x

SPECIJALIZACIJE

x

Simptomatska terapija multiple skleroze

  Lidija Dežmalj Grbelja, dr. med. specijalist neurolog

  12.04.2017.

Zbog široke prostorne rasprostranjenosti demijelinizacijskih lezija unutar središnjega živčanog sustava (SŽS), u oboljelih od multiple skleroze (MS) mogu se pojaviti simptomi zahvaćenosti različitih organa i organskih sustava.

Simptomatska terapija multiple skleroze

Liječenje spastičnosti

Spastičnost se tijekom života pojavljuje u oko 90 % oboljelih, dovodi do različitog stupnja onesposobljenosti i znatno umanjuje kvalitetu života. Rezultat je postojanja demijelinizacijskih plakova unutar descendentnih spinalnih puteva i aksonalne degeneracije, što dovodi do poremećene funkcije mreže spinalnih inhibicijskih interneurona. Spastičnost može biti tonična, s kontinuirano povišenim mišićnim tonusom, ili fazična, s intermitentno povišenim mišićnim tonusom te vrlo često pojavom bolnih mišićnih grčeva – tzv. krampa. U bolesnika s težim oblicima MS-a spastičnost može dovesti do pojave kontraktura koje smanjuju svakodnevne životne aktivnosti i imaju negativan utjecaj na kvalitetu života. S druge strane spastičnost u nekih bolesnika može umanjiti mišićnu slabost donjih udova.

Fizikalna terapija čini okosnicu liječenja spastičnosti radi smanjenja abnormalnih ulaznih senzornih signala i aktivnosti α-motoneurona. Tehnike fizikalne terapije prema Bobathu, Vojti i proprioceptivna neuromuskularna facilitacija pokazale su podjednaku učinkovitost (Paci i sur. 2003.). Povoljan učinak kraćeg trajanja imaju također terapija hlađenjem i hidroterapija, jednako kao i funkcionalna električna stimulacija mišića natkoljenica. Transkutana električna nervna stimulacija (TENS) pokazala se korisnom u liječenju krampa.

Farmakoterapija spastičnosti uključuje baklofen od 30 do 75 mg, podijeljeno u 3 dnevne doze i tizanidin od 12 do 24 mg na dan, koji su u brojnim kliničkim pokusima pokazali sličnu učinkovitost te su dio službenih smjernica za liječenje spastičnosti (Spasticity Managment Guideline Development Panel; Haselkorn i sur. 2005.). U nepokretnih bolesnika koji su refraktarni na peroralnu primjenu baklofena i tizanidina, primjenjuje se kontinuirana intratekalna infuzija baklofena s pomoću implantirane crpke što se pokazalo učinkvitim u smanjenju spastičnosti.

Opravdanost primjene gabapentina u dozi od 300 do 3600 mg na dan potvrdilo je nekoliko placebom kontroliranih kliničkih pokusa (Cutter i sur. 2000.), a sličan učinak, osobito u smanjenju spastičnosti mišića aduktora natkoljenica pokazao je i botulinski toksin (Hyman i sur. 2000.)

Benzodiazepini značajno smanjuju spastičnost, ali zbog sedativnog učinka i mogućnosti stvaranja ovisnosti, njihova je primjena u liječenju spasti-čnosti je ograničena. Dantrolen i tolperizon, također spadaju u skupinu lijekova ograničene učinkovitosti.

Tetrahidrokanabinol (THC) se posljednjih nekoliko godina intenzivno istražuje kao sredstvo u liječenju spastičnosti, međutim placebom kontrolirana studija na 630 ispitanika nije pokazala značajnu redukciju spastičnosti. Unatoč tome, neke studije provedene na manjem broju ispitanika pokazale su povoljan učinak THC-a na pokretljivost i smanjenje boli. Nabiksimols, oromukozni sprej koji sadržava kombinaciju THC-a i kanabidiola, se u metaanalizi triju randomiziranih, placebom kontroliranih dvostruko slijepih kliničkih studija pokazao kao učinkovito sredstvo u smanjenju spastičnosti uz dobru podnošljivost (Wade i sur. 2010.). Mogućnost izazivanja ovisnosti u dosadašnjim se studijama nije posebno istraživala. Stoga se nabiksimols može preporučiti samo kao lijek drugog izbora.

Liječenje umora

Sekundarni se umor javlja kao posljedica depresije, motoričkog ili kognitivnog deficita. Može se pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti, a ponekad već na samom početku, nije u korelaciji s težinom bolesti, ali se često javlja uz depresiju

Umor se pojavljuje u oko 90 % oboljelih od multiple skleroze i jedan je od najčešćih i najonesposobljavajućih simptoma. Definiran je kao subjektivni manjak fizičke ili mentalne energije koji interferira s uobičajenim ili željenim aktivnostima oboljelog. Patofiziologija umora je nejasna. Neka istraživanja mozga magnetnom rezonancijom mozga u bolesnika s umorom pokazala su znakove disfunkcije striato-talamično-frontalnog sustava (Anderesen i sur. 2010.).

Sekundarni se umor javlja kao posljedica depresije, motoričkog ili kognitivnog deficita. Može se pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti, a ponekad već na samom početku, nije u korelaciji s težinom bolesti, ali se često javlja uz depresiju (Bakshi i sur. 2000.). Znatno smanjuje kvalitetu života imajući velik utjecaj na dnevnu aktivnost oboljelih, njihov obiteljski i društveni život. Za razliku od uobičajenog "normalnog" umora, umor u se pojavljuje MS-u neočekivano i bez vanjskog uzroka, izraženije u ljetnim mjesecima, najčešće u poslijepodnevnim satima.

Nefarmakološke metode liječenja umora uključuju fizikalnu terapiju, aerobik, jogu ili terapiju hlađenjem i pokazale su se učinkovitima u poboljšanju mišićne snage, raspoloženja i kvalitete života oboljelih (Dalgas i sur. 2010.).

Antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI) potencijalno su učinkoviti u ublaživanju umora, ali zahtijevaju daljnje kliničke studije koje bi potvrdile opravdanost njihove primjene. Amantadin, antivirusni lijek, s utjecajem na dopaminergični, noradrenergični i antiglutaminergični sustav pokazao se učinkovitim u 20–40 % oboljelih dovodeći do blažeg, kraćeg smanjenja umora (Pucci i sur.  2007.).

Liječenje depresije

Kognitivno-bihevioralni psihoterapijski pristup vrlo je učinkovit u liječenju depresije oboljelih od MS-a, a od farmakoterapije ističu se SSRI te selektivni inhibitori ponovne pohrane noradrenalina.

Depresija se prosječno razvija u oko 50 % oboljelih od MS-a s godišnjom prevalencijom od oko 15–26 %, u usporedbi s općom populacijom gdje prevalencija iznosi 9 %. Depresija pogoršava tijek MS-a te znatno umanjuje kvalitetu života oboljelih kao i članova njihove obitelji. Manifestira se najčešće umorom, poremećajima koncentracije i sna, a u 1/3 bolesnika ostaje neprepoznana. Pravodobno liječenje, uključujući socijalnu podršku, psihoterapiju, kontrolu stresa i relaksacijske tehnike, omogućuje bolju kontrolu drugih simptoma bolesti i  pridonosi poboljšanju kvalitete života oboljelih.

Kognitivno-bihevioralni psihoterapijski pristup vrlo je učinkovit u liječenju depresije oboljelih od MS-a, a od farmakoterapije ističu se SSRI te selektivni inhibitori ponovne pohrane noradrenalina (Herrera-Guzmán i sur. 2010.). Pri izboru lijeka potrebno je voditi računa u nuspojavama lijeka i njegovom utjecaju na pogoršanje nekih otprije prisutnih tegobi kao što je spastičnost, spolna disfunkcija ili tegoba pražnjenja mokraćnog mjehura. Neka ranija istraživanja su pojavu depresije povezivala s primjenom β-intereferona, iako neke novije studije opovrgavaju takvu vezu (Patten i sur. 2008.).

Liječenje tremora i ataksije

Neke studije su pokazale pozitivan učinak fizikalne terapije i rehabilitacije na smanjenje tremora i ataksije, osobito metoda hlađenja podlaktice kod tremora ruku, te ostaju glavne metode liječenja s obzirom na to da se dosadašnja medikamentozna terapija pokazala učinkovitom.

Tremor i ataksija čine skupinu poremećaja pokreta koja uključuje još diskoordinaciju, dizmetriju i disdijadohokinezu. Tremor se pojavljuje prosječno u oko 75 % oboljelih, može zahvatiti različite dijelove tijela uključujući glavu, vrat, trup, udove ili glasiljke. Može biti blagog do umjerenog stupnja, a u težim oblicima znatno onesposobljava oboljele u uobičajenim dnevnim aktivnostima te umanjuje radnu sposobnost. Nastaje kao posljedica oštećenja malog mozga i njegovih neuronskih puteva. Može se manifestirati u 2 oblika:

  • posturalni tremor, koji je prisutan u antigravitacijskom položaju
  • intencijski tremor, koji nastaje pri ciljanog pokreta s tendencijom povećanja amplitude kod dosezanju cilja.

Iako se demijelinizacijske lezije te aksonalno oštećenje mogu pojaviti i u području bazalnih ganglija, tipičan ekstrapiramidni tremor u mirovanju nije karakterističan za MS.

Ataksija se pojavljuje u 3 oblika:

 

  • cerebelarna ataksija kao posljedica oštećenja malog mozga
  • senzorna ataksija kao posljedica oštećenja stražnjih kolumni kralježnične moždine.
  • vestibularna ataksija kao posljedica oštećenja vestibularnog sustava.

 

Neke studije su pokazale pozitivan učinak fizikalne terapije i rehabilitacije na smanjenje tremora i ataksije, osobito metoda hlađenja podlaktice kod tremora ruku, te ostaju glavne metode liječenja s obzirom na to da se dosadašnja medikamentozna terapija pokazala učinkovitom. Kirurške metode liječenja tremora kao što je duboka moždana stimulacija (DBS) ventralne intermedijarne talamičke jezgre (VIM) i talamotomija su pokazale inicijalno smanjenje tremora u oko 90 % bolesnika, ali funkcionalno poboljšanje uočeno je u 47,8 % bolesnika s talamotomijom te u 85,2 % s DBS (Yap i sur. 2007).

Preporuke njemačke skupine eksperata za DBS (Timmermann i sur. 2009) uključuju detaljnu preoperativnu procjenu tremora, kliničkog statusa i komorbiditeta oboljelih, pažljivi intraoperativni nadzor te postoperativno ispitivanje i reevaluaciju terapijskog učinka.

Do sada je provedeno vrlo malo istraživanja o učinkovitosti i sigurnosti liječenja ataksije te su podatci objavljeni u literaturi pokazali djelomični pozitivan učinak neurokirurških i rehabilitacijskih metoda liječenja.

Liječenje boli

Bol se pojavljuje u 44–80 % oboljelih i ima značajan utjecaj na kvalitetu života. Iako dosadašnjim istraživanjima nije sasvim razjašnjeno je li u usporedbi sa zdravom populacijom bol češća u bolesnika s MS-om, potvrđeno je da je pojavnost boli povezana s težinom i trajanjem bolesti te je često udružena s umorom i depresijom (Bermejo i sur 2010.).

Postoje četiri oblika boli u oboljelih u od MS-a:

  • kontinuirana centralna neuropatska bol (bolne disestezije udova)
  • intermitentna centralna neuropatska bol (trigeminalna neuralgija)
  • mišićnokoštana bol (lumbosakralna bol, mišićni grčevi)
  • miješovita neuropatska i neneuropatska bol (glavobolja).

U liječenju boli na raspolaganju su nam farmakološke i nefarmakološke metode liječenja, a zbog  pomanjkanja kontroliranih kliničkih studija ne postoje specifične  smjernice za liječenje boli u oboljelih od MS-a. Iznimku čini liječenje trigeminalne neuralgije kod koje se najčešće primjenjuju antiepileptici. Vidi tablicu 1.

Kod pojave neuralgije u fazi relapsa bolesti uz antiepileptike se primjenjuju kortikosteroidi u pulsnoj dozi. Kirurške neuroablativne metode liječenja pokazale su se manje učinkovitima u usporedbi s općom populacijom (Gronseth i sur. 2008.), a osobito se to odnosi na bolesnike s neurovaskularnim konfliktom budući da je patogeneza boli vezana uz demijelinizacijske plakove moždanog debla, a ne kompresiju od strane krvne žile. Perkutana radiofrekventna rizotomija i rizotomija glicerolom pokazale su se učinkovitima u 70–80 % bolesnika uz napomenu da se radilo o malom broju liječenih bolesnika (Berk i sur. 2003; Kondziolka i Lunsford 2005.). Učinak navedenih metoda bio je prolazan te je prosječno trajanje remisije iznosilo 52–60 mjeseci. U slučaju neuspjeha neuroablativnih postupaka, može se primijeniti radiokirurška dekompresija te su rezultati studije pokazali da je u petogodišnjem praćenju postignuta remisija u 50 % bolesnika (Zorro i sur. 2009).

TABLICA 1. Terapija trigeminalne neuralgije

Lijek                                   Doziranje

karbamazepin                 100 do 1200 mg/d

 

okskarbazepin                 300 do 3000 mg/d

lamotrigin                          100 do 400 mg/d

 

gabapentin                        900 do 2400 mg/d

baklofen                             60 do 80 mg /d

Liječenje kogintivne disfunkcije

Liječenje kognitivne disfunkcije u oboljelih od MS-a zahtjevan je proces koji se dominantno bazira na nefarmakološkim postupcima u obliku različitih kognitivnih vježbi.

Kognitivne disfunkcije se pojavljuju prosječno u 45–65 % oboljelih od MS-a, ponekad već u ranom stadiju bolesti. Manifestiraju se najčešće poteškoćama koncentracije, pojačanom zaboravljivošću, poteškoćama učenja, brzim intelektualnim iscrpljenjem i umorom. Znatno pridonose smanjenju kvalitete života oboljelih dovodeći do poremećenog socijalnog funkcioniranja, gubitka radne učinkovitosti i opće onesposobljenosti.

Glavni patogenetski mehanizam u nastanku kognitivne disfunkcije u MS-u jest progresivni gubitak sive tvari neokorteksa (Amato i sur. 2007.) te difuzno oštećenje bijele tvari sa zahvaćanjem veza između različitih kortikalnih područja (Audoin i sur. 2007.).

Liječenje kognitivne disfunkcije u oboljelih od MS-a zahtjevan je proces koji se dominantno bazira na nefarmakološkim postupcima u obliku različitih kognitivnih vježbi dok se farmakoterapija, uključujući memantin i donepezil pokazala neučinkovitom (Krupp i sur. 2011.).

Liječenje disfagije i disartrije

Inhibitori acetilkolinesteraze koji se primjenjuju u liječenju mijastenije gravis mogu imati prolazni pozitivan učinak na poremećaje gutanja.

Disfagija se najčešće razvija u kasnijem stadiju uznapredovale bolesti u prosječno 25% oboljelih. To je potencijalno za život opasno stanje zbog moguće aspiracije hrane ili tekućine i razvoja pneumonije te malnutricije pa je glavni terapijski cilj sprječavanje upravo takvih posljedica. Potrebna je edukacija bolesnika i članova njegove obitelji o pravilnom izboru i pripremi namirnica, polaganom žvakanju manjih količina hrane uz pijenje hladne tekućine. Bolesnicima s poteškoćama pijenja potrebno je prilagoditi tekućinu manjim zgušnjavanjem. Inhibitori acetilkolinesteraze koji se primjenjuju u liječenju mijastenije gravis mogu imati prolazni pozitivan učinak na poremećaje gutanja.

Disartija se pojavljuje kao ataktični ili mješoviti spastično-ataktični oblik u bolesnika s oštećenjima srednjeg mozga.  Terapijski pristup uključuje logopedske vježbe uz primjenu različitih računalnih komunikacijskih pomagala u težim slučajevima.

Liječenje epilepsije

Liječenje se ne razlikuje od liječenja epilepsije u općoj populaciji: karbamazepin, okskarbazepin, valproat, lamotrigin i levetiracetam za žarišne te valproat, lamotrigin, levetiracetam ili topiramat za generalizirane napadaje.

U usporedbi s općom populacijom gdje je prevalencija epilepsije 0,5–1 %,  u oboljelih od MS-a pojavjuje se 2–3 puta češće i iznosi od 2,1 do 5,4 % (Koch i sur. 2008.). Rizik je znatno veći u progresivnim oblicima MS-a. U oko 1/3 oboljelih se manifestira kao primarno generalizirani napad-a, u 1/3 sekundarno-generalizirani, a ostatak čine parcijalni epileptični napadaji i to najčešće jednostavni parcijalni napadaji. Rijetko se može razviti epileptični status.

Napadaje koji se pojavljuju u sklopu relapsa nije potrebno liječiti antiepilepticima za razliku od ponavljajućih napadaja koji se pojavljuju izvan faze relapsa. Liječenje se ne razlikuje od liječenja epilepsije u općoj populaciji: karbamazepin, okskarbazepin, valproat, lamotrigin i levetiracetam za žarišne te valproat, lamotrigin, levetiracetam ili topiramat za generalizirane napadaje. Vidi tablice 2. i 3.

TABLICA 2. Terapija žarišne epilepsije

 Lijek                              Doziranje

karbamazepin                 800–1200 mg /d

okskarbazepin                1200–2400 mg/d

valproat                         1000–2500 mg /d

 

lamotrigin                      100–400 mg/d

levetiracetam                 1000–3000 mg/d

 

TABLICA 3. Terapija generalizirane epilepsije

Lijek                                  Doziranje

valproat                             1000–2500 mg /d

lamotrigin                          100–400 mg/d

 

levetiracetam                     1000–3000 mg/d

topiramat                          400 mg/d

Liječenje vrtoglavice

Češće od prave vrtoglavice u oboljelih od MS-a pojavljuje se osjećaj nestabilnosti za koji se primjenjuju jednake terapijske mjere.

Vrtoglavica koja podrazumijeva iluziju pokreta zbog asimetričnog podražaja vestibularnog sustava pojavljuje se u oko 20 % oboljelih i uzrokovana je demijelinizacijskim oštećenjima u području vestibularnih jezgara i ponsa. Obično je praćena vestibularnom ataksijom.

U liječenju vrtoglavice koja se pojavljuje izvan faze relapsa može se primijeniti blokator vestibularnog aparata, betahistin, u dozi od 48 mg podijeljeno u 2 dnevne doze. Betahistin kao antagonist H3 receptora i agonist H1 i H2 receptora poboljšava mikrocirkulaciju u vestibularnom sustavu te smanjuje aktivaciju aferentnih neurona povećavajući na taj način djelovanje inhibitornih neurotransmitora na senzorne ulazne puteve. Korist od njegove primjene je prolaznog karaktera budući da on onemogućuje i usporava stvaranje potrebnih kompenzacijskih mehanizama za smanjenje vrtoglavice. U većini slučajeva primjenjuju se repozicijski postupci, vestibularna rehabilitacija te fizikalna terapija (Soto-Varela i sur. 2013.). Epleyjev zahvat je postupak kojim, pomoću promjene položaja tijela umanjujemo pojavu simptoma, a od koristi su također Brandt-Daroffove vježbe, kojima izazivamo vrtoglavicu postavljajući glavu u najnepovoljniji položaj i na taj način tjeramo tijelo da se što prije privikne na vrtoglavicu kako bi je naučilo ignorirati. Češće od prave vrtoglavice u oboljelih od MS-a  pojavljuje se osjećaj nestabilnosti za koji se primjenjuju jednake terapijske mjere.

Liječenje seksualne disfunkcije

Seksualna disfunkcija često je udružena s umorom, spastičnošću i slabošću donjih udova te poremećajem kontrole mokrenja.

MS kao i mnoge druge kronične bolesti ima značajan utjecaj na seksualnu funkciju, bilo zbog negativnog utjecaja na psihičku ili fizičku komponentu seksualnosti te pridonosi smanjenju kvalitete života oboljelih. Prema dosadašnjim istraživanjima seksualna disfunkcija pojavljuje se u oko 50 do 90 % muškaraca te 40–80 % žena (Kessler i sur. 2009.). U muškaraca se najčešće manifestira impotencijom, smanjenjem libida, erektilnom disfunkcijom i poremećajima ejakulacije, a u žena smanjenim libidom, anorgazmijom ili hiporgazmijom te smanjenom vaginalnom lubrikacijom (Fraser i sur. 2008.). Seksualna disfunkcija često je udružena s umorom, spastičnošću i slabošću donjih udova te poremećajem kontrole mokrenja.

Liječenje je slično kao i u općoj populaciji. Inhibitor fosfodiesteraze 5, sildenafil, učinkovit je u liječenju erektilne disfunkcije u dozi od 50 do 100 mg, uzima se jedan sat prije planirane seksualne aktivnosti. Androgeni, kao što je metiltestosteron ili dehidroepiandrosteron, povećavaju libido, osobito u žena s niskom koncentracijom androgena (Shifren, 2004.). Različiti lokalni lubrikanti, gelovi i kreme mogu riješti probleme vaginalne suhoće.

Liječenje poremećaja spavanja

Pramipeksol u dozi od 0,125 do 0,5 mg i ropinirol u dozi od 0,25 do 4 mg uzimaju se 2-3 sata prije odlaska na spavanje. Bolesnicima se također preporučuje provođenje higijensko dijetetskih mjera kao što su lagane šetnje, mlake kupke, topli napitci, relaksirajuća intelektualna aktivnost u smislu čitanja ili rješavanja križaljki.

Pojačana dnevna pospanost koja pojavljuje se u 32 % oboljelih pridonosi osjećaju umora oboljelih i remeti noćni san. Patofiziologija poremećaja spavanja nije sasvim jasna, češće se povezuje uz sindrom nemirnih nogu, osjetne poremećaje te oštećenja piramidnog puta. Sindrom nemirnih nogu razvija se nešto češće u oboljelih od MS-a, prevalencija iznosi oko 18 % u usporedbi s općom populacijom gdje varira od 2,5 do 15 %. Dopaminergički agonisti u malim dozama pokazali su dobar učinak u liječenju sindroma nemirnih nogu (Zecca i sur. 2012). Pramipeksol u dozi od 0,125 do 0,5 mg i ropinirol u dozi od 0,25 do 4 mg uzimaju se 2-3 sata prije odlaska na spavanje. Iako se modafinil pokazao kao učinkovit preparat u liječenju umora, u usporedbi s placebom nije pokazao značajnu razliku u smanjenju pospanosti (Lunde i sur. 2013). Bolesnicima se također preporučuje provođenje higijensko dijetetskih mjera kao što su lagane šetnje, mlake kupke, topli napitci, relaksirajuća intelektualna aktivnost u smislu čitanja ili rješavanja križaljki.

Liječenje urinarne disfunkcije

Liječenje poremećaja rada mokraćnog mjehura zahtijeva stalni nadzor koji uključuje mjerenje volumena ostatnog urina i testiranje eventualno prisutne urinarne infekcije. Uz detaljne anamnestičke podatke o kontroli mokrenja, vrlo je korisno poticati bolesnike na vođenje urinarnog dnevnika.

Kontrola pražnjenja mokraćnog mjehura uključuje sihronizirani rad autonomnog i voljnog živčanog sustava te kompleksnu neuronalnu vezu mokraćnog mjehura s aferentnim i eferentnim vlaknima kralježnične moždine, moždanog debla i kortikalnog mikcijskog centra. Parasimpatički dio autonomnoga živčanog sustava započinje mikciju, a simpatički inhibira. 

Urinarna disfunkcija može se javiti u 3 oblika:

  • kao poteškoće zadržavanja urina,
  • poteškoće pražnjenja mokraćnog mjehura ili
  • kombinirane poteškoće.

Prosječno se pojavljuju u oko 75 % oboljelih u tijeku bolesti. Poremećaji zadržavanja urina rezultat su prekomjerno aktivnog detruzora mokraćnog mjehura što dovodi do učestalog i urgentnog mokrenja, nikturije i urgentne inkontinencije. Poremećaji pražnjenja uključuju nekontrolirano istjecanje urina, poteškoće u započinjanju  i inkontinenciju zbog prelijevanja mokraćnog mjehura.

Kombinirani poremećaj zbog asinergije detruzora i vanjskog uretralnog sfinktera manifestira se urinarnom urgencijom u kombinaciji s poteškoćama započinjanja mokrenja te nepotpunim pražnjenjem mokraćnog mjehura. Takav tip poremećaja indikativan je za postojanje lezije cervikalnog dijela kralježnične moždine (Araki i sur. 2003).

Liječenje poremećaja rada mokraćnog mjehura zahtijeva stalni nadzor koji uključuje mjerenje volumena ostatnog urina i testiranje eventualno prisutne urinarne infekcije. Uz detaljne anamnestičke podatke o kontroli mokrenja, vrlo je korisno poticati bolesnike na vođenje urinarnog dnevnika iz kojeg se mogu dobiti vrijedni podatci. U nekim je slučajevima radi detaljnije procjene potrebno učiniti cistometriju i urodinamičko testiranje.

U liječenju poremećaja zadržavanja urina na raspolaganju su nam različiti antimuskarinski pripravci (oksibutinin 5 mg 2–3 puta na dan, imipramin, solifenacin sukcinat) uz ograničenje njihove primjene zbog antikolinergičnih nuspojava kao što je suhoća usta, konstipacija te poremećaje vidne akomodacije (Kaplan i sur. 2010.). Darifenacin koji se uzima jedanput na dan pokazao se učinkovitim u smanjenju pretjerane aktivnosti detruzora uz izostanak antikolinergičnih nuspojava, osobito utjecaja na kognitivnu funkciju.

Liječenje poremećaja pražnjenja mokraćnog mjehura također je kompleksno zbog brojnih nuspojava primjenjivanih lijekova. Tako blokatori α adrenergičnih receptora (fenoksibenzamin) dovode do hipotenzije, a baklofen, koji se također pokazao učinkovitim, može pogoršati umor i mišićnu slabost. Stoga su novija istraživanja pokazala kombinaciju antimuskarinskih pripravaka i prema potrebi intermitentne samokataterizacije kao optimalni terapijski pristup u liječenju inkontinencije. U najtežim slučajevima nužna je trajna kateterizacija. Kod asinergije detruzora i sfinktera koristimo se kombinacijom navedenih postupaka.

Eksperimentalne terapijske opcije koje mogu poslužiti kao druga terapijska linija, a zbog studija na malom broju bolesnika potrebna su dodatna klinička istraživanja, uključuju aplikaciju botulinskog toksina u detruzor (Panicker i Haslam 2009.), primjenu kanabinoida (Kaisi i Fowler 2005.) ili sakralnu nervnu stimulaciju (Lavano i sur. 2004.).

Liječenje poremećaja pražnjenja debelog crijeva

U liječenju je najvažnije provođenje higijensko-dijetetskih mjera koje uključuju prehranu vlaknima bogatim namirnicama i dovoljan unos tekućine. Uporabu laksativa treba ograničiti na kraća razdoblja.

Prevalencija poremećaja pražnjenja debelog crijeva iznosi oko 68 %i manifestira se kao fekalna inkontinencija ili konstipacija (Norton i Chelvanayagam, 2010.). Najčešće se pojavljuju kao posljedica smanjenje pokretljivosti, nedovoljnog unosa tekućine kako bi se smanjila urinarna inkontinencija, nuspojava antikolinergika te loših prehrambenih navika. Fekalna inkontinencija može se pojaviti kao posljedica smanjene perinealne i rektalne osjetljivosti, slabosti vanjskog analnog sfinktera, prepunjenosti rektuma fekalnim masama ili zbog kombinacije navedenih uzroka.

U liječenju je najvažnije provođenje higijensko-dijetetskih mjera koje uključuju prehranu vlaknima bogatim namirnicama i dovoljan unos tekućine. Uporabu laksativa treba ograničiti na kraća razdoblja zbog mogućnosti habituacije. U nekih bolesnika s fekalnom inkontinencijom učinkovita je sakralna nervna stimulacija (Govaert i sur. 2009.).

Literatura

  1. Amato MP, Portaccio E, Goretti B, Zipoli V, Battaglini M. Bartolozzi ML, i sur. Association of neocortical volume changes with cognitive deteriorati-on in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol 2007;64:1157–1161.
  2. Andreasen AK, Jakobsen J, Soerensen L, Andersen H, Petersen T, Bjarkam CR, i sur. Regional brain atrophy in primary fatigued patients with multi-ple sclerosis. Neuroimage 2010;50: 608–615.
  3. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Takeda M, Kuno S. Relationship of bladder dysfunction to lesion site in multiple sclerosis. J Urol 2003;169:1384–1387.
  4. Audoin B, Guye M, Reuter F, Au Duong MV, Confort-Gouny S, Malikova I, i sur. Structure of WM bundles constituting the working memory system in early multiple sclerosis: a quantitative DTI tractography study. Neuroimage 2007;36:1324–1330.
  5. Bakshi R, Shaikh ZA, Miletich RS, Czarnecki D, Dmochowski J, Henschel K, i sur. Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurologic disability. Mult Scler 2000; 6:181–185.
  6. Berk C, Constantoyannis C, Honey CR The treatment of trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis using percutaneous radiofrequency rhizotomy. Can J Neurol Sci 2003;30: 220–223.
  7. Bermejo PE, Oreja-Guevara C, Díez-Tejedor E. (2010) [Pain in multiple sclerosis: prevalence, mechanisms, types and treatment]. Rev Neurol 2011;50:101–108.
  8. Cutter NC, Scott DD, Johnson JC, Whiteneck G Gabapentin effect on spasticity in multiple sclerosis: a placebo-controlled, randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:164–169.
  9. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Hansen HJ, Knudsen C, i sur. Fatigue, mood and quality of life improve in MS patients after progressi-ve resistance training. Mult Scler 2010;16:480–490.
  10. Fraser C, Mahoney J, McGurl J. Correlates of sexual dysfunction in men and women with multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 2008;40:312–317.
  11. Govaert B, van Gemert WG, Baeten CG (2009) Neuromodulation for functional bowel disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 23: 545–553.
  12. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, i sur. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology 2008;71:1183–1190.
  13. Haselkorn JK, Balsdon RC, Fry WD, Herndon RM, Johnson B, Little JW, i sur. Overview of spasticity management in multiple sclerosis. Eviden-ce-based management strategies for spasticity treatment in multiple sclerosis. J Spinal Cord Med 2005;28:167–199.
  14. Herrera-Guzmán I, Herrera-Abarca JE, Gudayol-Ferré E, Herrera-Guzmán D, Gómez-Carbajal L, Peña-Olvira M, i sur. Effects of selective serotonin reuptake and dual serotonergic–noradrenergic reuptake treatments on attention and executive functions in patients with major depressive disor-der. Psychiatry Res 2010;177:323–329.
  15. Hyman N, Barnes M, Bhakta B, Cozens A, Bakheit M, Kreczy-Kleedorfer B, i sur. Botulinum toxin (Dysport) treatment of hip adductor spasticity in multiple sclerosis: a prospective, randomised, double blind, placebo controlled, dose ranging study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:707–712.
  16. Kalsi V, Fowler CJ Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosis. Nat Clin Pract Urol 2005; 2:492–501.
  17. Kaplan SA, Goldfischer ER, Steers WD, Gittelman M, Andoh M, Forero-Schwanhaeuser S. Solifenacin treatment in men with overactive bladder: effects on symptoms and patient-reported outcomes. Aging Male 2010; 13:100–107.
  18. Kessler TM, Fowler CJ, Panicker JN. Sexual dysfunction in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2009; 9:341–350.
  19. Koch M, Uyttenboogaart M, Polman S, De Keyser J. (2008) Seizures in multiple sclerosis. Epilepsia 2008; 49:948–953.
  20. Kondziolka D, Lunsford LD.(2005) Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy for trigeminal neuralgia: technique and expectations. Neurosurg Focus 2005;18: E7–E7.
  21. Krupp LB, Christodoulou C, Melville P, Scherl WF, Pai LY, Muenz LR i sur. Multicenter randomized clinical trial of donepezil for memory impair-ment in multiple sclerosis. Neurology 2011;76:1500-1507
  22. Lavano A, Volpentesta G, Aloisi M, Veltri C, Piragine G, Signorelli CD Use of chronic sacral nerve stimulation in neurological voiding disorders. J Neurosurg Sci 2004;48:157–159.
  23. Lunde HM, Bjovartn B, Myhr KM, Bø L Clinical assesment and managment of sleep disorders in multiple sclerosis: a literature review. Acta Neurol Scand 2013;196:24-30
  24. Norton C, Chelvanayagam S Bowel problems and coping strategies in people with multiple sclerosis. Br J Nurs 2010;19:220–226.
  25. Paci M. Physiotherapy based on the Bobath concept for adults with post-stroke hemiplegia: a review of effectiveness studies. J Rehabil Med 2003;35:2–7.
  26. Panicker J, Haslam C. Lower urinary tract dysfunction in MS: management in the community. Br J Community Nurs 2009;14:474–480.
  27. Pucci E, Branas P, D’Amico R, Giuliani G, Solari A, Taus C. Amantadine for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD002818–CD002818.
  28. Soto-Varela A, Rossi-Izquierdo M, Santos-Perez S.. Revised criteria for suspicion of non-benign positional vertigo. QJM 2013;106:317-321.
  29. Timmermann L, Deuschl G, Fogel W, Hilker R, Kupsch A, Lange M, i sur. Deep brain stimulation for tremor in multiple sclerosis: consensus re-commendations of the German Deep Brain Stimulation Association. Nervenarzt 2009;80: 673–677.
  30. Wade DT, Collin C, Stott C, Duncombe P. Meta-analysis of the efficacy and safety of Sativex (nabiximols), on spasticity in people with multiple sclerosis. Mult Scler 2009;16: 707–714.
  31. Yap L, Kouyialis A, Varma TR. Stereotactic neurosurgery for disabling tremor in multiple sclerosis: thalamotomy or deep brain stimulation? Br J Neurosurg 2007;21: 349–354.
  32. Zecca C, Mancon M, Fulda S, Gobbi C. Restless legs syndrome in multiple sclerosis. CNS Neurol Drug Targets 2012;11:1061-1069
  33. Zorro O, Lobato-Polo J, Kano H, Flickinger JC, Lunsford LD, Kondziolka D. Gamma knife radiosurgery for multiple sclerosis-related trigeminal neuralgia. Neurology 2009;73:1149–1154.

Preneseno poglavlje iz knjige Bašić Kes V i sur. Neuroimunologija, Medicinska naklada 2015., uz dozvolu

OGLASI
BisolexIbuxin RapidMaxirino
OGLAS
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: