Oko 200 milijuna osoba godišnje uzme drogu barem jedanput. Oko 15 milijuna ovisnika drogu uzimaju intravenozno. Oko 17 milijuna osoba uzima kokain, sličan broj je i za heroin.

Ovisnost o opijatima

Ovisnost o opijatima je toliko raširen, težak i značajan poremećaj, te zauzima središnje mjesto u ovisnosti o drogama. Zbog toga često kad kažemo ovisnost o drogama zapravo mislimo na ovisnost o opijatima, a kad kažemo ovisnost o opijatima zapravo mislimo na ovisnost o heroinu. Heroin je droga koja uzrokuje najtežu ovisnost i najveća oštećenja. Uzimanje opijata je relativno često. Npr. više od 1% populacije u zapadnoj civilizaciji je barem jedanput u životu uzelo heroin.

Ovisnost o opijatima je kronična, relapsirajuća bolest jer je prate:

• sveobuhvatne promjene kognitivnog sustava i sustava nagrade u mozgu,
• značajne promjene na neurokemijskoj, molekularnoj i staničnoj razini,
• strukturne promjene mozga koje traju i nakon prestanka uzimanja droga,
• prisilno traženje i zlouporaba droga.

Liječenje ovisnosti

Pravo je pitanje – koji program aktualno odgovara ovisniku.

S obzirom na ovako težak poremećaj, te na činjenicu da su ovisnici mladi ljudi, a da opijatska ovisnost dovodi do teškog oštećenja funkcioniranja na svim područjima, postoje stotine terapijskih programa koji se danas koriste (bolničko liječenje, izvanbolničko liječenje, supstitucijska terapija, detoksikacijski programi, liječenje u komunama, anonimni narkomani i dr.). Česti su prijepori oko toga koji je od ovih programa, bolji, efikasniji, jeftiniji. Jasno je da svaki program odgovara određenom tipu ovisnika (ili još točnije fazi ovisnosti), te je zapravo dilema – koji program preporučiti opijatskom ovisniku netočna. Pravo je pitanje – koji program aktualno odgovara ovisniku.

Cilj i principi u liječenju opijatskih ovisnika

Cilj terapijskih postupaka je:

• Povećanje preživljavanja
• Povećanje ostanka u tretmanu
• Smanjenje uzimanja ilegalnih droga
• Smanjenje širenja hepatitisa i HIV-a
• Smanjenje kršenja zakona
• Povećanje zaposlenosti ovisnika

Važni principi u liječenju opijatskih ovisnika su:

• Ovisnost je kompleksna, ali „izlječiva” bolest
• Nijedan tretman ne odgovara svima
• Najvažnije – ostati dovoljno dugo u tretmanu
• Lijekovi su važan element
• Detoksikacija – samo početak tretmana

Što je uspješan tretman?

Prema našem dugogodišnjem kliničkom iskustvu uspješan tretman se može očekivati ako bude:

• Intenzivan
• Dovoljno dug (da se promjene stavovi i ponašanje)
• Sveobuhvatan (s pokrivanjem svih problematičnih područja ovisnikovog života)
• S uključivanjem obitelji
• S uključivanjem grupa za samo-pomoć
• Prilagođen kulturalnim i socioekonomskim uvjetima
• Integriran u lokalnu zajednicu i sustav zdravstvene skrbi
• S obveznim aftercare-om kao dijelom integralnog tretmana
• S posebnom pozornošću usmjerenom prema komorbiditetnoj problematici

Kombinirano liječenje opijatske ovisnosti

U tretmanu opijatske ovisnosti intenzivno se koriste farmakoterapija, psihoterapija i socioterapija. Vrlo je značajna supstitucijska terapija u kojoj se uglavnom koriste metadon i buprenorfin.

Metadon

Zamjena heroina metadonom dovodi do eliminacije ili barem redukcije uzimanja droge, smanjenja kriminalne aktivnosti ovisnika, te do poboljšanja stanja ovisnika na svim područjima.

Metadon je sintetski opioid agonist μ opiodnih receptora koji se široko koristi u liječenju opijatske ovisnosti. Otkriven je 1937. godine u Njemačkoj, a počeo se koristiti nakon Drugog svjetskog rata. S obzirom da ima djelovanje slično heroinu koristi se u terapijskim programima kratke i duge detoksikacije, te supstitucije.

Kad se počeo upotrebljavati u supstitucijskoj terapiji euforično je označen kao „kamen mudrosti“, ali se euforija brzo stišala i psihijatri su se uskoro podijelili u dvije skupine; za i protiv metadona. Npr. u Rusiji je metadon ilegalan. Metadon ima velike i brojne prednosti u odnosu na heroin. Zamjena heroina metadonom dovodi do eliminacije ili barem redukcije uzimanja droge, smanjenja kriminalne aktivnosti ovisnika, te do poboljšanja stanja ovisnika na svim područjima. Ali, raširena je zlouporaba i tog lijeka. Najčešće se zlorabi na način da ga ovisnici uzimaju intravenozno, da uzimaju količine koje su veće od propisanih od strane liječnika, na ulici ga prodaju i mijenjaju za druge droge.

Buprenorfin

Buprenorfin je polusintetski opioid koji se koristi u liječenju opijatske ovisnosti. Buprenorfin je parcijalni agonist μ receptora i antagonist ĸ receptora. U RH je u upotrebi od 2004. godine. Koristi se u liječenju opijatske ovisnosti i ima nekoliko prednosti u odnosu na metadon. Mogućnost predoziranja buprenorfinom znatno je manja od mogućnosti predoziranja metadonom. Buprenorfin blokira djelovanje drugih opijata npr. heroina. Zbog svoje sigurnosti omogućuje liječnicima opće medicine tjedno izdavanje odnosno ne zahtjeva neposrednu kontrolu primjene. Sigurnost primjene buprenorfina jedna je od glavnih prednosti ovoga lijeka što je značajan napredak u supstitucijskom liječenju ovisnosti. U Francuskoj je uveden kao supstitucijska terapija 1996. godine i smanjio je smrtnost opijatskih ovisnika za više od 90%.

Važne karakteristike buprenorfina su:

• na receptor se veže čvršće od većine drugih opijatnih agonista i antagonista
• sporo se spaja i razdvaja od receptora
• dugotrajno djelovanje, manja opasnost od fizičke ovisnosti i blaži fiziološki simptomi ustezanja nego kod čistih agonista

Buprenorfin se daje:

• 4-6 sati od posljednjeg uzimanja heroina
• >24 sata od posljednje niske doze (<40mg) metadona
• >36 sati od posljednje umjerene doze (>40mg) metadona

Dok za metadon vrijedi pravilo „Start low go slow“ (kreni s malom dozom i polako povećavaj dozu), za buprenorfin vrijedi pravilo „Start low go fast“ (kreni s malom dozom i brzo je povećavaj).

Preporučena shema je:

1. dan – do 8 mg

2. dan – 8-16 mg

3. dan – 16-24 mg

Doza održavanja  - 16 – 24 mg

Nuspojave buprenorfina su relativno blage, a opasno je:

• IV uzimanje buprenorfina
• istovremeno uzimanje visokih doza buprenorfina i benzodijazepina
• istovremeno uzimanje buprenorfina i alkohola

Dosada su poznata samo dva slučaja predoziranja buprenorfinom.

Zaključak

1. U terapiji opijatske ovisnosti rezultati su izvrsni ako postoji adekvatna kombinacija lijekova i psihosocijalnih intervencija.

2. Buprenorfin je toliko značajan u liječenju opijatske ovisnosti da se slobodno može reći da je uvođenje buprenorfina u terapiju promijenilo epidemiološku sliku i tijek opijatske ovisnosti.

Literatura

1. Bagarić A., Goreta M. Psihijatrijsko vještačenje ovisnika o drogama i kockanju. Medicinska naklada, Klinika za psihijatriju Vrapče. Zagreb. 2012.
2. Bagarić A. Šalamon S. Bolničko i vanbolničko liječenje ovisnika. 3. hrvatski psihijatrijski kongres. Osijek. 2002.
3. Dufton JH, Marshall RE. Substance misuse. In: Bailey S, Dolan M, eds. Adolescent forensic psychiatry. London: Arnold; 2004. str. 164-178.
4. Haas E. Selbstheilung durch Drogen. Zur Psychoanalyse der Drogenabhängigkeit von Jugendlichen. Frakfurt am Main: Fischer Verlag; 1974.
5. Miller S, ed. Principles of Addictions and the Law. Boston-New York: Elsevier; 2010.
6. Nutt DJ, King LA, Saulsbury W, Blakemore C. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. Lancet. 2007; 369: 1047-1053.
7. Skender L, Karacic V, Brcic I, Bagaric A. Quantitative determination of amphetamines, cocaine and opiates in human hair by gass chromatography/mass spectrometry. Forensic Sci int. 2002 feb, 18; 125 (2-3): 120-6.
8. UNODOC. World Drug Report 2010 (United Nations Publication, Sales No. E.10.XI.13).