x

SPECIJALIZACIJE

x

Pristup odraslom bolesniku s akutnim proljevom

  Dr. sc. Vladimir Krajinović, dr. med. specijalist infektolog

  10.07.2017.

Proljev se definira kao pojava barem tri mekane ili vodenaste stolice u 24 sata. Najčešći uzročnici proljeva su virusi, dok su bakterije vrlo rijetko uzročnici.

Pristup odraslom bolesniku s akutnim proljevom

Sažetak

Akutni proljev (gastroenterokolitis) u odraslih bolesnika čest je problem s kojim se susreću liječnici obiteljske medicine. Najčešći uzročnici akutnog proljeva su virusi, dok su rjeđi uzrok bakterije, uglavnom nakon konzumacije zaražene hrane, kod putničkog proljeva i u krajnjim dobnim skupinama. Anamnezom i pregledom nužno je tražiti upalne znakove proljeva i/ili teške dehidracije. U većine bolesnika nije potrebno raditi laboratorijske nalaze niti rutinske kulture stolice. Liječenje je usmjereno na sprječavanje i liječenje dehidracije. Preferira se oralna rehidracija i rani početak odgovarajuće prehrane. Primjena antibiotika opravdana je u bolesnika s teškom kliničkim slikom, starijih od 70 godina, imunokompromitiranih i sa značajnom bolesti srca. Probiotici mogu skratiti trajanje simptoma proljeva.

Uvod

Većina uzroka akutnog proljeva (gastroenterokolitisa) u odraslih infektivne je etiologije. U pristupu bolesniku s akutnim proljevom potrebno je razriješiti nekoliko dilema:

  1. Koliko je teška infekcija i jesu li prisutne komplikacije?
  2. Kada bolesnika uputiti na bolničko liječenje?
  3. Kada učiniti mikrobiološku analizu stolice?
  4. Kako rehidrirati bolesnika?
  5. U kojih bolesnika primijeniti antimikrobno liječenje?
  6. Kakvu vrstu prehrane preporučiti i kome preporučiti probiotik?

U ovom tekstu dobit ćete odgovore na ova najvažnija pitanja u evaluaciji odraslog bolesnika s akutnim infektivnim proljevom.

 

Definicije i najvažniji uzročnici

Proljev se definira kao pojava barem tri mekane ili vodenaste stolice u 24 sata. Nastaje kao posljedica povećane količine vode u stolici zbog poremećene apsorpcije vode u crijevu i/ili aktivne sekrecije vode iz crijeva. Akutni proljev traje do 14 dana, perzistentni traje dulje od 14, ali kraće od 30 dana, a kronični traje dulje od 30 dana. Invazivni proljev (ili dizenterija) je proljev praćen sluzi i krvi u stolici (što ga razlikuje od vodenastih proljeva), a obično je praćen vrućicom i bolovima u donjem dijelu trbuha. Proljev je često praćen mučninom i povraćanjem koji su obično prisutni na početku bolesti.

Najvažniji uzročnici akutnog infektivnog proljeva su virusi (rotavirusi, norovirusi, adenovirusi, astrovirusi i dr.), dok su bakterije (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile, enterohemoragična Escherichia coli, Yersinia enterocolitica i dr.) vrlo rijetko uzročnici proljeva. To potvrđuju istraživanja u kojim kulture stolica budu pozitivne samo u 1.5-5.6% uzetih uzoraka (2). Međutim, ukoliko se radi o gastroenteritisu s težom kliničkom slikom, najčešće se radi o bakterijskim uzročnicima. Protozoi (Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba i dr.) rijetki su uzročnici proljeva, uglavnom u imunosuprimiranih osoba. Neinfektivna etiologija češća je u bolesnika s kroničnim proljevom, a povezana je s nuspojavom lijekova, akutnim zbivanjima u trbuhu te gastroenterološkim i endokrinološkim bolestima.

Koliko je teška crijevna infekcija i jesu li prisutne komplikacije?

Anamneza i fizikalni pregled

Kao i kod svih ostalih akutnih infektivnih stanja iznimno su važni anamneza i fizikalni pregled. Oni će nam pomoći u definiranju težine crijevne infekcije i u ranom otkrivanju komplikacija. Bolesnika je potrebno pitati za duljinu trajanja simptoma, učestalost i karakteristike stolica, kao i ostale prateće simptome. Vrućica, krv i sluz u stolici te učestale, oskudnije stolice govore o zahvaćenosti debelog crijeva te sugeriraju da se radi o invazivnim mikroorganizmima (salmonela, šigela, kampilobakter, citomegalovirus u imunokompromitiranih, entameba ili C. difficile). Obilne vodenaste stolice praćene grčevima u trbuhu najčešće su posljedica virusnih infekcija, mada se može raditi i o bakterijskim uzročnicima (salmonela). Krvavi proljevi mogu biti posljedica upalne bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis) ili ishemijskog kolitisa. Važno je pitati bolesnika o vrsti hrane koju je konzumirao, putovanjima te slično oboljelima.

Od iznimne je važnosti pitati bolesnika za prethodno korištenje antibiotika (zbog moguće infekcije s C. difficille) ili inhibitora protonske pumpe (veći rizik infektivnog proljeva), kao i za dosadašnje bolesti i kroničnu terapiju (gastroenterološke, endokrine, zračenje zdjelice, kemoterapija, korištenje kortikosteroida). Bolesnici s cirozom jetre imaju češće infekcije vibrionima, oni s hemokromatozom jersiniozu, dok se u trudnica listerioza često manifestira povraćanjem i proljevom. Svi podaci iz anamneze mogu nam biti od pomoći pri otkrivanju potencijalnog uzročnika proljeva,  što nam onda pomaže pri odluci o potrebi primjene antimikrobne terapije.

Fizikalni pregled treba usmjeriti prema evaluaciji stupnja dehidracije i identifikaciji komplikacija. Dehidrirani bolesnik ima suhe sluznice, oslabljen turgor kože, mokri manju količinu urina, žedan je i može biti poremećene svijesti. Produljeno je vrijeme perifernog kapilarnog punjenja. Zbog dehidracije bolesnici mogu biti hipotenzivni i tahikardni. Bolesnici s težim oblicima proljeva mogu imati invazivnu salmonelozu s bakteriemijom pa uz znakove dehidracije mogu imati i elemente septičkog šoka s multiorganskom disfunkcijom (najčešće akutno zatajenje bubrega). Tijekom pregleda treba tragati za znakovima ileusa ili peritonitisa – abdominalna distenzija, bol kod blaže perkusije i napetost trbušne stijenke (tzv. defans). U bolesnika s krvi i sluzi nužan je digitorektalni pregled.

Kada bolesnika uputiti na bolničko liječenje?

Većina odraslih s akutnim proljevom ne treba uopće pregled liječnika, jer su simptomi blagi i prolaze brzo. Pregled liječnika potreban je ako proljev prati obilno povraćanje, vrućica, krv u stolici, jaki bolovi u trbuhu i simptomi dehidracije (taman urin, simptomi ortostaze) ili anamneza o upalnoj bolesti crijeva. Hospitalizacija je potrebna ako su navedeni simptomi jako izraženi ili ako se radi o bolesniku s određenim komorbiditetima (imunosupresija ili značajna kardiovaskularna bolest).

Kada učiniti mikrobiološku analizu stolice?

U većine bolesnika koji nemaju teški oblik bolesti niti komorbiditete nije potrebno slati stolicu na mikrobiološku analizu. Međutim, mikrobiološki pregled stolice potrebno je učiniti ako su prisutni:

1. Teški oblik bolesti

a) obilne vodenaste stolice sa znakovima hipovolemije

b) više od 6 vodenastih stolica na dan

c) jaki bolovi u trbuhu

d) potreba za bolničkim liječenjem

2. Drugi simptomi i znakovi koji ukazuju na upalnu etiologiju proljeva

a) krvave stolice

b) učestale oskudne stolice s krvi i sluzi

c) vrućica ≥ 38,5 °C

3. Predisponirajući faktori

a) dob ≥ 70 godina

b) komorbiditeti kao što je bolest srca koja se može pogoršati zbog hipovolemije ili brze infuzije tekućine

c) stanje imunosupresije (npr. uznapredovala HIV infekcija, liječenje kortikosteroidima)

d) upalna bolest crijeva

e) trudnoća

4. Simptomi koji traju dulje od 7 dana

5. Javnozdravstveni značaj (proljev u bolesnika koji imaju zanimanje u kojem rade s hranom, zdravstveni djelatnici, osobe koje skrbe za druge ljude)

Cilj mikrobiološke analize stolice primarno je identificirati bakterijskog uzročnika akutnog proljeva kako bi se prepoznale komplikacije (npr. Guillain-Barreov sindrom nakon infekcije kampilobakterom) ili zbog odluke o antimikrobnom liječenju. Rutinska analiza stolice uključuje identifikaciju salmonele, kampilobaktera i šigele – tri najčešća uzročnika bakterijskog proljeva u odraslih. Bakterijski uzročnici proljeva se izlučuju kontinuirano (za razliku od parazitarnih koji se često izlučuju intermitentno) što znači da negativan nalaz stolice na bakterije u pravilu znači da se ne radi o bakterijskom gastroenteritisu. U slučaju krvavih stolica, kao uzročnik proljeva dolazi u obzir i enterohemoragična E. coli ili Entamoeba. U bolesnika s perzistentnim proljevom (koji traje dulje od 14 dana) ima smisla napraviti parazitološku obradu jednog uzorka stolice dnevno tijekom tri dana. Također, takvi bolesnici mogu imati i neinfektivni uzrok proljeva pa je potrebna daljnja gastroenterološka obrada (npr. kolonoskopija).

Rutinske bakteriološke kulture stolice u bolesnika koji razvije akutni proljev nakon 72 sata hospitalizacije nisu potrebne, jer su iznimno rijetko pozitivne, ali je takvim bolesnicima obavezno napraviti analizu stolice na toksin bakterije C. difficile. To se osobito odnosi na bolesnike koji se aktualno liječe nekim antibiotikom ili su trošili antibiotik u posljednja tri mjeseca.

Kako rehidrirati bolesnika?

Najvažnije liječenje bolesnika s gastroenteritisom je pravilna rehidracija. Najbolje je bolesnika pokušati rehidrirati oralnim putem s otopinama koje sadrže vodu, sol i šećer. U bolesnika s blagom bolesti razrijeđeni voćni sokovi i slani krekeri ili juhe imaju dovoljno tekućine, šećera i soli za rehidraciju. Kod nešto izraženijih simptoma i jače dehidracije preporučuje se primjena oralne rehidracijske otopine koja je podjednako učinkovita u liječenju dehidracije i hipovolemije, kao i intravenska rehidracija, a istodobno je manje invazivna, jeftinija i lakša za primjenu. Naravno, u slučaju obilnog povraćanja inicijalno se može započeti rehidracija intravenskim putem, ali je potrebno što prije prijeći na oralnu rehidracijsku otopinu.

Odrasle bolesnike s teškom hipovolemijom inicijalno treba rehidrirati intravenskim infuzijama balansiranih kristaloidnih otopina. Ponekad su dehidracija i hipovolemija tako izraženi da je deficit tekućine i nekoliko litara što je obično praćeno prerenalnom azotemijom pa je potrebno i nekoliko dana za potpunu rehidraciju.

U kojih bolesnika primijeniti antimikrobno liječenje?

S obzirom na nedostatak brzih dijagnostičkih metoda u otkrivanju uzročnika akutnih bakterijskih proljeva, u većine bolesnika se, kad postoji indikacija, primjenjuje empirijska antimikrobna terapija. Rutinski nije potrebno primjenjivati antibiotik u liječenju bolesnika s akutnim proljevom s obzirom da je većina infekcija uzrokovana virusima i da bolest prolazi spontano uz simptomatsko liječenje. Primjena antibiotika ima rizik nastanka neželjenih reakcija, potiče razvoj rezistencije te stvara predispoziciju za nastanak potencijalno teške infekcije s C. difficile.

Međutim, bolesnici s izraženim simptomima bolesti i teškom kliničkom slikom trebaju dobiti antibiotik, budući da njegova primjena skraćuje trajanje bolesti i umanjuje simptome.

Indikacije za primjenu antibiotika su:

1. Teška klinička slika (vrućica, više od šest stolica dnevno, dehidracija zbog koje je potrebna hospitalizacija)

2. Obilježja invazivne bakterijske infekcije (krvavo-sluzave stolice), osim ako nije prisutna vrućica

3. Predispozicija za težu i kompliciranu infekciju (dob >70 godina i komorbiditeti kao što je prethodna srčana bolest ili stanje imunosupresije)

4. Javnozdravstveni značaj (proljev u bolesnika koji imaju zanimanje u kojem rade s hranom, zdravstveni djelatnici, osobe koje skrbe za druge ljude).

Mnogi liječnici strahuju od primjene antibiotika u bolesnika s akutnim hemoragičnim proljevom zbog mogućnosti infekcije s enterohemoragičnom E. coli (EHEC) i nastanka hemolitičko-uremičkog sindroma (HUS) koji se povezuje s primjenom antimikrobne terapije u ovih bolesnika. S obzirom da je EHEC iznimno rijedak uzročnik krvavog proljeva, korist primjene antibiotika u bolesnika s hemoragičnim proljevom nadmašuje rizik nastanka HUS-a.

Lijekovi koji se mogu primijeniti u empirijskom liječenju su ciprofloksacin 2x500 mg po, levofloksacin 1x500 mg po ili norfloksacin 2x400 mg po tijekom 3-5 dana. Fluorokinoloni su dokazano učinkoviti i u bolesnika s putničkim proljevom. Alternativni lijek je azitromicin 1x500 mg po tijekom 3 dana za osobe alergične na fluorokinolone ili ako postoji sumnja da se radi o bakteriji rezistentnoj na fluorokinolone.

U bolesnika koji je uzimao neki antibiotik prije početka proljeva opravdana empirijska terapija je metronidazol 3x500 mg po s obzirom na C. difficille kao mogući uzrok infekcije. U trudnica s gastroenteritisom i vrućicom mogući uzročnik je listerija pa je potrebna empirijska terapija ampicilinom iv.

Ako u bolesnika nije započeta empirijska terapija, a u stolici se dokaže bakterijski uzročnik, nije potrebno provesti liječenje kod svih bolesnika, osobito ne ako je uzročnik enterohemoragična E. coli. Ako je bolesnik klinički bolje (bez vrućice, manja učestalost stolica, poboljšanje općeg stanja) liječenje se može završiti samo simptomatski.

Kakvu vrstu prehrane preporučiti i da li preporučiti probiotik?

Osim preporuke peroralne rehidracije, bolesniku treba preporučiti hranu s malo vlakana kao što su krekeri, tost, jaja, riža, bijela riba ili piletina. Potrebno je izbjegavati dijatalne proizvode sa sladilima, masnu hranu i hranu bogatu vlaknima. Bolesnicima se može preporučiti i probiotik. Na tržištu su dostupni različiti proizvodi, ali samo neki pomažu u skraćivanju simptoma. Istraživanja su pokazala da Lactobacillus GG skraćuje trajanje proljeva (kod djece), a Saccharomyces boulardi može skratiti trajanje infekcije s C. difficile.

Literatura

1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32:331.

2. Savola KL, Baron EJ, Tompkins LS, Passaro DJ. Fecal leukocyte stain has diagnostic value for outpatients but not inpatients. J Clin Microbiol 2001; 39:266.

3. Avery ME, Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution. N Engl J Med 1990; 323:891.

4. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350:38.

5. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD003048.

OGLASI
GastalAndol PROMaxirino
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: