x
x

Renovaskularna hipertenzija - prikaz bolesnika

  Antonela Šarac, dr. med., specijalist interne medicine

  18.10.2016.

Renovaskularna hipertenzija najčešći je uzrok sekundarnog oblika arterijske hipertenzije, a nastaje zbog okluzije bubrežnih arterija. Prikazan je slučaj bolesnika sa ostijalnom stenozom lijeve renalne arterije.

Renovaskularna hipertenzija - prikaz bolesnika

Uvod

Renovaskularna hipertenzija je vrsta sekundarne hipertenzije koja nastaje zbog okluzivne bolesti bubrežnih arterija ili njihovih ogranaka, a može se izliječiti ili poboljšati korekcijom lezije. Lumen arterije mora biti sužen za 60% prije nego okluzija postane hemodinamski značajna.

Epidemiologija

Renovaskularna hipertenzija najčešći je uzrok sekundarnog oblika arterijske hipertenzije, učestalosti 0,1 - 4,4 %

Uzroci renovaskularne hipertenzije s patofiziološkog aspekta

Renovaskularna hipertenzija je oblik arterijske hipertenzije uzrokovan ishemijom bubrega. Zbog smanjene perfuzije aktivira se renin- angiotenzin- aldosteron sustav koji potiče vazokonstrikciju i retenciju soli i vode:

- u 75% slučajeva stenoza renalne arterije posljedica je ateroskleroze  (osobito kod starijih, i to muškaraca),

- u 25% slučajeva uzrok stenoze je fibromuskularna displazija - najčešće kod mladih odraslih osoba (obično žene).

Klinička slika renovaskularne hipertenzije

Na stenozu renalne arterije upućuju slijedeći klinički znakovi:

–      nagli početak hipertenzije u osoba mlađih od 30.god ili starijih od 50 god.

–      maligna hipertenzija

–      rezistentna hipertenzija ( > od 3 lijeka u terapiji)

–      nejasna progresija azotemije u bolesnika starijeg od 50 godina

–      razlika u veličini bubrega >1,5 cm

–      hipokalijemija

–      vaskularni šum u abdomenu s lateralizacijom

–      drugi pokazatelji vaskularne bolesti.

Dijagnostički postupak

–      UZV bubrega - razlika u veličini bubrega > 1,5 cm (kod oko 60-70% bolesnika)

–      Color Doppler renalnih arterija ima primarno mjesto u dijagnostičkom postupku

–      MSCT angiografija renalnih arterija (osjetljivost od 64-99%, a specifičnost od 92-98%)

–      MR angiografija s gadolinijevim kalatom (osjetljivost 100%, specifičnost 96%)

–      DSA renalnih arterija – zlatni standard u morfološkoj dijagnostici promjena na krvnim žilama bubrega

–      Kaptoprilska renografija – prednost u procjeni funkcionalne aktivnosti stenoze, samo kod bolesnika s urednom renalnom funkcijom i GF > 50ml/min;

–      Reninska aktivnost plazme

–      Omjer RAP iz renalnih vena - značenje kod bilateralne stenoze renalnih arterija da se utvrdi koji bubreg signifikantno pridonosi hipertenziji.

Liječenje

Perkutana transluminalna angioplastika s implantacijom stenta jeizbor liječenja kod bolesnika s FMD i aterosklerotskom stenozom;

Medikamentozna terapija - ACE inhibitor je lijek izbora jer je kod renovaskularne hipertenzije stimuliran renin - angiotenzinski sustav, osim kod bilateralne stenoze ili stenoze solitarnog bubrega. Primjena ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora može biti kontraindicirana zbog poremećaja renalne hemodinamike koja dovodi do pogoršanja renalne funkcije. Ovisno o vrijednostima krvnog tlaka, mogu se primjeniti blokatori kalcijevih kanala te diuretici.

Kirurško liječenje stenoze renalne arterije (RA) - rijetko se primjenjuje, a indikacije su: okluzija renalne arterije, aneurizma renalne arterije, okluzivna bolest abdominalne aorte, stenoza grane RA, difuzna lezija RA, restenoza nakon stenta, širina renalne arterije <4 mm

Prikaz bolesnika

Muškarac u dobi od 41 godinu upućen je u nefrološku ambulantu zbog neregulirane arterijske hipertenzije. Prije 10 godina izmjerio je povišen krvni tlak 200/90 mmHg i nije se javio liječniku te nije uzimao antihipertenzivnu terapiju. U navedenom periodu imao je povremene glavobolje koje su se intenzivirale 5 mjeseci pred pregled u nefrološkoj ambulanti.

Nalazi: U EKG-u sinus ritam uz znakove opterećenja lijeve klijetke. 

Na radiogramu srca i pluća uvećana srčana sjena bez uočenih zastojnih promjena.

U laboratorijskim nalazima uredan kreatinin u krvi, kalij blaže snižen 3,8 (3,9- 4,1),   povišen aldosteron.

Na fundusu oka: hipertonične promjene 3. stupnja, bez znakova krvarenja.

Dopplerom renalnih arterija: Lijevo snižena renalna vaskularna rezistencija, RI 0,4. Indirektno sumnja na stenozu lijeve renalne arterije.

MR angiografija renalnih arterija: upućuje na signifikantnu stenozu lijeve renalne arterije u duljini od 1,3 cm.

Učinjena PTA RA uočena 80 % ostijalna stenoza lijeve renalne arterije te nakon vodećeg katetera postavljena žica vodilja i balonom šireći stent u područje stenoze lijeve RA.

Postiintervencijski kontrolni Doppler renalnih arterija: zadovoljavajuća renalna vaskularna rezistencija, RI 0,66 kao i PSV LRA.

Primijenjena terapija ACE inhibitorom uz blokator kalcijevih kanala, blokator alfa adrenergičkih receptora, blokator imidazolinskih receptora, indapamid  te dvojna antiagregacijska terapija klopidogrelom i acetilsalicilnom kiselinom.


Rasprava

Kod prikazanog slučaja bolesnika dijagnostičkom obradom utvrđena je 80% ostijalna stenoza lijeve renalne arterije uz posljedično povišenu razinu aldosterona i hipokalijemiju. Nakon učinjene PTA lijeve renalne arterije s implantacijom stenta prate se uredni parametri bubrežne funkcije, reducirana je antihipertenzivna terapija te su primijenjeni ACE inhibitor uz blokator kalcijevih kanala, indapamid te dvojna antiagregacijska terapija klopidogrelom i acetilsalicilnom kiselinom u dozi od 75 do 100 mg.

Zaključak

Renovaskularna arterijska hipertenzija je najčešći oblik sekundarne arterijske hipertenzije, a najčešći uzrok je aterosklerotska bolest renalnih arterija. Navedeni su dijagnostički testovi za postavljanje dijagnoze, a osobito treba naglasiti važnost Dopplera renalnih arterija koji ima primarno mjesto u dijagnostici. Cilj liječenja je kontrola krvnog tlaka, očuvanje bubrežne funkcije i prevencija kardiovaskularnih komplikacija.

Literatura

  1. G. Mancia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of hypertension 2013, 31: 1281-1357
  2. Jelaković B, Kuzmanić D, Miličić D, Reiner Z, Aganović I, Bašić-Jukić N et al. Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije. Praktične preporuke Hrvatske radne skupine i osvrt na smjernice ESH-ESC 2007. Liječ Vjesn 2008;130:115-32.
  3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2007;147(11):783-786
  4. Brkljačić B. Vaskularni ultrazvuk Medicinska naklada Zagreb, 2010:268-274
  5. Conlon PJ e al. Renal survival probability in renovascular stenosis. J Am Soc. Nephrology 1998;9:252-256
  6. Thomas MC et al. Fibromuscular hyperplasia:the best indications and the best results of angioplasty. Nephrology, Dial Tranplant.1998;13:1811-1814
  7. Yutan, E.et al. Percutaneus Transluminal revascul. for renal artery stenose, Journal of vascular Surgery 2001;34:685-69
  8. Garovic VD, Kane Gc, Schvartz  Gl. Renovascular hypertension: balancing the controversies in diagnosis and treatment. Clev Clin J Med 2005;72:1135-47.
  9. Gray Bh. Intervention for renal artery stenosis : endovas-cular and surgical roles. J Hypertens 2005;23(suppl 3):

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
BisolexZipantola PROTECTAndol PRO
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECT
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: