnika starijih od 15 godina, probleme s bubrezima navodi 3,2 % muškaraca i 5,6 % žena. Podatci o bolestima prikupljeni su prema izjavama samih ispitanika o tome jesu li u zadnjih 12 mjeseci imali neku od bolesti.

Prema podatcima Hrvatskog registra za nadomještanje bubrežne funkcije na kraju 2014. godine u Hrvatskoj su 4102 osobe živjele uz pomoć nadomještanja bubrežne funkcije (NBF), što je 4,3 % manje nego prethodne godine. Udio bolesnika s presađenim bubrega narastao je za 5,2 % u odnosu prema prethodnoj godini, dok se postotak hemodijaliziranih smanjuje od 2007. godine. Populacija na NBF raste upravo zbog povećavanja broja bolesnika s transplantacijom, a usprkos smanjenju broja bolesnika liječenih hemodijalizom i peritonejskom dijalizom (15).

Mogućnosti prevencije

Problem pretilosti nije moguće riješiti na razini pojedinca i zdravstvenog sustava, nego društva u cjelini, a osobito prehrambene industrije, te okoliša koji podržava zdravi način života.

Alternativa epidemiji KBB-a, uznapredovalim oblicima renalne insuficijencije i povećanom mortalitetu jest rano otkrivanje KBB-a i primjena preventivnih i terapijskih mjera za usporavanje ili zaustavljanje progresije bolesti. Otkivanje bolesti u ranijim stadijima omogućuje njezinu pravodobnu kontrolu i smanjuje šanse da će nastupiti kronično zatajenje bubrega te potreba za dijalizom i presađivanjem tog organa (12).

U nekim od europskih zemalja postoje programi ranog otkrivanja KBB-a, međutim, razlikuju se po dijagnostičkim metodama kojima se koriste, graničnim vrijednostima eGFRa te uključenoj populaciji. Najčešće ciljne skupine u tim programima jesu oboljeli od dijabetesa, starije osobe te osobe s hipertenzijom. Problem s ovakvim pristupom jest u tome što, prema nekim procjenama, na svakog pojedinca s dijagnosticiranom hipertenzijom ili dijabetesom dolazi još jedna osoba kojoj navedene bolesti nisu dijagnosticirane, ali su već uzrokovale oštećenja organa (12). Također, uporaba eGFR-a kao jedine dijagnostičke metode ne pomaže nam otkriti pojedince u ranijim stadijima bolesti, kada je intervencija od velike važnosti u smislu sprečavanja daljnjeg razvoja bolesti. Naime, prevalencija KBB-a najviša je u prvim trima stadijima, a procjena eGFR-a otkriva bolest od 3. stadija i dalje. Stoga bi u programe probira trebalo uključiti i kontrolu albuminurije. Prema istraživanju rezultata programa probira za KBB u Norveškoj, Nizozemskoj i Španjolskoj, prevalencija iznosi od 5,1 do 7% za stadije 1 i 2 promatrane zajedno, od 4,5 do 5,3% za stadij 3. te od 0,1 do 0,4% za stadij 4. (12). Isto tako, nužno je provoditi edukaciju i podizanje svjesnosti populacije o problemu KBB-a, osobito rizičnih skupina, o čimbenicima rizika i mogućnostima prevencije. Poseban naglasak treba staviti na edukaciju o zdravim životnim navikama, kao primarnoj prevenciji, kako se bolest ne bi niti razvila.

Prekomjerna tjelesna težina i pretilost, kao i bolesti koje uzrokuju u velikoj su mjeri preventabilne, međutim, bez obzira na znanja i mogućnosti koja danas postoje, u suzbijanju epidemije pretilosti rezultati se teško postižu. Naime, problem pretilosti nije moguće riješiti na razini pojedinca i zdravstvenog sustava, nego društva u cjelini, a osobito prehrambene industrije, te okoliša koji podržava zdravi način života. Zemlje koje duži niz godina provode sveobuhvatne i sustavne programe prevencije debljine i drugih čimbenika rizika imaju manji pobol i smrtnost od najčešćih kroničnih bolesti.

Kako bi se preventivni programi mogli sustavno provoditi, potrebni su prvo zakonski i strateški dokumenti zdravstvene politike. Što se tiče pretilosti, Hrvatska je donijela niz strateških dokumenata, no još uvijek neki bitni dokumenti nisu doneseni. Akcijski plan za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne težine donesen je za razdoblje od 2010. do 2012. te u ovome trenutku ne postoji plan prevencije i kontrole debljine u Republici Hrvatskoj. Nacionalne smjernice za prehranu učenika u osnovnim školama donesene su 2013., međutim, nadzor nad primjenom izostaje, a planirane Nacionalne smjernice za prehranu radno aktivne populacije za sada su još u pripremnoj fazi. Tijekom 2014. pokrenut je Nacionalni program „Živjeti zdravo“ koji se sastoji od komponenti zdravstvenog obrazovanja, zdravstvenog turizma, zdravlja i prehrane, zdravlja i radnoga mjesta, zdravlja i okoliša te mreže centara za promicanje zdravlja „Živjeti zdravo“, uključujući i ona za pravilnu prehranu i tjelesnu aktivnost. Izrađen je prijedlog Akcijskoga plana za prevenciju i nadzor nad kroničnim nezaraznim bolestima, koji uključuje suzbijanje, odnosno prevenciju čimbenika rizika, uključujući nepravilnu prehranu i debljinu, ali još uvijek nije donesen.

Dosadašnja provedena istraživanja o učestalosti tjelesne (ne)aktivnosti u Hrvatskoj upućuju da oko 60 % odrasle populacije ne sudjeluje ni u kakvom obliku tjelesnoga vježbanja. Unatoč velikomu javnozdravstvenom problemu kakav tjelesna neaktivnost znači u Hrvatskoj, do sada nisu doneseni strateški dokumenti koji bi osigurali preduvjete za učinkovitu borbu i unapređenje u navedenom području.

Stoga možemo zaključiti, kako u nas nedostaju neki bitni strateški dokumenti na razini države koji bi omogućili sustavnu provedbu programa prevencije kroničnih bolesti, kao i rano otkrivanje, uz odgovarajuće ljudske i financijske resurse, odnosno kapacitete za provedbu.

Literatura

1. GBD Obesity Collaborators. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 countries over 25 Years. N Engl J Med. 2017 Jun 12. [Epub ahead of print]. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1614362

2. Gallus S, Lugo A, Murisic B, Bosetti C, Boffetta P, La Vecchia C. Overweight and obesity in 16 European countries. Eur J Nutr. 2015 Aug;54(5):679-89. https://doi.org/10.1007/s00394-014-0746-4

3. Eurostat. Release of first EHIS wave 2 (2014) results. [Internet]. 2016. [cited 19.6.2017]. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/web/health/health-status-determinants/data/database

4. Capak K (ur.). Europska zdravstvena anketa u Hrvatskoj 2014.- 2015. European Health Interview Survey (EHIS). Osnovni pokazatelji. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb, 2016. Available from: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2017/04/EHIS_kor.pdf

5. Heim I, Leontić K, Gostović MJ. [Obesity and overweight in Croatia]. Acta Med Croatica. 2007 Jun;61(3):267-73. PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17629101

6. Milanović SM, Uhernik AI, Fister K, Mihel S, Kovac A, Ivanković D. Five-year cumulative incidence of obesity in adults in Croatia: the CroHort study. Coll Antropol. 2012 Jan;36 Suppl 1:71-6. PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22338750

7. World Health Organisation. Obesity and overweight. Fact sheet, Updated June 2016. [Internet] 2016. (cited June 19th, 2017). Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

8. Inchley J, Currie D, Jewell J, Breda J, Barnekow V (Eds). Adolescent obesity and related behaviours: trends and inequalities in the WHO European Region, 2002–2014. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2017. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/339211/WHO_ObesityReport_2017_v3.pdf?ua=1

9. Stevanović R, Capak K (ur.). Istraživanje o zdravstvenom ponašanju učenika. Osnovni pokazatelji zdravlja i dobrobiti učenika i učenica u Hrvatskoj 2013/2014. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Zagreb, 2016. Available from: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2016/03/HBSC2014.pdf

10. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C; World Kidney Day Steering Committee. Obesity and Kidney Disease: Hidden Consequences of the Epidemic. Can J Kidney Health Dis. 2017 Mar 8;4:2054358117698669. https://doi.org/10.1177/2054358117698669

11. Wang Y, Chen X, Song Y, Caballero B, Cheskin LJ Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2008 Jan;73(1):19-33. https://doi.org/10.1038/sj.ki.5002586

12. de Jong PE, van der Velde M, Gansevoort RT, Zoccali C. Screening for chronic kidney disease: where does Europe go? Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Mar;3(2):616-23. https://doi.org/10.2215/CJN.04381007

13. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O’Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jul 6;11(7):e0158765. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0158765

14. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):339-52. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60595-4

15. Hrvatski registar nadomještanja bubrežne funkcije – HRNBF. Izvještaj za 2014. godinu. Available from: http://www.hdndt.org/registar/hrn14.html

Izvor: Cardiol Croat. 2017;12(7-8):293-301. https://doi.org/10.15836/ccar2017.293

OGLASI
Andol effectAndol PROMaxirino
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: