Oralni lihen ruber (OLR) predstavlja ozbiljan zdravstveni problem jer za razliku od lezija na koži, lezije mukoznog lihena rubera mogu transformirati u oralni planocelularni karcinom (OSCC). Zbog toga se OLR prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) ubraja u oralne prekanceroze (1). Za smanjenje morbiditeta i mortaliteta od OSCC od velikog je značaja rana dijagnostika OLR-a, adekvatna terapija i redovito praćenje bolesnika.

Lihen ruber (LR) je bolest koja zahvaća kožu i sluznice. Na koži se klinički manifestira u vidu plosnatnih poligonalnih lividnih papula ili plakova promjera 0,5-8 cm, s bijelim strijama ili točkama na površini, poznatim pod imenom Wickhamove strije. Na koži primarno zahvaća fleksorne površine laktova, koljena, distalnu trećinu donjih ekstremiteta, abdomen, sakrokokcigealnu regiju, genitalije i nokte (2).
Lezije LR-a pojavljuju se na sluznici češće nego na koži i pacijentima donose veću nelagodu, što uključuje bol i osjećaj pečenja. Usna šupljina je najfrekventnije zahvaćena, ali su lezije opisne i na sluznici nosne šupljine, genitalija, farinksa, larinksa, ezofagusa, želuca, kolona, anusa, konjunktive, uretre i mokraćnog mjehura (3-5).
OLR je važna klinička manifestacija LR-a koja može prethoditi ili biti pridružena kožnim manifestacijama, a može biti i jedina manifestacija bolesti.

LR zahvaća 0,5-1% populacije i javlja se u svim etničkim skupinama (6). S obzirom na sklonost pojavljivanja, razvija se tijekom srednje i starije životne dobi, mada je prikazano i nekoliko slučajeva kod djece i adolescenata (7). Među oboljelima ženska populacija čini 54-67% (8, 9).
OLR je prisutan u cijelom svijetu s prevalencijom od 0,1-4% (5, 10, 11). Pacijenti koji boluju od kožnog LR-a u 50-77% slučajeva imaju i oralne manifestacije, a u 20-30% slučajeva OLR je izolirana manifestacija LR-a (2, 8).

U stručnoj literaturi se navodi mnoštvo potencijalnih predisponirajućih čimbenika. Djeluju kao promotori razvoja OLR-a mehanizmom indukcije strukturnih promjena površine keratinocita. Najčešće se spominju virusi, lijekovi i zubni materijali.

Značaj genetičkih čimbenika u etiopatogenezi LR-a temelji se na pojavnosti obiteljskih slučajeva (12, 13) i mogućoj povezanosti neobiteljskih slučajeva bolesti s određenim antigenima HLA (14).
Od obiteljskog LR, za razliku od neobiteljskog, obolijevaju osobe mlađe životne dobi, a bolest je intenzivnija i s većim brojem lezija. Bolesnici često imaju ekspresiju antigena HLA-B7. Prema Copemanu i suradnicima obiteljski LR bi se trebao smatrati posebnim patološkim entitetom (15).
Genetska predispozicija za neobiteljski OLR povezuje se, dakle, s ekspresijom antigena HLA. Rezultati istraživanja povezanosti OLR-a i ekspresije antigena HLA su vrlo raznoliki, ovisno o populaciji ljudi uključenih u studije (16).
Unatoč tome što do danas nije konačno razotkrivena imunogenetička podloga neobiteljskih slučajeva OLR-a, u relevantnoj literaturi je objavljeno da su pronađene različite HLA asocijacije.
Ispitivanja antigena HLA i eventualne genetske predispozicije za nastanak OLR-a provedena su i na hrvatskoj populaciji i pronađeno je da antigeni HLA: Aw19, A28, B 15, B 18 i HLA-DR3 i HLA-DR4 mogu biti u pozadini OLR-a (17-19).

Mnogo se raspravljalo u literaturi o povezanosti OLR-a i stomatoloških materijala, naročito amalgamskih ispuna. Mnogi autori ipak te lezije smatraju lihenoidnim reakcijama (6, 20, 21). Između nekoliko metala koji se nalaze u amalgamskim ispunima, metali koji dolaze iz žive bili su najčešće sugerirani uzroci reakcija koje oponašaju ili jesu OLR (22).
U ekstremnim slučajevima vrlo čestih egzacerbacija bolesti uobičajeno je zamijeniti amalgamske i zlatne nadomjestke bolesniku (pa čak i ukoliko su patch testovi negativni) jer su kod nekih bolesnika lezije regredirale tek nakon zamjene tih nadomjestaka, pa čak i kada su bile daleko od lezija (23).

Vrlo često na sluznici usne šupljine mogu se vidjeti različite nuspojave uzimanja lijekova, u svim dobnim skupinama, u vidu vrlo različitih kliničkih slika. Nuspojave lijekova na sluznici usne šupljine većinom su nespecifične. Međutim, ponekad mogu klinički oponašati neku specifičnu bolest kao što je OLR.
Kao potencijalni uzroci erupcija koje izgledaju kao OLR, tj. lihenoidnih lezija na oralnoj sluznici navode se mnogi lijekovi: soli zlata, diuretici, tiazidi, penicilamin, beta blokatori, salicilna kiselina, fenotiazini, litij, lorzepam, ketokonazol, streptomicin, vakcine, nesteroidni protuupalni lijekovi i inhibitori angiotenzin-konvertaze (24-26). Čak i lijekovi kao što su primjerice dapson i tertraciklini, a koji imaju potencijalno blagotvorni terapijski učinak u smislu sanacije OLR-a, mogu uzrokovati erupciju lihenoidnih lezija na oralnoj sluznici (27).

Simultano prisustvo dijabetes melitusa, hipertenzije i OLR-a kod jednog bolesnika zove se Grispanov sindrom. Bazirano na istraživanjima koja opovrgavaju povezanost OLR s dijabetes melitusom i hipertenzijom, danas postoji mišljenje, da je OLR u Grispanovom sindromu zapravo lihenoidna reakcija nastala kao nuspojava medikamentozne terapije hipertenzije i dijabetesa (28).

Dobro kontrolirane studije pokazale su da postoji povezanost između kroničnih bolesti jetre i OLR-a. S OLR-om povezivale su se bolesti jetre, kao što su infekcija HCV-om, Wilsonova bolest, hemokromatoza, deficijencija -antitripsina i primarna bilijarna ciroza (5, 29). Epidemiloška istraživanja provedena su i na hrvatskoj populaciji i dokazano je da su bolesti jetre, kronični aktivni hepatitis i primarna bilijarna ciroza, potencijalni etiološki čimbenik u nastanku OLR-a. (30,31).
Mnogi autori smatraju da je OLR zapravo ekstrahepatička manifestacije kroničnog aktivnog hepatitisa povezanog s virusnim uzročnicima kao što su CMV, EBV i HCV. Od infekcija uzrokovanih tim virusima, u literaturi se kao potencijalni čimbenik u etiopatogenezi OLR-a najčešće spominje infekcija HCV-om. Rezultati o involviranosti HCV u etiopatogenezi OLR-a su kontroverzni (32-36). Neki autori smatraju da HCV nije nužan niti dovoljan da sam inicira autoimunološko zbivanje koje dovodi do OLR-a. Kako se kod oboljelih od LR-a mogu u kožnim lezijama (ali ne i u krvi) detektirati limfociti CD4+ i CD8+ specifični za HCV, čini se da je virus uključen u patogenezu LR-a samo kao doprinoseći čimbenik (37).

U literaturi postoje podaci da su crijevne bolesti Crohnova bolest (38), celijakija (39) i ulcerozni kolitis (40) također mogući predisponirajući čimbenici OLR-a.

Dokazano je da su bolesnici s OLR-om depresivniji, anksiozniji i češće boluju od psihičkih poremećaja nego zdravi ljudi (41). Isto tako stres je jedan od najčešćih uzroka akutnih egzacerbacija u bolesnika s OLR-om (42).

Kao poseban etiološki čimbenik ne navodi se trauma, ali uz ostale etiološke čimbenike može igrati ulogu u nastanku OLR-a i pojačati simptome (43).
Dokazano je i da meke i tvrde zubne naslage mogu povećati incidenciju eritematoznih i erozivnih gingivnih OLR lezija (44).

Etiologija i patogeneza OLR-a, bolesti koja je prvi puta opisana 1869. godine, danas su još uvijek nepoznate. Učinak čimbenika koji određuju podložnost OLR-u i inicijalni događaj nastanka lezija OLR-a do danas nisu u potpunosti razjašnjeni. Ipak na temelju brojnih istraživanja moguće je sastaviti mnogo jasniju sliku tijeka bolesti.
U današnje vrijeme je najšire prihvaćena Boisonicova etiopatogenetska hipoteza, da je OLR stanicama posredovana autoimunološka bolest čiji je nastanak potaknut antigenskom transformacijom površine stanica bazalnog sloja epitela (45, 46).

OLR može se pojaviti na svim dijelovima usne šupljine (45). Lezije su najčešće bilateralno na bukalnoj sluznici, nešto rjeđe na jeziku, gingivi i vestibulumu usnica, a vrlo rijetko na nepcu (46).
S obzirom na razinu lezije u odnosu na razinu oralne sluznice, moguće je razlikovati:

• lichen ruber planus - 80% (u nivou oralne sluznice)
• lichen ruber erosivus - 18% (ispod nivoa oralne sluznice)
• lichen ruber bullosus 2% (iznad nivoa oralne sluznice) (47).

Retikularni tip OLR-a (Slika 1) je najučestaliji. Karakterizira ga lividno-eritemetozno područje prekriveno mrežom brojnih uzdignutih bijelih linija ili strija, koje zovemo Wickhamove strije. Wickhamove strije se najčešće nalaze bilateralno na bukalnoj sluznici, ponekad na lateralnim stranama jezika, a rijetko na gingivi i usnicama. Ovaj tip lihena obično je praćen minimalnom kliničkom simptomatologijom i često se otkriva slučajno (24, 48).

Erozivni/ulcerozni tip OLR-a (Slika 2) je drugi po učestalosti među kliničkim tipovima OLR-a. Erozije su nepravilnog oblika, okružene su eritematoznom sluznicom koja je prekrivena hiperkeratotičnim strijama. Centralno područje lezija može biti ulcerirano, pokriveno žućkastim fibrinskim plakovima ili pseudomembranama. Erozije su perzistentne i bolne. Kod 25% pacijenata s erozivnim tipom lihena razvije se deskavamativni gingivitis koji može biti inicijalni ili jedini znak zahvaćenosti usta. (24, 48).

tip OLR-a je rijedak, a prepoznatljiv je po malim bijelim papulama promjera 0,5 mm, koje je moguće previdjeti prilikom kliničkog pregleda. Papule mogu prethoditi Wickhamovim strijama što nastanu iz konfluirajućih papula (49).

Plakozni tip OLR-a klinički nalikuje leukoplakiji, ali se distribuira multifokalno. Najčešće je lokaliziran na dorzumu jezika i bukalnoj sluznici (24, 48).

Atrofični ili eritematozni tip OLR-a se pojavljuje difuzno na sluznici usta u vidu crvenih mrlja s vrlo diskretnim bijelim strijama. Česte lokalizacije lezija su pričvrsna gingiva i dorzum jezika. Zahvaćena gingiva ima mrljaste lezije, često u sva četiri kvadranta. Atrofični OLR je jedan od najčešćih uzroka deskvamativnog gingivitisa Moguće je vidjeti kombinaciju atrofičnog lihena s retikularnim ili erozivnim tipom (24, 48, 49).

tip OLR-a nastaje spajanjem papula ili proširivanjem retikularne strukture kojoj je središte lezije atrofično.

Bulozni tip OLR-a se rijetko susreće. Lezije su vezikule i/ili bule promjera od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara koje brzo pucaju ostavljajući bolne ulceracije. Lezije su locirane na bukalnoj sluznici, često u blizini drugih i trećih molara, ponekad lateralno na jeziku, a rijetko na gingivi i unutarnjoj strani usnica. Navedene lezije prate i hiperkeratotične strije na okolnoj sluznici (48, 50).
Lezije erozivnog, atrofičnog i buloznog tipa OLR-a su obično bolne, praćene osjećajem pečenja pri kontaktu s određenom hranom, duhanskim dimom ili drugim iritansima što bolesnike smeta prilikom govora, hranjenja i gutanja te im narušava kvalitetu života. Za razliku od toga, retikularni, papulozni i plakozni tip obično su asimptomatski i otkriju se za vrijeme rutinskog pregleda usne šupljine.

Osim karakteristične kliničke slike OLR-a za postavljanje točne dijagnoze potrebno je učiniti biopsiju oralne sluznice za patohistološki nalaz tkiva zahvaćenog bolešću, te histokemijsku i imunofluorescentnu analizu tkiva (51, 52).

Bitne karakteristike patohistološkog nalaza (Slika 3 i 4) tkiva OLR-a su:

• hiperortokeratoza,
• hiperparakeratoza,
• podebljanje stratuma granulozuma,
• akantoza spinoznog sloja,
• normalna epitelijalna maturacija,
• vakuolarna degeneracija/likvefakcija bazalnog sloja stanica i bazalne membrane (ponekad toliko intenzivno da je bazalni sloj epitela odsutan),
• izdanci lamine proprije prema epitelu nalik "zupcima pile"-kroz vrijeme epitel podliježe postupnom remodeliranju, što rezultira smanjenom čvrstoćom, destrukcijom epitelijalno-vezivnog spoja i ponekad slikom zubaca pile,
• subepitellni vrpčasti gusti T-stanični limfocitni infiltrat (CD4 i CD8) u gornjoj lamini propriji (kod erozivne forme u dubljem sloju veziva),
• povećani broj intraepitelnih T-stanica,
• koloidna tjelešca (zvana također: citoidna, globularna, hijalina, Civatte i Sabouraudova tjelešca) mogu se vidjeti kao eozinofilne homogene kuglice u donjem sloju epitela i u lamini propriji. (53, 54).

Opis slika:
Osnovne mikroskopske karakteristike OLR-a uključuju hiperkeratozu, atrofiju epitela i gusti vrpčasti subepitelijalni infiltrat limfocita. Karakteristični su i izdanci lamine proprije prema epitelu nalik "zupcima pile", likvefakcijska degeneracija ili nekroza bazalnog sloja epitela i separacija epitela od lamine proprije. (3.Greenberg MS, Glick M, eds. Burket's Oral Medicine:Diagnosis - 2003.)

Pod elektronskim mikroskopom na uzorcima tkiva uzoraka oralne sluznice zahvaćene OLR-om vidljivi su lomovi, napuknuća i duplikature bazalne membrane.
Imunohistokemijski se unutar epitela nalazi povećan broj Langerhansovih stanica koje vjerojatno procesiraju i prezentiraju antigene T-limfocitima.
Direktnom imunofluorescencijom vidljive su kod 90-100% slučajeva fibrinogen u zoni bazalne membrane. Uz depozite fibrinogena ponekad se mogu vidjeti i imunoglobulini i komponente komplementa (24, 48).

Postoji niz bolesti čija klinička slika može nalikovati OLR-u, a koje se isključuju na temelju biopsije i patohistološkog nalaza zahvaćenog tkiva. To su primjerice lupus eritematodes, kronična hiperplastična kandidijaza, displazija epitela, oralna Crohnova bolest, anemična stanja, reakcija odbacivanja transplatata, sekundarni sifilis, leukoplakija, pemfigus, pemfigoid i oralni planocelularni karcinom (OSCC).
Biopsija ne osigurava uvijek jasnu dijagnozu jer nema distinkcije između OLP i lihenoidne reakcije, osim što se u potonjem češće vide eozinofili subbazalno (55).
Ponekad se vrši i direktno imunološko obilježavanje, a svrha je isključiti maligne lezije.

Dok za LR kože ne postoji rizik od maligne transformacije, ORL su mnogi autori referirali kao prekancerozu. Od 1910. godine kada je objavljeno da je dijagnosticiran karcinom gingive kod pacijenta s OLR-om, mnogi su autori opisali slične slučajeve, bilo u vidu prikaza slučajeva, serija slučajeva ili velikih prospektivnih studija. U nekoliko prospektivnih (56-59) i retrospektivnih studija (60-75) kao i prikazima slučajeva (9, 76-81) objavljeno je da OLR ima povećani potencijal razvoja malignosti. Po navedenoj literaturi tumor povezan s OLR-om je OSCC, a udio maligne transformacije je od 0-9% (82). Zbog toga se OLR prema WHO ubraja u prekancerozne lezije.
Svi klinički tipovi imaju tendenciju zloćudne preobrazbe, a najveću imaju atrofične i ulcerativne/erozivne lezije OLR-a. Karcinomi većinom nastanu na jeziku ili gingivi, a vrijeme potrebno za transformaciju lezije OLR-a u SCC je 1-11 godina. OSCC povezan s OLR-om ima lošu prognozu zbog velike mogućnosti pojave metastaza (65).

OLR je bolest koja kod oboljelih perzistira dugi niz godina, vrlo se rijetko povlači i ima tendenciju izmjene remisija i egzacerbacija kroz kronični tijek bolesti.Terapijskim postupcima koji se danas provode ne postiže se eradikacija bolesti, nego se uspjeva tek zaliječiti bolne erozije, ulceracije i bule te umanjiti simptomatologija.
Sredstva koja inhibiraju imunološku reakciju, antimikrobni lijekovi i analgetici koriste se kao simptomatska terapija oralnih lezija.
U terapiji OLR-a najdjelotvornijima su se pokazali kortikosteroidi zbog njihovog imunosupresivnog i protuulanog djelovanja. Upotrebljavaju se obično lokalno u orabazi, a kod erozivnog tipa OLR-a pri egzacerbaciji preporuča se perilezijska odnosno intralezijska instilacija kortizonskih preparata u kombinaciji s lokalnim anesteticima. U težih slučajeva ordiniraju se kortikosteroidi per os.
Koriste se i retinoidi i to uglavnom lokalno zbog vrlo ozbiljnih nuspojava koje su moguće pri sistemskoj terapiji.
U terapiji OLR-a koriste se i penicilini per os zbog patološke adherencije oralnih streptokoka na keratinocite. Od antimikrobnih lijekova, još se navodi topikalni sulfasalazin i lokalna uporaba tirotricina u kombinaciji s cetrimonij-bromidom u vidu pastila.
U novijim kliničkim studijima pokazana je visoka djelotvornost topikalne primjene ciklosporina i takrolimusa. Učinkovitom se pokazalo i imunomodulacijsko djelovanje levamisola u kombinaciji s niskom dozom prednizolona.
Terapija ultraljubičastim zračenjem (PUVA) pokazala se uspješnom u brojnim studijama i mogla bi biti korisna kod recidivirajućih OLR-a.
Bez obzira na pristup u terapiji, remisija je ipak samo privremena.
Budući da je OLR kronična bolest koja se ubraja u prekanceroze, preporuča se pacijente redovito pregledati dva do četiri puta godišnje sa ciljem ranog dijagnosticiranja oralnog karcinoma, a kako bi se smanjio morbiditet i mortalitet od OSCC-a. (6).

1. WHO. Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions. Definition Of Leukoplakia and related Lesions. An Aid to studies on Oral Precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1978;46:518-39.
2. Mollaoglu N. Oral lichen planus: a review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:370-7.
3. Greenberg MS, Glick M, eds. Burket's Oral Medicine:Diagnosis ? 2003.
4. Taniguchi Y, Nagao T, Maeda H, Kameyama Y, Warnakulasuriya KA. Epithelial cell proliferation in oral lichen planus. Cell Prolif. 2002;35 Suppl 1:103-9.
5. Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. J Am Acad Dermatol. 1991;25:593-619.
6. Scully C, Beyli M, Ferreiro M, Ficcara G, Gill Y, Griffiths M, et al. Update on oral lichen planus: Etiopathogenesis and manegenent. Crit Rev Oral Biol Med. 1998;9:86-122.
7. Sugerman PB, Savage NW. Oral lichen planus:causes, diagnosis and management. Aust Dent J. 2002;47:290-7.
8. Scully C, el-Kom M. Lichen planus: review and update on pathogenesis. J Oral Pathol. 1985;14:431-58.
9. Chainani-Wu N, Silverman S Jr, Lozada-Nur F, Mayer P, Watson JJ. Oral Lichen Planus: Patient Profile, Disease Progression and Treatment Responses. J Am Dent Assoc. 2001;132:901-9.
10. Gu GM, Martin MD, Darveau RP, Truelove E, Epstein J. Oral and serum IL-6 levels in oral lichen planus patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98:673-8.
11. Magnusson M, Pyykko I, van Setten G, Norlander T, Nastri A, Westermark A. Basic fibroblast growth factor (bFGF) in saliva and oral mucosa in patients with oral lichen planus: Preliminary observations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98:324-6.
12. Gibstine CF, Esterly NB. Lichen planus in monozygotic twins. Arch Dermatol. 1984;120:580.
13. Carol I. Familial lichen planus. Arch Dermatol. 1984;120:577-8.
14. Porter SR, Kirby A, Olsen I, Barrett W. Immunologic aspects of dermal and oral lichen planus: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:358-66.
15. Copeman PW, Tan RS, Tinlim D, Samman PD. Familial lichen planus: another disease or a distinct people? Br J Dermatol. 1978;98:573-7.
16. Lozada-Nur F, Miranda C. Oral lichen planus: epidemiology, clinical characteristics, and associated diseases. Semin Cutan Med Surg. 1997;16:273-7.
17. Ognjenović M, Karelović D, Cindro VV, Tadin I. Oral lichen planus and HLA A. Coll Antropol. 1998;22 Suppl:89-92.
18. Ognjenović M, Karelović D, Mikelić M, Tadin I, Vrebalov-Cindro V. Oral lichen planus and HLA B. Coll Antropol. 1998;22 Suppl:93-6.
19. Ognjenović M, Karelović D, Cekić-Arambašin A, Tadin I, Vrebalov-Cindro V. Oral lichen planus and HLA DR. Coll Antropol. 1998;22 Suppl:97-101.
20. Bolewska J, Holmstrup P, Moller-Madsen B, Kenrad B, Danscher G. Amalgam associated mercury accumulations in normal oral mucosa, oral mucosal lesions of lichen planus and contact lesions associated with amalgam. J Oral Pathol Med. 1990;19:39-42.
21. Yiannias JA, el-Azhary RA, Hand JH, Pakzad SY, Rogers RS 3rd. Relevant contact sensitivities in patients with the diagnosis of oral lichen planus. J Am Acad Dermatol. 2000;42:177-82.
22. Laine J, Kalimo K, Happonen RP. Contact allergy to dental restorative materials in patients with oral lichenoid lesions. Contact Dermatitis. 1997;36:141-6.
23. Henriksson E, Mattsson U, Hakansson J. Healing of lichenoid reactions following removal of amalgam. A clinical follow-up. J Clin Periodontol. 1995;22:287-94.
24. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine - The Basis of Diagnosis and Treatment. Edinburgh: Wright, 2004
25. Hogan DJ, Murphy F, Burgess WR, Epstein JD, Lane PR. Lichenoid stomatitis associated with lithium carbonate. J Am Acad Dermatol. 1985;13:243-6.
26. Torrelo A, Soria C, Rocamora A, Moreno R, Ledo A. Lichen planus-like eruption with esophageal involvement as a result of cyanamide. J Am Acad Dermatol. 1990;23:1168-9.
27. Tack DA, Rogers RS 3rd. Oral drug reactions. Dermatol Ther. 2002;15: 236-250.
28. Lamey PJ, Gibson J, Barclay SC, Miller S. Grinspan's syndrome: a drug-induced phenomenon? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;70:184-5.
29. Porter SR. Oral lichen planus and chronic liver disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79:267-8.
30. Cekić-Arambašin A, Biočina-Lukenda D, Ognjenović M, Topić B. Koliko je oralni lichen ruber povezan s sustavskim bolestima. Acta Stomatol Croat 1998;32:161.
31. Cekić-Arambašin A, Biočina-Lukenda D, Lazić-Šegula B. Characteristics of oral lichen in the Croatian population. Coll Antropol. 1998;22:73-81.
32. Rebora A, Rongiolatti F. Lichen planus and chronic active disease: a retrospective survey. Acta Derm Venereol. 1984;64:52-6.
33. Lodi G, Olsen I, Piattelli A, D?Amico E, Artese L, Porter SR. Antibodies to epithelial components in oral lichen planus (OLP) associated with hepatitis C virus (HCV) infection. J Oral Pathol Med. 1997;26:36-9.
34. Arrieta JJ, Rodriguez-Inigo E, Casqueiro M, Bartolom J, Manzarbeitia F, Herrero M, et al. Detection of hepatitis C virus replication by in situ hybridization in epithelial cells of anti-hepatitis C virus positive patients with and without oral lichen planus. Hepatology. 2000;32:97-103.
35. Roy KM, Dickson EM, Staines KS, Bagg J. Hepatitis C virus and oral lichen planus/lichenoid reactions: lack of evidence for an association. Clin Lab. 2000; 46:251-4.
36. Mignogna MD, Lo Muzio L, Lo Russo L, Fedele S, Ruoppo E, Bucci E. Oral lichen planus: different clinical features in HCV-positive and HCV-negative patients. Int J Dermatol. 2000;39:134-9.
37. Pilli M, Penna A, Zerbini A, Vescovi P, Manfredi M, Negro F, et al. Oral lichen planus pathogenesis: A role for the HCV-specific cellular immune response. Hepatology. 2002;36:1446-52.
38. Kano Y, Shiohara T, Yagita A, Nagashima M. Erythema nodosum, lichen planus and lichen nitidus in Crohn's disease: report of a case and analysis of T cell receptor V gene expression in the cutaneous and intestinal lesions. Dermatology. 1995;190:59-63.
39. Scully C, Porter SR, Eveson JW. Oral lichen planus and coeliac disease. Lancet. 1993;341:1154-5.
40. GISED (Gruppo Italiano Studi Epidemiologici in Dermatologia). Epidemiological evidence of the association between lichen planus and two immune-related diseases. Alopecia areata and ulcerative colitis. Arch Dermatol. 1991;127:688-91.
41. Rojo-Moreno JL, Bagan JV, Rojo-Moreno J, Donat JS, Milian MA, Jimenez Y. Psychologic factors and oral lichen planus. A psychometric evaluation of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:687-91.
42. McCartan BE. Psychological factors associated with oral lichen planus. J Oral Pathol Med 1995;24:273-5.
43. Dobrenić M, Cekić-Arambašin A. Sistemske bolesti i lokalne iritacije u etiologiji orlanog lichena. Acta Stomatol Croat. 1985;19:133-41.
44. Ramon-Fluixa C, Bagan-Sebastian J, Milian-Masanet M, Scully C. Periodontal status in patients with oral lichen planus: a study of 90 cases. Oral Dis. 1999;5:303-6.
45. Silverman S Jr, Bahl S. Oral lichen planus update: clinical characteristics, treatment responses, and malignant transformation. Am J Dent. 1997;10:259-63.
46. Jungell P. Oral lichen planus. A review. Int J Oral Maxillofac Surg. 1991;20:129-35.
47. Andreasen JO. Oral lichen planus. 1. A clinical evaluation of 115 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1968;25:31-42.
48. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK, eds. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2003.
49. Bricker SL. Oral lichen planus: a review. Semin Dermatol. 1994;13:87-90.
50. Zegarelli DJ. The treatment of oral lichen planus. Ann Dent. 1993;52:3-8.
51. Mravak-Stipetić M, Cekić-Arambašin A, Pirkić A. Patohistološki i morfometrijski parametri u procjeni oralnog lichen rubera. Acta Stomatol Croat. 1992;26:185-190.
52. Mravak-Stipetić M, Pirkić A, Cekić-Arambašin A. Promjene aktivnosti kisele fosfataze (KF) kod oralnog lichen planusa pri različitom kliničkom intenzitetu bolesti. I Promjene aktivnosti kisele fosfataze u epitelnim stanicama. Acta Stomatol Croat. 1995;19:91-96.
53. Khan A, Farah CS, Savage NW, Walsh LJ, Harbrow DJ, Sugerman PB. Th1 cytokines in oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 2003;32:77-83.
54. Neppelberg E, Johannessen AC, Jonsson R. Apoptosis in oral lichen planus. Eur J Oral Sci. 2001;109:361-4.
55. Zavod za oralnu medicinu Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu [homepage on the Internet]. Zagreb: Zavod za oralnu medicinu Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu; c2005 [cited 2005 Apr 10]. Available from: www.oralmed.com.hr/hr/prirucnik/olp.htm
56. Eisenberg E. Oral lichen planus: a benign lesion. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:1278-85.
57. Holmstrup P, Thorn JJ, Rindum J, Pindborg JJ. Malignant development of lichen planus-affected oral mucosa. J Oral Pathol. 1988;17:219-25.
58. Silverman S Jr, Gorsky M, Lozada-Nur F, Giannotti K. A prospective study of findings and management in 214 patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;72:665-70.
59. Pirkić A, Biočina-Lukenda D, Cekić-Arambašin A, Buković D, Pavelić L, Šakić S. Changes in the tissue expression of the C-erbB-2 oncogen in the oral lichen ruber. Coll Antropol. 2004;28:455-61.
60. Holmstrup P, Pindborg JJ. Erythroplakic lesions in relation to oral lichen planus. Acta Derm Venereol. 1979;59 Suppl 1:77-84.
61. Vas'kovskaia GP, Abramova EI. [Development of cancer in lichen planus foci of the oral and vermilion border mucosa]. Stomatologiia. 1981;60:46-8.
62. Silverman S Jr, Gorsky M, Lozada-Nur F. A prospective follow-up study of 570 patients with oral lichen planus: persistence, remission, and malignant association. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60:30-4.
63. Murti PR, Daftary DK, Bhonsle RB, Gupta PC, Mehta FS, Pindborg JJ. Malignant potential of oral lichen planus: observations in 722 patients from India. J Oral Pathol. 1986;15:71-7.
64. Salem G. Oral lichen planus among 4277 patients from Gizan, Saudi Arabia. Community Dent Oral Epidemiol. 1989;17:322-4.
65. Sigurgeirsson B, Lindelof B. Lichen planus and malignancy. An epidemiologic study of 2071 patients and a review of the literature. Arch Dermatol. 1991;127:1684-8.
66. Voute AB, de Jong WF, Schulten EA, Snow GB, van der Waal I. Possible premalignant character of oral lichen planus. The Amsterdam experience. J Oral Pathol Med. 1992;21:326-9.
67. Barnard NA, Scully C, Eveson JW, Cunningham S, Porter SR. Oral cancer development in patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1993;22:421-4.
68. Brown RS, Bottomley WK, Puente E, Lavigne GJ. A retrospective evaluation of 193 patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1993;22:69-72.
69. Moncarz V, Ulmansky M, Lustmann J. Lichen planus: exploring its malignant potential. J Am Dent Assoc. 1993;124:102-8.
70. Duffey DC, Eversole LR, Abemayor E. Oral lichen planus and its association with squamous cell carcinoma: an update on pathogenesis and treatment implications. Laryngoscope. 1996;106(3 Pt 1):357-62.
71. Markopoulos AK, Antoniades D, Papanayotou P, Trigonidis G. Malignant potential of oral lichen planus; a follow-up study of 326 patients. Oral Oncol. 1997;33:263-9.
72. Lo Muzio L, Mignogna MD, Favia G, Procaccini M, Testa NF, Bucci E. The possible association between oral lichen planus and oral squamous cell carcinoma: a clinical evaluation on 14 cases and a review of the literature. Oral Oncol. 1998;34:239-46.
73. Rajentheran R, McLean NR, Kelly CG, Reed MF, Nolan A. Malignant transformation of oral lichen planus. Eur J Surg Oncol. 1999;25:520-3.
74. Lanfranchi-Tizeira HE, Aguas SC, Sano SM. Malignant transformation of atypical oral lichen planus: a review of 32 cases. Med Oral. 2003;8:2-9.
75. Rodstrom PO, Jontell M, Mattsson U, Holmberg E. Cancer and oral lichen planus in a Swedish population. Oral Oncol. 2004;40:131-8.
76. Katz RW, Brahim JS, Travis WD. Oral squamous cell carcinoma arising in a patient with long-standing lichen planus. A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;70:282-5.
77. Massa MC, Greaney V, Kron T, Armin A. Malignant transformation of oral lichen planus: case report and review of the literature. Cutis. 1990;45:45-7.
78. Harland CC, Phipps AR, Marsden RA, Holden CA. Squamous cell carcinoma complicating lichen planus of the lip. J R Soc Med. 1992;85:235-6.
79. Porter SR, Lodi G, Chandler K, Kumar N. Development of squamous cell carcinoma in hepatitis C virus-associated lichen planus. Oral Oncol. 1997;33:58-9.
80. Camisa C, Hamaty FG, Gay JD. Squamous cell carcinoma of the tongue arising in lichen planus: a case report and review of the literature. Cutis. 1998;62:175-8.
81. Petti PF, Bagan JV, Scully C, Chaparro N. [Malignant turn of oral planus in three new cases]. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004;55:41-4.
82. Mattsson U, Jontell M, Holmstrup P. Oral lichen planus and malignant transformation: is a recall of patients justified? Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13:390-6.