x
x

Multipli mijelom – dijagnostički postupak

  Prof. dr. sc. Damir Nemet

  14.04.2016.

Dijagnoza simptomatskog multiplog mijeloma (MM) temelji se na prisutnosti monoklonskog proteina (M-proteina) te značajnoj infiltraciji koštane srži s ≥ 10% klonskih plazma stanica, uz znakove oštećenja organa koji se manifestiraju povišenim serumskim kalcijem (>2.65 mmol/L), bubrežnom insuficijencijom (serumski kreatinin >177 mmol/L), anemijom (hemoglobin < 100 g/L ili 20 g/L ispod normale) te litičkim lezijama kostiju ili osteoprozom utvrđenim rendgenskim, CT, ili PET-CT snimanjem (tzv. CRAB kriteriji)

Multipli mijelom – dijagnostički postupak

Mijelomske stanice u većini slučajeva stvaraju znatne količine iste klase imunoglobulina (monoklonalni protein, M komponenta ili paraprotein). Specifični M protein razlikuje se od pacijenta do pacijenta, dok je u jednog bolesnika on uvijek isti. U elektroforezi serumskih proteina  ili proteina urina M protein se uvijek pojavi kao šiljak u nekom dijelu krivulje (Slika 1.).

Slika 1. Krivulja elektroforeze proteina. Slovom γ (gamma) i strijelicom označen je dio u krivulji gdje se najčešće pojavljuju imunoglobulini (tzv. gama globulini): a) normalan nalaz, b) smanjenje kod urođenih i stečenih deficita imunoglobulina, c) poliklonska hipergamaglobulinemija (povećana količina svih gamaglobulina) u bolesnika s cirozom jetre, d) monoklonski protein (M komponenta) IgGκ u bolesnika s multiplim mijelomom

Laboratorijske pretrage

Postoji više smjernica za dijagnostiku i obradu bolesnika sa sumnjom na multipli mijelom (M, uključujući NCCN (NCCN MM), EMN (1), ESMO (2) i IMWG (3) smjernice.

Jedan dio pretraga služi  utvrđivanju dijagnoze bolesti. Druge se provode da bi se procijenila proširenost (stadij) bolesti te eventualno procijenila prognoza, što bi moglo utjecati na izbor liječenja. Konačno, njima se utvrđuju i komplikacije bolesti koje treba jednako savjesno liječiti kao i samu tumorsku bolest.

Laboratorijske pretrage koje se preporučuju u evaluaciji bolesnika sa sumnjom  na MM uključuju kompletnu krvnu sliku, biokemijske pretrage za procjenu funkcije i oštećenja parenhimskih organa te elektrolitskih i metaboličkih abnormalnosti, elektroforezu proteina seruma i urina s imunofiksacijom, beta 2 – mikroglobulin koji je važan prognostički parametar, određivanje mliječne dehidrogenaze (LDH) koja može odražavati količinu tumora, kvantitativno određivanje koncentracije imunoglobulina (IgG, IgA, IgM, a u posebnim situacijama IgD) te određivanje količine slobodnih lakih lanaca u serumu (Tablica 2.) (NCCN MM, 1, 2, 3). Određivanje C-reaktivnog proteina može biti od koristi, ali nije obavezno. U slučaju da simptomi ukazuju na hiperviskozni sindrom korisno je određivanje viskoziteta seruma, iako se već na temelju koncentracije ukupnih proteina i M-proteina može razjasniti stanje.  

Od bitne važnosti su aspiracija i biopsija koštane srži koje se evaluiraju morfološki, imunohistokemijski i imunofenotipizacijom (protočnom citometrijom) čime se dokazuje prisutnost aberantnih, monoklonskih plazma stanica (Slike 2 do 5). Veliko prognostičko značenje imaju citogenetske analize, uključujući klasičnu analizu metafaznog kariograma te molekularnu tehniku fluorescentne in situ hibridizacije (FISH). Preporuča se ispitivanje  najznačajnijih kromosomskih abnormalnosti koje imaju prognostičko značenje, a to su amplifikacija krormosoma 1, 17p13 delecija, te translokacije t(4;14) i t(14;16) (NCCN MM 1, 2).

 

Slika 3. Imunohistokemijsko bojenje koje pokazuje izraziti pozitivitet na površinski biljeg CD138 u koštanoj srži bolesnika s multiplim mijelomom (Ljubaznošću dr. sc. Ivane Ilić i dr. sc. Snježane Dotlić)

Slika 4a. Imunohistokemijsko bojenje na kapa (lijevo)  i lambda (desno) lake lance koje pokazuje izraziti pozitivitet za kapa lake lance i negativitet za lambda lake lance u koštanoj srži bolesnika s multiplim mijelomom. Vidljiva je restrikcija kapa lakih lanaca što dokazuje da se radi o klonalnoj proliferaciji plazma stanica, a ne o reaktivnom procesu (Ljubaznošću dr. sc. Ivane Ilić i dr. sc. Snježane Dotlić)

Slika 4b. Vidljiva je restrikcija kapa lakih lanaca što dokazuje da se radi o klonalnoj proliferaciji plazma stanica, a ne o reaktivnom procesu (Ljubaznošću dr. sc. Ivane Ilić i dr. sc. Snježane Dotlić)

Slika 5. Imunofenotipizacija stanica koštane srži s  određivanjem tri karakteristična biljega aberantnih, malignih plazma stanica (CD45, CD 138 i C56) u bolesnika s multiplim mijelomom. Crveno su označene aberantne plazma stanice (CD45-CD56+CD138+). Plavo su označenje normalne plazma stanice.  (Ljubaznošću prof.dr.sc. Drage Batinića i dr. sc. Klare Dubravčić).

Slikovne metode za dokazivanje koštanih promjena

Nadalje, u obradi bolesnika s MM koriste se slikovne metode za dokazivanje koštanih promjena, prvenstveno litičkih promjena na skeletu i infiltracije koštane srži ili ekstramedularnih mjesta tumorom (Slike 6 do 12). Obično rendgensko snimanje skeleta i dalje se koristi za okrivanje litičkih lezija kostiju i osteopenije/osteoporoze, no znatno je manje pouzdano  u detekciji skeletnih lezija od novijih slikovnih metoda kao što su  CT, MRI, ili PET. 

Slika 6. Radiološka snimka glave bolesnika s multiplim mijelomom. Vide se dva osteolitička žarišta. (Ljubaznošću dr. Martine Morić Perić)

Novije metode otkrivaju promjene na skeletu i/ili infiltraciju koštane srži mijelomom i  kada je rendgenski nalaz kostiju normalan (1. NCCN MM; ESMO 2013. 3). MRI je naročito korisna metoda za otkrivanje infiltracije koštane srži tumorom i otkrivanje manjih fokalnih lezija, što je uključeno i u kriterije za dijagnozu simptomatskog mijeloma, te za procjenu paraspinalnog i epiduralnog zahvaćanja bolešću (4).  Zbog toga se preporuča u svih bolesnika s asimptomatskim (šuljajućim) MM pri postavljanju dijagnoze učiniti MRI cijelog tijela.

Slika 7. Rtg torakalne kralježnice: anteklinasto oblikovani trupovi kralježaka Th6-Th11, bez znakova kondenzacije koštane strukture (Ljubaznošću dr. Martine Morić Perić)

Dijagnoza ekstramedularnog plazmocitoma postavlja se biopsijom zahvaćene kosti ili tkiva. 

Slika 8. MSCT torakalne kralježnice: multipla osteolitička žarišta trupova svih prikazanih kralježaka uz kolaps trupova Th7 i Th8 (Ljubaznošću dr. Martine Morić Perić)

Slika 9. MSCT lumbalne kralježnice: multipla osteolitička žarišta, kolaps L1 kralješka. Veće osteolitičko žarište u trupu L3 kralješka koje prominira u prednji arahnoidalni prostor, bez reperkusije na duralnu vreću. Značajnije redukcije lumena spinalnog kanala se ne nalazi. Osteolitičko žarište L5 desno u kontaktu s pripadajućim korijenom živca na nivou iv. otvora (Ljubaznošću dr. Martine Morić Perić)

Slika 10. PET-CT pokazuje pojačani pozitivitet u lumbalnoj kralježnici i sakrumu (L4, L5, i S1), obostrano u kostima zdjelice, vratu i glavi femura , a također pokazuje i tri mala područja FDG pozitiviteta u jetri i naznačeni pozitivitet u plućima.  Magnetnom rezonancom potvrđeni su ovi nalazi,  izuzev nalaza u plućima.   

Slika 11. PET-CT snimka koja pokazuje solitarnu tumorsku tvorbu u lijevoj natkoljenici – plazmocitom (56x42x52 mm), SUV 5.1-7.5. Ova pretraga je indicirana u slučajevima kada se sumnja na solitarnu ili ekstramedularnu prezentaciju bolesti. Evolucija bolesti u bolesnika. Radi se o agresivnom, plazmablastičnom tipu bolesti sa zahvaćanjem brojnih organa ekstramedularno. PET CT pokazuje zahvaćenost pluća, jetre, kostiju, mišića, mekih tkiva i peritoneuma. 

Preporučeni laboratorijski testovi u evaluaciji bolesnika s multiplim mijelomom

Tablica 3. Preporučeni laboratorijski testovi u evaluaciji bolesnika sa sumnjom na MM (NCCN MM, 1, 2, 3)

  • Anamneza i status bolesnika, tj. podaci o bolesniku, njegovim smetnjama i detaljan pregled bolesnika
  • Kompletna krvna slika, razmaz periferne krvi,
  • Biokemijske pretrage, uključujući kreatinin i kalcij kojima se procjenjuju funkcija bubrega i moguće komplikacije na drugim organima
  • β2- mikroglobulin, albuminn, LDH, CRP
  • Elektroforeza proteina seruma, imunofiksacija
  • Nefelometrijska kvantifikacija imunoglobulina (IgG, IgA, IgM)
  • Određivanje slobodnih lakih lanaca u serumu
  • Analiza proteina urina, 24-satni urin za elektroforezu i imunofiksaciju, kvantifikacija M komponente u urinu i albuminurije
  • Biopsija koštane srži, citološka i histološka analiza, citogenetika, FISH, imunofenotipizacija
  • Rtg snimke cijelog skeleta, magnetna rezonancija (MRI), pozitronska emisijska tomografija (PET/PET-CT)

Literatura

  1. Engelhardt M, Terpos E, Kleber M, et al; for the European Myeloma Network. European Myeloma Network recommendations on the evaluation and treatment of newly diagnosed patients with multiple myeloma. Haematologica. 2014;99:232-242.
  2. Moreau P, Cavo M, Sonneveld P, et al. Combination of international scoring system 3, high lactate dehydrogenase, and t(4;14) and/or del(17p) identifies patients with multiple myeloma (MM) treated with front-line autologous stem-cell transplantation at high risk of early MM progression-related death. J Clin Oncol. 2014;32:2173-2180.
  3. Palumbo A, Rajkumar SV, San Miguel JF, et al. International Myeloma Working Group consensus statement for the management, treatment, and supportive care of patients with myeloma not eligible for standard autologous stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2014a;32:587-600
  4. Mulligan ME. Imaging techniques used in the diagnosis, staging, and follow-up of patients with myeloma. Acta Radiol. 2005;46:716-724. 

OGLASI
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: