x
x

Psihodinamski aspekti primjene antipsihotika

  Doc.dr.sc. Darko Marčinko, dr.med., specijalist psihijatar - psihoterapeut

  12.12.2015.

Psihijatar u kontekstu psihofarmakoterapije treba predvidjeti i misli i osjećaje bolesnika te graditi pozitivnu terapijsku atmosferu. Jedino pozitivna terapijska atmosfera nudi okvir unutar kojeg bolesnik prihvaća potrebu uzimanja lijeka.

Psihodinamski aspekti primjene antipsihotika

Uvod

Psihodinamika igra značajnu ulogu kod propisivanja psihofarmaka, posebno antipsihotika. Kompleksna povezanost unutrašnje i vanjske psihičke realnosti često je značajno oštećena kod bolesnika koji primaju antipsihotike. Psihijatar u kontekstu psihofarmakoterapije treba predvidjeti i misli i osjećaje bolesnika te graditi pozitivnu terapijsku atmosferu. Jedino pozitivna terapijska atmosfera nudi okvir unutar kojeg bolesnik prihvaća potrebu uzimanja lijeka. Psihodinamika smatra da se u procesu povezivanja unutrašnje i vanjske realnosti zapravo ide prema tzv. 3. poziciji (meta-pozicija), o čemu posebno detaljno govore teorije intersubjektivnosti. Povezanost psihodinamike i psihofarmakoterapije u kontekstu intersubjektivnosti obrađena je u ranijim radovima našeg tima (radovi i knjige navedeni u literaturnim navodima).

Mentalizacija i prementalizacijski modeli

Prema engleskom psihijatru Jeremy Holmesu, mentalizirati znači vidjeti sebe izvana i druge iznutra, na pravi način.

Koncept koji se koristi u objašnjenju psihodinamike propisivanja antipsihotika je mentalizacija. Mentalizacija znači biti svjestan onoga što se događa u našem umu, ali i u umu drugog čovjeka. Prema engleskom psihijatru Jeremy Holmesu, mentalizirati znači vidjeti sebe izvana i druge iznutra, na pravi način. Proces mentaliziranja u kontekstu propisivanja antipsihotika je dvosmjeran. S jedne strane imamo bolesnika čija slika o sebi i svijetu oko sebe nije realna, a s druge strane imamo psihijatra sa svojim mentalnim svijetom. Kod psihičkih bolesnika kojima su indicirani antipsihotici, česti su nezreli oblici mentalizacije – tzv. prementalizacijski modeli. Postoje tri prementalizacijska modela: psihička ekvivalencija, model pretvaranja i teleološki model. 

Psihička ekvivalencija

Ovaj model mentaliziranja prezentira se kao konkretno, rigidno mišljenje, ustrajanje osobe na tome da je uvijek u pravu i da uvijek zna što drugi ljudi misle.

Psihička ekvivalencija znači da ne postoji razlika i granica između unutrašnjeg doživljaja i vanjskog svijeta. Ono što postoji u umu, mora postojati i u realitetu, isto vrijedi i u obrnutom smjeru. Kada se mentalizira na razini psihičke ekvivalencije, osjećaji su prestvarni, ne postoje metafore. Tijelo i njegove funkcije ne mogu se doživjeti metaforički kao izvor emocionalnog života (često postoji doživljaj zarobljenosti u vlastitom tijelu). Ovaj model mentaliziranja prezentira se kao konkretno, rigidno mišljenje, ustrajanje osobe na tome da je uvijek u pravu i da uvijek zna što drugi ljudi misle. Paranoidna hostilnost, kao i grandiozne ideje mogu biti prisutne. Grandioznost se očituje kroz činjenicu da se želja za uspjehom, izjednačava s uspjehom. 

Model pretvaranja

Model pretvaranja (engl. pretend mode), bazira se na činjenici da ne postoji povezanost između vanjskog i unutrašnjeg svijeta, ne postoji „most“ između njih. Primjer je kada osoba obrambeno koristi dug monolog, u kojem se osjećaji opisuju kao nejasni i zbunjujući te se ne mogu povezati s vanjskim svijetom. Tijelo se također može doživjeti nestvarno (često postoji doživljaj tijela kao ljušture, a u podlozi je disocijacija kao obrambeni mehanizam). Pseudomentalizacija je stanje kada afekt ne prati sadržaj verbalnog, nema pravog razumijevanja stvarnosti niti povezanosti stvarnog svijeta s osjećajima. Hipermentalizacija je stanje u kojem osoba ulaže puno psihičke energije i vremena u razmišljanje o tome što drugi ljudi misle ili kako se osjećaju. 

Teleološki model

Teleološki model uključuje pokušaj regulacije mišljenja i osjećaja kroz konkretnu vanjsku promjenu, preko tijela. Primjer je psihotični bolesnik koji se ima potrebu samoozljeđivati. Na taj način, navodi da dobiva trenutno rasterećenje (patološka regulacija afekta i identiteta). U odnosu terapeuta i bolesnika s teleološkim modelom, česta su probijanja terapijskih granica (susreti izvan radnog vremena, potreba za fizičkim kontaktima), što je dijelom povezano i s pokušajima kontrole terapeuta. 

Regije u kojima se odvija mentaliziranje

Neuroznanstvena istraživanja (Frith&Frith, 2003.; Frith&Wolpert, 2004.) pokušavaju povezati elemente mentalizacije s medijalnim prefrontalnim i orbito-frontalnim regijama neokorteksa. Mentaliziranje se odvija najvećim dijelom u prefrontalnim dijelovima mozga, paracingulatnoj areji (Gallagher, Frith, 2003.). Ustanovljena su dva neovisna sistema pobuđenosti, sistem odgovoran za aktivaciju stražnjih moždanih struktura i drugi sistem koji je povezan s optimalnim funkcioniranjem frontalne i povezanih regija. Interakcija ova dva sistema pomaže objasniti inkompatibilnost između, akcijski orijentiranog „borba ili bijeg“ modela funkcioniranja i više kontemplativnog, refleksivnog modela, koji uključuje kapacitet za prepoznavanje i interpretiranje mentalnih stanja sebe i drugih. Tako primjerice kod osoba sa značajnim oštećenjima frontalnih regija, postoji dominacija akcijski orijentiranog modela u ponašanju, uz značajnu disfunkciju mentalizacije. 

Na temelju neuroslikovnih istraživanja, Luyten i suradnici (2011, 2012), opisuju mentalizaciju kroz četiri funkcionalne razlike, a interpretiranje vlastitih i tuđih ponašanja tako može biti:

  1. automatsko (nesvjesno) – kontrolirano (svjesno);
  2. orijentirano na vanjska, fizička stanja - orijentirano na unutrašnja stanja u umu (intencionalna);
  3. orijentirano na sebe – orijentirano na druge;
  4. kognitivni proces – afektivni process.

Utjecaj kontratransfernih osjećaja na propisivanje psihofarmakoterapije

Objavili smo rezultate naših istraživanja, u kojima navodimo kako provođenje obiteljske terapije i psihoanalitičke psihoterapije, utječe na redukciju nasilja prema sebi u rizičnih bolesnika.

Kontratransfer je također bitan kod ordiniranja antipsihotika. Kontratransferni osjećaji, često maskiraju pravu sliku smetnji kod bolesnika. Ono što može pomoći psihijatru prilikom ordiniranja lijekova bolesniku jest prepoznati kontratransferne fenomene (osjećaje koje bolesnik pobuđuje u liječniku). Često neprepoznati i nerazriješeni kontratransferni osjećaji prema bolesniku, mogu utjecati na modalitet ordiniranja terapije. Tako primjerice, ukoliko u kontratransferu postoje naglašeni negativni osjećaji, farmakoterapija može biti drugačija i bespotrebno jača, nego kada su u kontrantransferu negativni osjećaji minimalno prisutni ili ih nema. Isto tako, prenaglašena prisutnost pozitivnih osjećaja u kontratransferu, može rezultirati preslabom farmakoterapijom koja se ordinira tom bolesniku. U radovima našeg tima, koji istražuju vezu psihodinamike i psihofarmakoterapije, većinom kod oboljelih od poremećaja ličnosti i poremećaja hranjenja, naglasili smo ulogu razumijevanja individualne dinamike suicidalne krize, važnost kontinuirane psihoterapije, kontratransfera te prepoznavanja komorbiditeta. Objavili smo rezultate naših istraživanja, u kojima navodimo kako provođenje obiteljske terapije i psihoanalitičke psihoterapije, utječe na redukciju nasilja prema sebi u rizičnih bolesnika. Istražujemo i utjecaj mentalizacije i psihofarmakoterapije na oboljele od poremećaja hranjenja i poremećaja ličnosti. U prethodnih šest knjiga našeg tima, ponudili smo širi pristup problemima suicidalnosti, s posebnim osvrtom na psihopatologiju ličnosti, dijagnozu i liječenje oboljelih od narcističnog poremećaja ličnosti kao i poremećaje prehrane. Isto tako istražili smo dinamiku nasilja i dijaloga, fenomen žalovanja kao i poremećaje ličnosti. Pri tome promatramo povezanost bioloških faktora s poremećajima ličnosti, teorije intersubjektivnosti s psihofarmakoterapijom, kontratransfera u kontekstu rada s teškim bolesnicima kao i kratkih psihoterapija. U ranijim radovima, naglasili smo važnost integracije spoznaja iz psihoterapije s neuroznanstvenim istraživanjima.

Zaključak

Psihijatar kod propisivanja antipsihotika bolesniku, treba raditi na prepoznavanju bolesnikovih razlika unutrašnje i vanjske realnosti. Rad na poboljšanju mentalizacije ide preko terapijskog saveza psihijatra i bolesnika. Kroz međusobno povjerenje, gradi se terapijski savez, unutar kojeg bolesnik dobiva optimalniji model privrženosti (engl. attachment). Navedeno nudi širi okvir (bolesnik vidi sebe i bolest iz više različitih perspektiva) te bolju suradljivost, što u konačnici poboljšava i intrinzičku motivaciju bolesnika vezano uz uzimanje lijeka. Poanta nije u tome da bolesnik samo na svjesnoj razini prihvati uzimanje lijeka, već da iznutra osvijesti potrebu za uzimanjem lijeka koji mu je psihijatar u kojeg ima povjerenje propisao.

Literatura

  1. Allen JG, Bleiberg E & Haslam-Hopwood T. Mentalizing as a Compass for Treatment (White Paper: Houston, TX: The Menninger Clinic, 2003), www.menningerclinic.com.
  2. Frith, C. D., & Wolpert, D.M. (2004). The neuroscience of social interaction: Decoding, imitating and influencing the actions of others. Oxford: Oxford University Press.
  3. Frith, U., & Frith, C. D. (2003). Development and neurophysiology of mentalizing. Mentalizing communities: Part I Vol. 69, No. 4 (Fall 2005) 279 Philosophical Transactions of the Royal Society of London B, Biological Sciences, 358, 459–73.
  4. Gallagher HL, Frith CD: Functional imaging of „theory of mind“. Trends in Cognitive Sciences 2003, 7(2):77-83.
  5. Holmes J. Exploring in Security. Towards an attachment-informed psychoanalytic psychotherapy. Routledge, London and New York (2010).
  6. Luyten P, Blatt SJ. Integrating theory-driven and empirically-derived models of personality development and psychopathology: a proposal for DSM V. Clin Psychol Rev 2011;31(1):52-68.
  7. Luyten P, Fonagy P, Lowyck B,Vermote R. (2012). Assessment of Mentaliza- tion. In A.W. Bateman, P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice (pp. 43–65). Arlington: American Psychiatric Publishing.
  8. Marčinko D, Rudan V, Begić D. Psihoterapija u eri neuroznanosti. Socijalna psihijatrija 2005; 3:117-21.
  9. Marčinko D, Skočić M, Sarić M, Popović-Knapić V, Tentor B, Rudan V. Counter- transference in the therapy of suicidal patients – an important part of integrative treatment. Psychiatr Danub 2008; 20(3):402-5.
  10. Marčinko D & Bilić V. Family therapy as addition to individual therapy and psychopharmacotherapy in late adolescent female patients suffering from borderline personality disorder with comorbidity and positive suicidal history. Psychiatria Danubina 2010; 22:211-4.
  11. Marčinko D, Bilić V, Pivac N, Tentor B, Franić T, Lončar M, Medjedović Marčinko V, Jakovljević M. Serum cholesterol concentration and structured individual psychoanalytic psychotherapy in suicidal and non-suicidal male patients suffering from borderline personality disorder. Coll Antropol 2011;35(1):219-23.
  12. Marčinko D. Intersubjectivity and psychopharmacotherapy in the treatment of chronically suicidal patients. Psychiatr Danub. 2011;23(3):325-7.
  13. Marčinko D i sur. “Suicidologija”, Medicinska naklada, Zagreb, 2011.
  14. Marčinko D, Jakšić N, Skočić M, Franić T. Mentalization and psychopharmacotherapy in patients with personality and eating disorders. Psychiatr Danub. 2013;25(3):320-3.
  15. Marčinko D i sur. “Poremećaji hranjenja: od razumijevanja do liječenja”, Medicinska naklada, Zagreb, 2013.
  16. Marčinko D, Rudan V i sur. Narcistični poremećaj ličnosti i njegova dijagnostička opravdanost – doprinos međunarodnoj raspravi, Medicinska naklada, Zagreb, 2013.
  17. Marčinko D, Jakovljević M, Rudan V i sur. Poremećaji ličnosti: stvarni ljudi, stvarni problemi. Medicinska naklada, Zagreb, 2015.
  18. Marčinko D. Psychodynamic and psychopharmacotherapy in the treatment of difficult patients with personality and eating disorders. Psychiatr Danub 2015;27(3):334-7.
  19. Rudan V, Marčinko D i sur. Od nasilja do dijaloga, Medicinska naklada, Zagreb, 2014.
  20. Rudan V, Marčinko D i sur. Žalovanje, Medicinska naklada, Zagreb, 2014.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxirinoZipantola PROTECTGastal
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: