x
x

Nove peroralne antikoagulancije i krvarenje iz probavnog sustava

  prof. dr. sc. Neven Ljubičić, dr. med., specijalist internist-gastroenterolog

  15.09.2015.

Učestalost krvarenja tijekom terapije NOAC nije poznata. Međutim, ako usporedimo učestalost krvarenja iz probavnog sustava u bolesnika na terapiji antagonistima vitamina K s onima koji su uzimali NOAC, jasno se vidi da je učestalost epizoda krvarenja u bolesnika koji su uzimali NOAC značajno veća.

Nove peroralne antikoagulancije i krvarenje iz probavnog sustava

Uvod

Registracijom novih peroralnih antikoagulancija (NOAC) poput dabigatrana, rivaroksabana ili apiksabana pred gastroenterolozima je, nedvojbeno, novo poglavlje vezano uz krvarenja iz probavnog sustava. Najčešća indikacija za primjenu NOAC ponajprije je prevencija tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija (1).

Krvarenje iz probavnog sustava

Učestalost krvarenja, ponajprije iz gornjeg dijela probavnog sustava, tijekom terapije NOAC nije poznata. Ako usporedimo učestalost krvarenja iz probavnog sustava u bolesnika na terapiji antagonistima vitamina K s onima koji su uzimali NOAC, jasno se vidi da je učestalost epizoda krvarenja u bolesnika koji su uzimali NOAC bila i do 30% veća (2). Za razliku od epizoda krvarenja u bolesnika koji su na terapiji antagonistima vitamina K ili heparinom, gdje na relativno jednostavan način možemo mjereći PV i INR, odnosno APTV brzo selekcionirati one bolesnike koji imaju signifikantnu lijekom izazvanu koagulopatiju koju možemo relativno brzo korigirati, kod primjene NOAC standardni testovi zgrušavanja nisu od tolike koristi. Puno su specifičniji testovi poput razrijeđenog trombinskog vremena (DTV) za dabigatran ili određivanje anti-Xa kod primjene rivaroksabana ili apiksabana (3).

Kod svake sumnje na krvarenje endoskopija je indicirana kao dijagnostička, ali u velikoj većini slučajeva i terapijska metoda. Bez obzira na hemostatsku metodu koja će biti korištena, uvijek treba imati na umu činjenicu da zbog precipitacije NOAC na određenoj leziji, primjerice ulkusu, može doći do produljenog krvarenja što može kompromitirati hemostatsku tehniku koja je korištena (4). U tom smislu, novi endoskopski modaliteti poput hemostatskog praha čine se dobrodošlom alternativom (5).

Podataka o povoljnom terapijskom učinku primjene inhibitora protonske crpke (IPP) u bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava tijekom terapije NOAC – nema.Ipak, „per analogiam“ sa slučajevima u kojih je krvarenje iz ulkusa želuca i/ili dvanaesnika bilo povezano s uzimanjem antagonista vitamina K, parenteralna primjena IPP u kontinuiranoj infuziji je preporučljiva.

Za razliku od antagonista vitamina K, NOAC nemaju antidota. Upravo stoga, posebice u stanjima kada je krvarenje profuzno, a život bolesnika ugrožen, osim prekida terapije NOAC treba razmisliti i o drugim mjerama korekcije koagulacijskih parametara i uspostave koagulacijske hemostaze (Tablica 1) (6,7). Nažalost, za veliku većinu preporuka prikazanih u Tablici 1. nema pravih podataka i uglavnom se radi o anegdotalnim studijama. 

Tablica 1. Preporuke za liječenje signifikantnog krvarenja povezanog s terapijom novim peroralnim antikoagulancijama (NOAC)

Preporuke:

  1. Restriktivna transfuzija – svježe smrznuta plazma (SSP) bez učinka
  2. Odrediti razinu koagulopatije
  3. Prestanak terapije s NOAC – razmotriti terapiju antagonistima vitamina K
  4. Endo-hemostaza i primjena IPP u kontinuiranoj infuziji
  5. U teškim krvarenjima razmotriti primjenu koncentrata protrombinskog kompleksa (PCC)
  6. U slučajevima krvarenja koja se ne mogu kontrolirati razmotriti primjenu rekombinantnog faktora VIIa i u slučaju dabigatrana hemodijalizu

 

Prekid terapije NOAC

Jedno od izuzetno važnih pitanja je treba li prekinuti terapiju NOAC. Odluka o prekidu terapije NOAC treba biti individualna na način da moramo pažljivo „izvagati“ rizik tromboembolije na jednoj strani i rizik krvarenja na drugoj strani. Sigurno je da ako pred sobom imamo bolesnika s krvarećim ulkusom koji je stariji od 65 godina, koji je aktivno krvario i uz znakove šoka ima značajan komorbiditet, prekid terapije NOAC biti će opravdan. Nažalost, pokušaji u kojima se prekid terapije NOAC nastoji premostiti primjenom heparina nemaju nikakvo uporište jer naprosto dokaza o učinkovitosti heparina kao supstituciji terapije NOAC nema. Možda je razumnije terapiju nastaviti antagonistima vitamina K koji su sigurniji izbor.

 

Recenzent: Prof. dr sc. Radovan Vrhovac, redoviti profesor Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za unutarnje bolesti KBC Rebro, Zagreb

Literatura

  1. Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Tromb Haemost 2011; 9 (Suppl 1):12-19.
  2. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding - A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013; 145:105-112.
  3. Mani H, Rohde G, Stratmann G, et al. Accurate determination of rivaroxaban levels requires different calibrator sets but not addition of antithrombin. Tromb Haemost 2012; 108:191-198.
  4. Sung JJ. Chapter 3. Gastrointestinal bleeding: Antiplatelets and anticoagulants. In: Gastrointestinal bleeding. Sung JJ, Kuipers EJ, Barkun AN. (eds). 2 edn. Wiley-Blackwell, London 2012.
  5. Holster IL, Kuipers EJ, Tjwa ET. Hemospray in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage in patients on antithrombotic therapy. Endoscopy 2013; 45:63-66.
  6.  Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124:1573-1579.
  7. Godier A, Miclot A, Le Bonniec B, et al. Evaluation of prothrombin complex concentrate and recombinant activated factor VII to reverse rivaroxaban in a rabbit model. Anesthesiology 2012; 116:94-102.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTAndol PROGastal
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECT
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: