Uvod

Infekcija obično započinje iznenada, tresavicom i vrućicom, lumbalnom boli te mučninom i povraćanjem. Trećina pacijenata ima znakove infekcije donjeg mokraćnog sustava koje karakterizira bolno, učestalo i otežano mokrenje.

Pijelonefritis je bakterijska infekcija jednog ili oba bubrega. Najčešći uzročnik infekcija bubrega je E. coli, bakterija koja se normalno nalazi u debelom crijevu, a uzrokuje 90% vanbolničkih te 50% bolničkih infekcija bubrega.

Infekcije obično nastaju kad bakterije migriraju iz anusa prema mokraćnoj cijevi, duž mokraćne cijevi u mokraćni mjehur pa opet uzlazno, prema bubregu. Infekciji pridonose stanja koja sprječavaju nesmetan protok mokraće, kao što su kamenci urotrakta, povećanje prostate ili vraćanje mokraće iz mjehura u mokraćovode (vezikoureteralni refluks).

Infekcija obično započinje iznenada, tresavicom i vrućicom, lumbalnom boli te mučninom i povraćanjem. Trećina pacijenata ima znakove infekcije donjeg mokraćnog sustava koje karakterizira bolno, učestalo i otežano mokrenje. Pijelonefritis može biti akutni i kronični, a oba oblika mogu završiti zatajenjem bubrega.

Dijagnoza se postavlja nalazom urinokulture i uz pomoć UZV-a ili CT-a abdomena (radi dokaza urolitijaze).

Liječenje započinje empirijski, antibiotikom bez dokaza o uzročniku infekcije (E.coli 90%), a po dostupnosti nalaza urinokulture (za dan-dva) liječenje se može nastaviti istim ili antibiotikom prema antibiogramu.

Prikaz slučaja

Iz anamneze: bolesnica stara 71 godinu, dolazi u naš hitni prijem zbog desnostrane renalne kolike praćene febrilitetom, do 39⁰ C, uz hidronefrozu lijevog bubrega gr. II/III. 

Osobna anamneza: do sada nije teže bolovala, zbog hipertonije uzima peroralni diuretik, alergije negira, zadnjih par dana osjetila bol u leđima s desne strane, uz češće mokrenje i „smrdljiv“, mutan urin.

Urološki status: nalazi hitnog laboratorija: CRP 234, kreatinin 79, L 16,6 sa „skretanjem u lijevo“, u sedimentu dosta L i bakterija; ostali nalazi u granicama normale, a na UZV abdomena hidronefroza desnog bubrega gr. II/III, febrilna do 38,6 ⁰C, uz zimicu i tresavicu.

LS pozitivna desno, trbuh miran.

Hitni MSCT abdomena pokazuje zastojne promjene desnog bubrega, bez uvećanih limfnih čvorova i bez dilatacije uretera. Ostali organi b.o.

Terapija: odmah jepostavljena perkutana nefrostoma pri čemu se dobio mutan urin te je ordinirana kombinacija amoksicilina i klavulanske kiseline intravenski 3×1,2g i.v. i gentamicin 160 mg i.m.

Uz 1500 ml kristaloidnih otopina količina izlučene bistre mokraće na nefrostomu sljedećeg dana iznosi 1200 ml.

Urin se šalje na mikrobiologiju, isto kao i serum. Kliničko stanje idućeg je dana izrazito poboljšano, pacijentica afebrilna. Kontrolni LAB: CRP 175, L 12,8.

Anterogradna pijelografija je pokazala hidronefrotski izmijenjen pijelokalicealni sustav desnog bubrega, bez vidljivih defekata u punjenju.

Nakon par dana, po poboljšanju kliničkog stanja pacijentice, postavlja se JJ stent, Ch 4,7  u desni bubreg. Urinokultura i hemokultura sterilni. Dan kasnije „klema“ se nefrostoma.

Nakon toga pacijentica ima opetovanu desnostranu koliku te joj se ordinira butilbromid amp. N II i.v. i „otklema“ nefrostoma.

Zatim se postavlja trajni kateter i ponovno „klema“ nefrostoma, nakon čega prestaju bolovi.

Po uklanjanju uretralnog katetera opet se javlja kolika. Stoga se mijenja JJ stent i postavlja širi - Ch 6.

Dan nakon postavljanja novog JJ stenta uklanja se kateter, uz ranije „klemanu“ nefrostomu: ovaj put kolika nema, a bolesnica mokri zadovoljavajuće. Dan kasnije uklonjena je nefrostoma, a pacijentica otpuštena na kućnu njegu s JJ stentom u desnom bubregu. LAB: CRP 56; L 9,1.

Kontrola nakon mjesec dana: pacijentica dolazi na kontrolu s urednim LAB nalazima te nalazom E.coli u urinokulturi. UZV uredan, stent uredno pozicioniran.

Ordinira joj se ciprfloksacin 2×500 mg u trajanju 10 dana.

Nakon terapije nalaz urinokulture sterilan.

Kontrola nakon 3 mjeseca: LAB nalazi u granicama normale, osim opetovane E.coli u urinokulturi, uz manje dizuričke tegobe. UZV uredan, stent uredno pozicioniran.

Sada se u terapiju uključuje kombinacija amoksicilina i klavulanske kiseline bid 2×1 g u trajanju 10 dana.

Kontrola nakon terapije: urinokultura sterilna.

Kontrola nakon 3 mjeseca: opetovano LAB nalazi uredni, iz urinokulture je opet izolirana E.coli.

UZV uredan, stent uredno pozicioniran.

Pacijentici se ordinira kombinacija sulfometoksazola i trimetroprima 2×2 tbl. narednih 15 dana uz vađenje JJ stenta.

Kontrola nakon 3 tjedna: urinokultura sterilna, UZV bez dilatacije kanalnog sustava bubrega.

Naručena na kontrolu jednom godišnje uz potreban nalaz UZV abdomena, urinokulturu ×3, sedimenta urina, kreatinina.

Literatura

Priručnik dijagnostike i terapije HLZ, II. izdanje

Campbell-Walsh, Urology:4-volume Set, 10e, Tenth edition

Arhiva Zavoda za urologiju KBC Split